張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師針?biāo)幗Y(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗(yàn)

賀子毅，李躍兵

【摘 要】 張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師基于辨證論治視角，針?biāo)幗Y(jié)合的治療方式，配合規(guī)律飲食、合理鍛煉等綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎。辨證采用六經(jīng)辨證;治則采用疏散風(fēng)邪、疏肝柔筋、活血通絡(luò)等方法;擇經(jīng)以胃經(jīng)、脾經(jīng)為主;選穴以膝關(guān)節(jié)周圍穴位為主，提倡內(nèi)外兼治;針刺方法采用提插捻轉(zhuǎn)復(fù)合法進(jìn)針，子午搗臼法行針;在治療上提倡針?biāo)幉⒂?配合合理飲食，規(guī)律作息，適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)醫(yī)患交流溝通，指導(dǎo)患者自行按摩患側(cè)腿部的手法，促使患者早日康復(fù)，防止復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;針?biāo)幗Y(jié)合;六經(jīng)辨證;脾經(jīng);胃經(jīng);名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);張?zhí)品?/p>

張?zhí)品ㄊ俏錆h市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)，湖北中醫(yī)大師，全國(guó)第四、第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后合作導(dǎo)師。從事針灸臨床、教學(xué)、科研工作50余年，先后主持國(guó)家“十一五”支撐計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目等，獲得省市科技進(jìn)步獎(jiǎng)11項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇。形成了具有個(gè)人特色的針灸治療方法，不僅受到了國(guó)內(nèi)患者的青睞，還受到了國(guó)外友人的好評(píng)[1]。

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎，是指軟組織和膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)發(fā)生退變，臨床表現(xiàn)為僵硬、疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)時(shí)有摩擦感，病情嚴(yán)重者會(huì)造成肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期的膝關(guān)節(jié)累積性機(jī)械損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的原纖維變性，使其變薄或者消失，在后期關(guān)節(jié)囊形成纖維化、滑膜充血腫脹肥厚，逐漸形成KOA[2]。65歲以上的老人KOA發(fā)病率達(dá)到80%，且女性多于男性，嚴(yán)重影響患者生活、工作和身心健康。目前，臨床上治療KOA的方法較多，多采用鎮(zhèn)痛劑、局部注射激素、抗炎藥，以及手術(shù)治療，可部分緩解病情，但易復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)較多。針?biāo)幗Y(jié)合治療KOA具有針對(duì)性強(qiáng)、多途徑調(diào)節(jié)、容易根除、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，能夠更有效地防治KOA[3]。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師采用針灸治療KOA經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)整理并介紹如下。

1 辨證論治

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵4]張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認(rèn)為，本病多由內(nèi)外因聯(lián)合致病，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵襲，跌仆扭傷等因素導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯，筋脈拘攣，筋骨關(guān)節(jié)屈伸不利，不通則痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨生髓，因此，骨的生長(zhǎng)發(fā)育與腎精的盈虧密切相關(guān)。內(nèi)因多為中年以后肝腎漸虧，筋骨疏于氣血濡養(yǎng)。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認(rèn)為，本病主要與陽(yáng)明胃經(jīng)、太陰脾經(jīng)密切相關(guān)，膝關(guān)節(jié)周圍主要由胃經(jīng)、脾經(jīng)循行，脾是后天之本，為氣血生化之源，胃是水谷氣血之海，與脾氣運(yùn)化功能相互配合，納運(yùn)協(xié)調(diào)，將水谷轉(zhuǎn)化為精氣血津液，供養(yǎng)全身[5]?！端貑?wèn)·痿證篇》云：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海?！笔侨梭w氣血津液化生之源泉。若津液精血生化之源不足，不能灌溉四旁，肌肉筋脈失養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致肌肉痿軟不用。正如高世栻言：“陽(yáng)明者胃也，受盛水谷，為五臟六腑之海，皮、肉、經(jīng)、脈、骨皆資水谷之精，故陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋?！盵6]張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認(rèn)為，肝虛不足以養(yǎng)筋，筋不能夠維持骨節(jié)的張弛，致使關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重，腎日漸虛弱，導(dǎo)致筋骨營(yíng)養(yǎng)缺乏，而過(guò)度勞累或者受到風(fēng)寒等邪氣侵襲引起筋骨損傷，血行不暢，筋骨失去濡養(yǎng)，導(dǎo)致病情發(fā)作或加重?！鹅`樞》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”[7]因此，本病不僅需要祛除表邪、外散風(fēng)寒，還需要內(nèi)補(bǔ)肝腎脾胃氣血，達(dá)到內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼治的目的。

