頸痹的證治

李滿意，劉紅艷，陳傳榜，王頌歌，婁玉鈐，張國(guó)勝，劉傳慧

【摘 要】 頸痹為肢體痹之一，在風(fēng)濕病中有著重要的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家論治頸痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出頸痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案。辨證分為虛邪瘀3候4型：邪實(shí)候（外邪痹阻證），正虛候（肝腎虧虛證），痰瘀候（瘀血阻滯證、痰濁痹阻證），臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 頸痹;頸椎病;肢體痹;風(fēng)濕?。ū圆。?三級(jí)痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

頸痹是以頸部疼痛、麻木、僵硬甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利，或連及肩臂為主要表現(xiàn)的痹病。多因正虛邪侵或損傷而致氣血不暢、筋骨失養(yǎng)所致[1]。頸痹為肢體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3]。歷史文獻(xiàn)中并無(wú)“頸痹”病名，多以“頸痛”“頸項(xiàng)痛”來(lái)描述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了針刺治療本病的穴位和方法。漢·張仲景《金匱要略》認(rèn)識(shí)到本病多發(fā)于中老年人，其病因與長(zhǎng)期勞損、正氣不足有關(guān)，用葛根湯、黃芪桂枝五物湯等，多有良好效果。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肩痛不能自舉，汗不出，頸痛，陽(yáng)池主之。”亦提出針刺穴位治療本病。隋·巢元方《諸病源候論》強(qiáng)調(diào)本病的病因是正氣虛弱、外邪入侵太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)所致，并運(yùn)用養(yǎng)生方導(dǎo)引法治療本病。唐·孫思邈《備急千金要方》記載有采用熱敷、熱熨治療本病;《千金翼方》論述本病多因五勞七傷、風(fēng)入五臟而致?！彼巍ね鯌央[《太平圣惠方》指出，本病可出現(xiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)直，爪甲多青，脅肋脹痛”等不同臨床表現(xiàn)，提出用黃膏方治療，并記載運(yùn)用摩風(fēng)神驗(yàn)膏、羚羊角散治療傷風(fēng)項(xiàng)強(qiáng)、四肢拘急等。許叔微《普濟(jì)本事方》描述本病表現(xiàn)有筋急項(xiàng)強(qiáng)不可轉(zhuǎn)側(cè)。元·朱震亨運(yùn)用五加皮末酒調(diào)，外敷項(xiàng)背治療小兒頭項(xiàng)軟。明·戴思恭《證治要訣》曰：“頸痛，非是風(fēng)邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者?！碧岢霰静∮写扉W，及久坐失枕，而致項(xiàng)強(qiáng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》對(duì)外傷頸項(xiàng)痛載述頗詳。日本丹波元簡(jiǎn)《雜病廣要》詳細(xì)描述了本病的臨床表現(xiàn)，曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)直，或半身偏疼，或復(fù)麻痹;其為痛也，或引于項(xiàng)脊，傍及兩脅，不可俯仰，或腰下如有橫木，如坐水中，多令人面目黧黑，腹脅脹滿?！爆F(xiàn)代婁多峰《痹證治驗(yàn)》最早把痹病著于頸項(xiàng)者稱之“頸項(xiàng)部痹證”，婁玉鈐《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》將本病正式命名為“頸痹”。

西醫(yī)學(xué)的頸椎病、頸椎間盤突出癥、頸部軟組織勞損、頸肌筋膜炎、頸椎間韌帶及項(xiàng)韌帶損傷等[4]可出現(xiàn)頸痹表現(xiàn)。

1 病因病機(jī)

