中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科教學(xué)方法的思考

何曉紅，晏菁遙，伍嘉琪，何華，陳向紅，周穎燕，徐偵雄，黃清春

【摘 要】 中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科能否迅速發(fā)展，走向世界，關(guān)鍵在于中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科人才的培養(yǎng)。在中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科課堂教學(xué)及規(guī)培帶教中，根據(jù)學(xué)科實(shí)際情況和缺陷，進(jìn)行教學(xué)改革，通過(guò)提高帶教老師教學(xué)能力，優(yōu)化課程設(shè)置，優(yōu)化教學(xué)模式，提高中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，并不斷進(jìn)行教學(xué)改革探索，注重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)傳承與創(chuàng)新綜合能力。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué);教學(xué)方法;教學(xué)能力;課程設(shè)置;教學(xué)模式

中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的理論基礎(chǔ)，后世逐步擴(kuò)充及發(fā)展，但仍歸于雜病內(nèi)容，直到現(xiàn)代，特別是近30年，中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)才得到重視，體系逐步成熟[1]。但風(fēng)濕病學(xué)人才，特別是中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)人才還非常匱乏，2018年第4次全國(guó)風(fēng)濕免疫專(zhuān)科醫(yī)師及學(xué)科調(diào)查結(jié)果顯示，風(fēng)濕免疫專(zhuān)科注冊(cè)醫(yī)生僅6250人。目前，在大部分基層醫(yī)院或者部分地市級(jí)醫(yī)院，風(fēng)濕病患者不能得到規(guī)范的中醫(yī)診治[2]。風(fēng)濕科醫(yī)生的短缺以及教育階段沒(méi)有得到風(fēng)濕病的規(guī)范培訓(xùn)是重要原因[3]。

相比其他專(zhuān)科，中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科的臨床教學(xué)有其困難和特點(diǎn)：專(zhuān)科疾病數(shù)目多，涉及多個(gè)疾病譜;單一疾病發(fā)病率低，疑難雜癥多;學(xué)科內(nèi)容專(zhuān)精，涉及多學(xué)科交叉知識(shí)，診治指南更新較為頻繁，同一疾病有多個(gè)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)有多個(gè)學(xué)

派。而大部分學(xué)生輪科時(shí)間僅有2～3個(gè)月，如何在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生掌握專(zhuān)業(yè)的風(fēng)濕病中西醫(yī)知識(shí)，是帶教面臨的難題。中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)任務(wù)不僅要將課本上的理論知識(shí)教授給學(xué)生，更重要的是如何培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等的綜合能力[4]。廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本科室”）在帶教過(guò)程中也面臨這些問(wèn)題，教學(xué)分?jǐn)?shù)偏低，為了改變這一局面，本科室通過(guò)參與各項(xiàng)學(xué)習(xí)，參考其他科室先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，逐步采用科學(xué)有效的教學(xué)方法，經(jīng)過(guò)5年時(shí)間，教學(xué)評(píng)分達(dá)到優(yōu)秀級(jí)別。特此將本科室經(jīng)驗(yàn)方法總結(jié)如下，以供各位同道探討指正。

1 提高帶教能力

中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范疇，通常依賴(lài)于中醫(yī)藥高等院校附屬臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室委派風(fēng)濕科臨床醫(yī)生兼任，但實(shí)際上臨床一線工作繁重，醫(yī)生大都超負(fù)荷工作，同時(shí)還要面臨科研壓力、教學(xué)工作付出多回報(bào)低等諸多因素，教學(xué)積極性不高;而且風(fēng)濕病既有其本身的疾病特點(diǎn)，又涉及多個(gè)內(nèi)外專(zhuān)科，與其他學(xué)科有交叉和重疊，這種獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)，要求風(fēng)濕免疫科帶教老師必須有廣泛而扎實(shí)的內(nèi)科基礎(chǔ)，在熟練掌握各專(zhuān)科理論知識(shí)的同時(shí)，還要學(xué)會(huì)開(kāi)闊同學(xué)們的臨床思維，能夠從多個(gè)角度讓學(xué)生認(rèn)識(shí)風(fēng)濕病[5]。

因此，廣東省中醫(yī)院采取職稱(chēng)評(píng)審與教學(xué)工作量相結(jié)合，科室評(píng)級(jí)與教學(xué)評(píng)定結(jié)果相掛鉤，定期進(jìn)行優(yōu)秀主講老師觀摩課等多種方法，以提高教師教學(xué)積極性，并多維度提高教師的講課水平。本科室也采取以下多種方法提高專(zhuān)科教學(xué)水平。

1.1 轉(zhuǎn)換教學(xué)意識(shí) 早期臨床帶教，視帶教為負(fù)擔(dān)，因?yàn)楹馁M(fèi)了大量臨床以外的精力和時(shí)間。但隨著收治患者的增多，其他科室的反饋表明，有效管理學(xué)生、良好帶教可使學(xué)生承擔(dān)相當(dāng)一部分臨床工作，反而可提高臨床效率，減輕帶教老師的臨床工作負(fù)擔(dān)。因此，好的臨床帶教和提高臨床效率是相輔相成互相促進(jìn)的良性循環(huán)。轉(zhuǎn)換教學(xué)意識(shí)，可有效提高帶教老師的帶教意識(shí);同時(shí)，在與學(xué)生互動(dòng)中，也增加師生感情，增強(qiáng)科室凝聚力。