2 取穴以膝關(guān)節(jié)周圍穴位為主，以調(diào)脾胃二經(jīng)為主

KOA與膝關(guān)節(jié)周圍的穴位密切相關(guān)，張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師總結(jié)古籍醫(yī)書(shū)治療KOA的經(jīng)驗(yàn)方，并根據(jù)所受的風(fēng)寒外感濕熱邪氣來(lái)調(diào)整穴位，改為外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、梁丘、足三里、三陰交、腎俞、太溪。外膝眼是足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴，胃經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，內(nèi)膝眼是經(jīng)外奇穴，兩穴并用，可以疏通膝關(guān)節(jié)局部氣血，祛除風(fēng)寒濕邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。血海穴是足太陰脾經(jīng)腧穴，風(fēng)邪容易積聚在膝關(guān)節(jié)處，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[8]，血海穴用來(lái)活血祛風(fēng);梁丘穴屬于陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣血，針刺此穴可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng);陰陵泉是太陰脾經(jīng)的合穴，能夠通絡(luò)祛濕、散結(jié)消腫，針刺其穴位還可以治療膝痛等病變;足三里是陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，可以補(bǔ)氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)，治療痹證療效確切;三陰交為足部的三條陰經(jīng)中氣血物質(zhì)在本穴交會(huì)，具有培補(bǔ)肝腎之陰的作用;腎俞是腎的背俞穴，具有滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)腦髓、強(qiáng)健腰膝之功;太溪是少陰腎經(jīng)輸穴、原穴，是腎經(jīng)經(jīng)氣所輸注、留止之處，為腎脈之根，先天元?dú)庵l(fā)，能調(diào)節(jié)腎臟之元陰元陽(yáng)，滋陰補(bǔ)腎。同時(shí)可以配以溫針灸的方法來(lái)溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)氣養(yǎng)血，祛除邪氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。若更嚴(yán)重者，可添加梅花針來(lái)叩刺或者電針、拔罐等加大對(duì)肌肉刺激來(lái)疏通經(jīng)絡(luò)[9]，補(bǔ)益氣血，直到使膝關(guān)節(jié)靈活伸展。

3 針刺方法采用提插捻轉(zhuǎn)復(fù)合法進(jìn)針，子午搗臼手法行針

張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師治療KOA采用進(jìn)針時(shí)配合順時(shí)針捻轉(zhuǎn)提插，出針時(shí)配合逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)提插，使其受力范圍更大，療效更好。《素問(wèn)·針解篇》云：“刺虛則實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也。滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也?！碧岢鲠槾淌址ǖ姆较蚣傲Χ鹊牟煌瑫?huì)讓患者產(chǎn)生熱和涼的不同感覺(jué)。《金針賦》曰：“六曰進(jìn)氣之訣，腰背肘膝痛，渾身走注疼，刺九分，行九補(bǔ)，臥針五七吸，待氣上行。”指出在穴位深處提插，配合針尖方向與吸氣，來(lái)調(diào)節(jié)針感走向，可以治療痹證?！稑?biāo)幽賦》曰：“推內(nèi)進(jìn)搓隨濟(jì)左而補(bǔ)暖，動(dòng)退空歇迎奪右而瀉涼?！弊游鐡v臼法是結(jié)合捻轉(zhuǎn)、提插、徐疾的復(fù)式手法，子午是指左右捻轉(zhuǎn)，左轉(zhuǎn)為子，右轉(zhuǎn)為午;搗臼是上下提插，此法可以導(dǎo)陰陽(yáng)二氣，目前此手法廣泛用于治療退行性關(guān)節(jié)病。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師在治療上選擇提插捻轉(zhuǎn)復(fù)合進(jìn)針?lè)ā⒆游鐡v臼法、行針?lè)╗10]，利于針感迅速到達(dá)病所，提高療效。

4 治療上采用針治其標(biāo)，藥攻其本，針?biāo)幗Y(jié)合

張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師倡導(dǎo)針?biāo)幉⒂弥委烱OA，有顯著的療效，自創(chuàng)黃芪蟲(chóng)藤湯，藥物組成：姜黃30 g、威靈仙30 g、懷牛膝30 g、桑寄生15 g、淫羊藿10 g、黃芪30 g、全蝎10 g、蜈蚣1條、僵蠶15 g、地龍15 g、雞血藤30 g、絡(luò)石藤15 g、海風(fēng)藤15 g。姜黃可以補(bǔ)益肝腎、散風(fēng)寒濕邪、活血行氣止痛。威靈仙可消骨鯁，祛除骨刺。懷牛膝具有活血祛瘀、引火下行、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健膝骨的作用，可以祛除腿的邪火。桑寄生和淫羊藿均走肝腎二經(jīng)，具有補(bǔ)命門、益精氣、強(qiáng)筋骨的作用。黃芪和雞血藤都可用來(lái)補(bǔ)益氣血，使骨節(jié)組織得到足夠的濡養(yǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！币虼?，須補(bǔ)足氣血，方可抵擋邪氣入侵。《醫(yī)方集解》言：“氣通則血活，血活則風(fēng)散，因此須要配行血。”[11]活血之藥使機(jī)體氣血流暢。雞血藤具有祛除風(fēng)濕的作用。全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲(chóng)類藥可以祛風(fēng)通絡(luò)除濕，使機(jī)體關(guān)節(jié)舒展更順暢。絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等可除濕通絡(luò)止痛。同時(shí)配合針刺、刺絡(luò)放血、艾灸等增強(qiáng)療效，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