本病多為六淫侵襲，或勞損外傷，氣滯痰瘀;或肝腎虧虛，頸筋失養(yǎng)而致。

1.1 感受外邪 外感六淫均可引起本病，但從風(fēng)寒濕邪為主。風(fēng)寒濕等邪侵襲，邪客足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈，循經(jīng)上犯頸項(xiàng)，脈絡(luò)阻滯;或外感風(fēng)熱，風(fēng)熱夾痰，凝于頸項(xiàng)，而致頸痹。如元·危亦林《世醫(yī)得效方》曰：“風(fēng)寒濕氣交互為病，頸項(xiàng)強(qiáng)直?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛急之證，多由邪客三陽(yáng)經(jīng)也?！?/p>

1.2 肝腎虧虛 久病不瘥，或年老腎衰，或房事不節(jié)，肝腎虧虛，精血不足，筋脈失養(yǎng)，而致頸痹;或先天不足，腎精虧虛，骨髓化源不足，而為先天畸形發(fā)為本病。如宋·陳自明《婦人大全良方》曰：“肝血虛而筋燥，頸項(xiàng)強(qiáng)急?！鼻濉ゑT兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“項(xiàng)強(qiáng)痛者，皆由腎虛不能榮筋也。”沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，……肝血虛，肝火旺，亦筋燥強(qiáng)急?！?/p>

1.3 痰瘀氣滯 勞損外傷，如長(zhǎng)期低頭，或睡姿不良、頭枕過(guò)度偏轉(zhuǎn)，或頸部猛然扭閃等用力過(guò)猛，局部肌肉受傷，氣血壅滯，或頸部小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，而致本病;或飲食不節(jié)，聚濕為痰，痰濁痹阻，而致本病;或局部經(jīng)脈瘀滯，氣滯血瘀，而致本病。如《婦人大全良方》曰：“有挫枕轉(zhuǎn)項(xiàng)不得者……，項(xiàng)背筋脈拘急?！苯稹だ铌健秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“脊痛項(xiàng)強(qiáng)，……項(xiàng)似拔者，此足太陽(yáng)經(jīng)不通行?！薄蹲C治要訣》曰：“頸痛，……非是風(fēng)邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“痰熱客太陽(yáng)，頸項(xiàng)強(qiáng)。”

綜上所述，頸痹病因多為感受外邪、肝腎虧虛、痰瘀氣滯、勞損外傷等，概括起來(lái)不外“虛邪瘀”[5]三類。其基本病機(jī)是頸部經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng);多伴有頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。本病病位在頸部，可連及肩、臂，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。病性有虛有實(shí)，實(shí)證多為外邪痹阻、痰瘀痹阻，虛證則為肝腎虧虛。

2 診斷要點(diǎn)

本病好發(fā)于中老年，或青中年長(zhǎng)期從事低頭工作者，常因勞損、外傷而誘發(fā)加重;也可見于頸部先天畸形者。頸部疼痛可表現(xiàn)為僵痛、刺痛、沉痛、酸痛，可伴肩、臂、手指放射樣麻木、疼痛，頭暈耳鳴，頸部活動(dòng)不利等。頸部旋轉(zhuǎn)或后伸活動(dòng)受限，椎棘突及關(guān)節(jié)囊部有明顯壓痛，體格檢查出現(xiàn)陽(yáng)性體征，如臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性等。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實(shí)、類型和錯(cuò)縫：實(shí)證多由感受外邪，或外傷引起，表現(xiàn)為外邪痹阻，瘀血阻滯，痰濁痹阻;虛證多為久病遷延、素體虛弱或內(nèi)傷所致，表現(xiàn)為肝腎虧虛。頸項(xiàng)疼痛，肌肉緊張，明顯壓痛點(diǎn)，活動(dòng)受限，多為局部型;頸部酸痛、麻木，并放射到前臂和手指，牽拉試驗(yàn)和壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性，多為頸臂型;頸項(xiàng)疼痛，頭暈耳鳴，記憶力減退，多為頸腦型;頸項(xiàng)酸痛，步態(tài)不穩(wěn)，甚則仆倒，或肌肉萎縮，肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，多為脊髓型。頸肌受邪后緊張痙攣，可致頸椎關(guān)節(jié)受牽拉而紊亂錯(cuò)縫。觸診時(shí)椎旁觸摸到明顯的結(jié)節(jié)和固定的壓痛點(diǎn)，即頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫之處。

頸痹治療當(dāng)分清虛實(shí)，辨證論治。實(shí)證治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)、活血化瘀祛濕為主;虛證治療應(yīng)重視滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益氣血。頸部關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，臨床治療時(shí)需用推拿手法矯正紊亂錯(cuò)縫的椎間關(guān)節(jié)，才能取得滿意療效。伴發(fā)經(jīng)筋痹者，應(yīng)兼顧治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候4型。

3.1 邪實(shí)候 外邪痹阻證：頸部強(qiáng)痛、拘緊，頸肌發(fā)僵，活動(dòng)不利，肌膚麻木，惡寒怕冷，頭痛，咽喉疼痛，無(wú)汗，舌質(zhì)淡苔薄白，或白膩，脈弦緊。以頸部強(qiáng)痛、拘緊為本證診斷要點(diǎn)。

分析：風(fēng)寒濕熱等外邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈，導(dǎo)致太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行部位氣血不通，不通則痛，故見頸部強(qiáng)痛、拘緊，活動(dòng)不利;寒邪凝滯，故見頸肌發(fā)僵;外邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，腠理閉塞，營(yíng)陰郁滯，故見頭痛，惡寒怕冷，無(wú)汗;若外邪入里，郁久化熱，相搏結(jié)于咽喉，可見咽喉腫痛;邪痹經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，肌膚失養(yǎng)，故見麻木;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊皆為外邪痹阻之征。

治法：祛邪解表，蠲痹通絡(luò)。

方藥：桂枝加葛根湯（《傷寒論》）加減。方中桂枝湯祛邪解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi);葛根既可升陽(yáng)發(fā)表、解肌祛風(fēng)，又可宣統(tǒng)經(jīng)氣、通絡(luò)止痛;加桑枝、姜黃、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò);丹參、當(dāng)歸、雞血藤活血通絡(luò);制附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。諸藥合用，共奏祛邪解表、蠲痹通絡(luò)之效。若連及頭頸者，加柴胡、藁本、羌活、白芷、蒼耳子;氣虛者，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng);疼痛甚者，加全蝎、蜈蚣;兼有氣血不足者，宜頸痹湯[6]。

3.2 正虛候 肝腎虧虛證：頸部酸痛，頭暈耳鳴;頭腦脹痛，腰酸膝軟，肢體麻木，筋痿無(wú)力，或癱瘓，失眠健忘，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)弱。以頸部酸痛，頭暈耳鳴為本證診斷要點(diǎn)。

分析：本證乃病情日久傷及肝腎，或年老體弱，肝腎虧虛所致。肝腎虧虛，頸部筋脈失榮，故見頸部酸痛;腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，則腰酸膝軟，肢體麻木，筋痿無(wú)力，或癱瘓;陰血不足，陽(yáng)氣偏亢，虛陽(yáng)上越則頭腦脹痛;肝腎不足，腦髓失養(yǎng)，故見頭暈耳鳴、失眠健忘;舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱皆為肝腎虧虛之征。

治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

方藥：獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）加減。方中獨(dú)活、桑寄生、懷牛膝、杜仲滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨;桂枝、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié);當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血;人參、茯苓健脾益氣;加葛根、伸筋草、透骨草舒筋通絡(luò)。諸藥共奏補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛之效。