5 注重心理安慰，預(yù)后康復(fù)治療

KOA患者容易產(chǎn)生緊張、抑郁等情緒，從而導(dǎo)致氣血失調(diào)，影響神經(jīng)免疫系統(tǒng)，加重延緩病情。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師重視患者的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心[12]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)施針者也要注意治神，要求全神貫注，強(qiáng)調(diào)心靜，調(diào)理精神，先治患者的神氣，后又要守神來(lái)針刺。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師要求術(shù)者細(xì)心體會(huì)針感，牢記“輕、滑而未來(lái)，沉、緊而至”，提倡以捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，使得進(jìn)針無(wú)痛或少痛，得氣快而且明顯，《靈樞·九針十二原》提到：“刺之要，氣至而有效。”[13]同時(shí)囑咐患者重視生活調(diào)護(hù)，加強(qiáng)功能鍛煉，避免患側(cè)再次受涼而引發(fā)病情，每天用溫毛巾敷膝關(guān)節(jié)，用手輕輕推拿揉捏腿部肌肉，讓局部皮膚發(fā)熱發(fā)紅，氣血運(yùn)行順暢，改善局部血液循環(huán)，有利于疾病恢復(fù)。在生活習(xí)慣上，要多加鍛煉，飲食選擇易咀嚼、易消化的食物，多食新鮮蔬菜水果和五谷類食物，促使脾胃運(yùn)化得氣，正氣更加旺盛，更利于預(yù)后恢復(fù)[14]。

6 病案舉例

患者，女，66歲，2016年7月11日初診。以雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月余，右側(cè)疼痛較重為主訴?；颊咦呗窌r(shí)疼痛加重，行走困難，臥床休息時(shí)可以緩解疼痛，但夜間跳痛很影響睡眠。2015年曾行刺血治療3次，腫痛得到治愈。5個(gè)月后又復(fù)發(fā)，右膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛，下蹲及站立時(shí)困難，呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，膝關(guān)節(jié)微腫，內(nèi)側(cè)和腘窩后的疼痛明顯，陰天尤其加重，活動(dòng)困難，舌暗紅，苔白厚膩，脈沉滑。當(dāng)天勞作后淋雨，晚上發(fā)作。診斷為KOA。給予針刺治療，每日1次，每周3次，4周為1個(gè)療程?；颊咚伢w肝腎虧虛，氣血不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，因此，治宜溫補(bǔ)肝腎脾胃，養(yǎng)血調(diào)營(yíng)衛(wèi)，疏通經(jīng)絡(luò)。操作方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒后，膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴以0.35 mm×40 mm毫針針刺，每穴均提插捻轉(zhuǎn)0.5 min，并且進(jìn)針時(shí)配合順時(shí)針捻轉(zhuǎn)，出針時(shí)逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)，50～60次·min-1，留針15～20 min。根據(jù)病情變化，加艾灸、溫針灸、拔罐、刺絡(luò)放血等。針刺3周后，患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，下蹲和站立均可以正常進(jìn)行，關(guān)節(jié)已經(jīng)消腫，不良癥狀基本消失。針刺3個(gè)月后，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，沒(méi)有影響日常生活。

7 小 結(jié)

KOA主要與長(zhǎng)期慢性磨損、體態(tài)、職業(yè)等有關(guān)，《靈樞·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，轉(zhuǎn)引而行之?！盵15]張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師認(rèn)為，治療KOA適宜辨經(jīng)絡(luò)，審穴位，主要以陽(yáng)明胃經(jīng)、太陰脾經(jīng)為主，同時(shí)補(bǔ)益肝腎二經(jīng)。留意針刺手法、留針時(shí)間等，并配合、溫針灸、拔罐、經(jīng)絡(luò)放血等方法，調(diào)氣活血，溫經(jīng)散寒，使肝脈調(diào)達(dá)，腎精充盈，脾胃健運(yùn)，經(jīng)脈調(diào)和，氣血調(diào)暢，消腫止痛，從而提高療效。張?zhí)品ㄖ魅吾t(yī)師注重因人施治，分別采用不同針刺方法;同時(shí)配合中藥方劑治療，方劑根據(jù)患者實(shí)際情況加減。在治療過(guò)程中重視對(duì)患者進(jìn)行心理溝通，規(guī)律生活飲食，以及自我預(yù)防腿部推拿手法的教學(xué)[16]，療效顯著。

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收稿日期：2021-08-02;修回日期：2021-08-31