3.3 痰瘀候

3.3.1 瘀血阻滯證 頸部刺痛，痛處固定，疼痛拒按，晝輕夜重，指端麻木，頭痛目眩，肌膚紫黯有瘀斑，舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄，脈弦細(xì)澀。以頸部刺痛，痛處固定為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多因勞損外傷、閃挫，或邪久客于經(jīng)絡(luò)而致。瘀血留滯于頸部，故見頸部刺痛，痛處固定，拒按;瘀血痹阻，氣血不通不榮，故指端麻木;瘀血為陰，夜間亦為陰，入夜陰盛，血行緩慢，故晝輕夜重;瘀血阻滯，清陽(yáng)郁遏，故頭痛目眩;瘀血阻于肌膚，故紫黯有瘀斑;舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄，脈弦細(xì)澀皆為瘀血阻滯之征。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。方中桃紅四物湯活血化瘀;川牛膝活血通經(jīng)，化瘀止痛;桔梗、枳殼、柴胡理氣行滯，氣行則血行;加桑枝、桂枝、姜黃、威靈仙祛風(fēng)散寒通絡(luò);雞血藤、老鸛草、秦艽通絡(luò)止痛;葛根、桑寄生、杜仲?gòu)?qiáng)筋壯骨，解肌通絡(luò)。諸藥共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。若疼痛甚者，加制乳香、制沒(méi)藥、地龍;氣機(jī)郁滯重者，加香附、木香;瘀血重者，加全蝎、穿山甲、醋延胡索。

3.3.2 痰濁痹阻證 頸部沉痛、頑麻，頭重如裹，肢體沉重，倦怠困弱，眩暈惡心，胃脘滿悶，胸中嘔逆，納呆便溏，或神昏猝倒;舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。以頸部沉痛、頑麻，頭重如裹為本證辨證要點(diǎn)。

分析：風(fēng)寒濕邪停滯經(jīng)絡(luò)，或飲食不節(jié)，水濕內(nèi)停，凝聚為痰，痰濁痹阻，故見頸部沉痛、頑麻，頭重如裹;痰屬陰邪，與濕同類，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，故見肢體沉重;痰阻胸膈則胃脘滿悶，胸中嘔逆、惡心;脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，則見納呆便溏;痰瘀交阻，礙于氣機(jī)則見全身倦怠困弱;痰蒙清竅可見眩暈，神昏猝倒;舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑皆為痰濁痹阻之征。

治法：化痰祛濕，蠲痹通絡(luò)。

方藥：溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減。方中半夏、竹茹清熱燥濕化痰，和胃止嘔;陳皮、枳實(shí)理氣行滯，消痰除痞;茯苓健脾滲濕;生姜、大棗調(diào)和脾胃，且生姜能兼制半夏毒性;加桑枝、桂枝、姜黃祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò);伸筋草、透骨草、木瓜舒筋活絡(luò);葛根、桑寄生、狗脊、羌活舒筋壯骨。諸藥共奏祛濕化痰、蠲痹通絡(luò)之效。若失眠者，加遠(yuǎn)志、夜交藤;眩暈重者，加天麻、鉤藤、全蝎;氣虛者，加黃芪、黨參、白術(shù);痰盛者，加膽南星;瘀重明顯者，加全蝎、穿山甲、地龍。

4 病案舉例

患者，女，45歲，1980年1月4日就診。以左側(cè)頸部疼痛及左肩臂麻木竄痛3個(gè)月余為主訴?；颊?個(gè)月前因母亡悲啼過(guò)甚，漸覺(jué)頸項(xiàng)涼痛且脹，持續(xù)不止，繼而左肩臂竄痛麻木。近日頸項(xiàng)強(qiáng)硬疼痛加重，不能扭轉(zhuǎn)，肩臂疼痛、脹、麻較前嚴(yán)重。檢查：壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：頸椎病。中醫(yī)診斷：頸痹，證屬外邪痹阻（風(fēng)寒濕痹）。治以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒為主，佐以益氣養(yǎng)血。處方：羌活18 g、獨(dú)活18 g、威靈仙15 g、秦艽15 g、透骨草30 g、葛根30 g、桂枝15 g、

木瓜18 g、黃芪30 g、雞血藤30 g、當(dāng)歸18 g、丹參30 g、香附18 g。3劑，水煎服，每日1劑。

1980年1月7日二診，患者癥狀減輕，囑其上方繼服12劑。

1980年1月21日三診，患者癥狀基本消失，改服痹證丸，每次80粒，每日3次，連服10 d，鞏固療效。

按語(yǔ)：本案西醫(yī)診斷為頸椎病，中醫(yī)診斷為頸痹（邪實(shí)候之外邪痹阻證），外邪即風(fēng)寒濕邪?；颊弑瘋^(guò)度，悲則傷肺。肺氣虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血凝滯，則疼痛、脹、麻、涼諸癥并發(fā)。時(shí)值嚴(yán)冬，復(fù)受寒邪，故而癥狀加重。治療以祛風(fēng)除濕、散寒祛邪為主，方中以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕散寒為主，古人云：“羌活善治項(xiàng)強(qiáng)筋急，獨(dú)活治百節(jié)風(fēng)痛、酸痛、不仁尤效。”透骨草、威靈仙、秦艽、葛根、木瓜祛風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)，治筋骨拘攣，四肢麻木;桂枝溫經(jīng)通脈，治肩背肢節(jié)酸痛，行上部肩臂，領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。更加黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤等益氣活血之藥，扶正祛邪。綜上所述，本方以祛風(fēng)寒濕邪（邪）為主，同時(shí)兼以益氣補(bǔ)血以扶正（虛）、活血化瘀以通絡(luò)（瘀）。諸藥相配，痹通病愈[7]。根據(jù)虛邪瘀病因病機(jī)制定本方，方藥對(duì)證，故臨床收到佳效。

5 預(yù)防與護(hù)理

避免外邪侵襲，注意頸部保暖，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防慢性勞損，避免外傷。糾正不良體位，平臥時(shí)枕頭不可過(guò)高，最好用保健枕，注意勞逸結(jié)合。了解本病有關(guān)知識(shí)，自我調(diào)節(jié)心理情緒，保持心理健康，增強(qiáng)治療信心。正確應(yīng)用牽引、理療、藥物等綜合治療，并指導(dǎo)患者堅(jiān)持做保健操等。合理營(yíng)養(yǎng)，配合食療，如多食胡桃、山萸肉、黑芝麻、木耳等滋補(bǔ)肝腎之物[4]。

6 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

頸痹的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與起病原因、頸痹證候類型、素體強(qiáng)弱等因素有關(guān)[8]。病之初多以實(shí)證為主，表現(xiàn)為感受外邪或外傷血瘀，病情大多輕淺，預(yù)后良好。若未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，甚至內(nèi)及臟腑，若治療時(shí)標(biāo)本兼顧，亦可控制疾病發(fā)展;若病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)器質(zhì)性改變，預(yù)后較差。

7 結(jié) 語(yǔ)

頸痹作為常見痹病之一，在臨床中有著重要意義。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，電腦、手機(jī)的普遍應(yīng)用，頸痹在臨床上日趨多見。頸痹病位在頸部，可連及肩、臂，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。頸痹病因以素體虛弱、肝腎虧虛、感受外邪、勞傷多見。病機(jī)關(guān)鍵為筋脈痹阻，筋骨失養(yǎng)，可有頸部關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。常因外傷、勞損而誘發(fā)。病性有虛有實(shí)，實(shí)證多為外邪痹阻、瘀血阻滯、痰濁痹阻，虛證則為肝腎虧虛。病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作。頸痹的治療，當(dāng)分清虛實(shí)。初病未久，邪盛正實(shí)，以六淫、血瘀、痰濁為主，治宜祛邪通絡(luò)、活血化瘀、化痰祛濕，預(yù)后較好。久病遷延，邪少正虛，若標(biāo)本兼治，亦可治愈;若出現(xiàn)器質(zhì)性改變，預(yù)后較差。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2021-08-05;修回日期：2021-08-25