教學(xué)意識(shí)的轉(zhuǎn)換，重點(diǎn)在于教學(xué)相長(zhǎng)。早期帶教，以“教”為主，采用講授式教學(xué)方法（lecture based learing，LBL），不注重培養(yǎng)學(xué)生自主思考的能力。教學(xué)內(nèi)容以結(jié)論為主，學(xué)生被動(dòng)接受各項(xiàng)知識(shí)，缺乏實(shí)際鍛煉的機(jī)會(huì)。而現(xiàn)在平衡“教”“學(xué)”兩個(gè)方面，更注重培養(yǎng)學(xué)生思考及學(xué)習(xí)的能力，教學(xué)內(nèi)容包括結(jié)論及推導(dǎo)結(jié)論的過(guò)程，如在中醫(yī)痹病辨證方面，從單純的教授有哪些辨證及方藥，調(diào)整為講解為什么有這些證型，這些證型的病因病機(jī)為何，方藥的出處及方解。并鼓勵(lì)學(xué)生在臨床中積極實(shí)踐所學(xué)知識(shí)，并予以反饋，提高教學(xué)

效率。

1.2 提高授課水平 本科室通過(guò)兩個(gè)方面提高授課水平：一是通過(guò)各種學(xué)習(xí)、學(xué)科大會(huì)，與其他科室的交叉講課以提高帶教老師的知識(shí)儲(chǔ)備水平。本科室安排科內(nèi)各級(jí)住院醫(yī)師積極參與風(fēng)濕科國(guó)內(nèi)各項(xiàng)學(xué)習(xí)班、學(xué)科大會(huì)，主任醫(yī)師參與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）學(xué)科

大會(huì)，積極跟進(jìn)世界先進(jìn)學(xué)科知識(shí)。選派科室優(yōu)秀醫(yī)生前往荷蘭、澳大利亞等地研讀博士或進(jìn)行課題合作，提升科研能力。通過(guò)拜師國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、開(kāi)辦中醫(yī)院士工作站、中醫(yī)特色療法學(xué)習(xí)班等形式增加中醫(yī)知識(shí)儲(chǔ)備。與內(nèi)分泌科、超聲科、影像科、骨科等積極溝通學(xué)習(xí)，通過(guò)交叉小課形式提高多學(xué)科知識(shí)儲(chǔ)備。對(duì)疑難病例積極進(jìn)行全員病例討論，并通過(guò)后期的文獻(xiàn)整理等加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高診治水平。

二是多講課、多授課、多比賽，提升授課水平。承擔(dān)學(xué)校的教學(xué)工作，進(jìn)行風(fēng)濕病基礎(chǔ)知識(shí)講授。通過(guò)每周1次的網(wǎng)絡(luò)授課講解風(fēng)濕病中西醫(yī)知識(shí)。同時(shí)，本科室自開(kāi)科以來(lái)，參與每年的中西醫(yī)風(fēng)濕病年會(huì)的專(zhuān)科辯論賽、病例大賽。通過(guò)多講課、多授課、多比賽，提升總結(jié)專(zhuān)科知識(shí)、制作PPT水平及語(yǔ)言表達(dá)能力。力求能夠更精準(zhǔn)、更有效、更能為受眾接受的表達(dá)，以講代練提升全科的教學(xué)授課水平。

2 優(yōu)化課程設(shè)置及教學(xué)模式

與其他學(xué)科相比，風(fēng)濕病相對(duì)復(fù)雜，知識(shí)抽象，專(zhuān)科名詞術(shù)語(yǔ)較多，不易理解，常被認(rèn)為“疑難雜癥”，其病種也涉及100余種。但在中醫(yī)院校的本科教學(xué)中課程僅僅設(shè)置4～6學(xué)時(shí)，整個(gè)章節(jié)只講授2種疾病，風(fēng)濕專(zhuān)業(yè)的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間也短，學(xué)生從廣度和深度都無(wú)法全面認(rèn)識(shí)風(fēng)濕病，無(wú)法培養(yǎng)良好的臨床診療思維，達(dá)不到風(fēng)濕病的教學(xué)目的[6]。針對(duì)這些弊端，本科室主要從臨床教學(xué)入手，優(yōu)化課程設(shè)置及教學(xué)模式。

2.1 優(yōu)化臨床小課 臨床小課分為病例討論、教學(xué)查房、三級(jí)查房、普通小課、有創(chuàng)操作訓(xùn)練。

病例討論形式分為科室討論及小組內(nèi)部討論，科室討論以在院疑難患者為主，參與主體為專(zhuān)科醫(yī)師或多學(xué)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，通過(guò)對(duì)疑難病例進(jìn)行梳理、鑒別診斷，向?qū)W生展示如何診治疑難病例。小組內(nèi)部討論采用案例教學(xué)方法（case study based learing，CBL），以在院患者或既往疑難病例為主，參與主體為帶教及小組內(nèi)學(xué)生，目的為鑒別診斷，通過(guò)“三步鑒別”方法（鑒別疾病所屬大類(lèi)，篩選大類(lèi)下可能有關(guān)的病種，確定最終診斷）進(jìn)行充分鑒別診斷，提升學(xué)生的診斷及鑒別診斷思考能力，掌握疾病診斷思考方法，掌握資料查閱方法。

教學(xué)查房主要采用問(wèn)題教學(xué)方法（problem based learing，PBL），以在院患者為主，病例選取風(fēng)濕科常見(jiàn)病，討論主體為科內(nèi)學(xué)生，事先擬定所查病例，學(xué)生提前一天查閱相關(guān)資料，并進(jìn)行中醫(yī)四診收集。討論時(shí)以帶教老師提問(wèn)，學(xué)生討論回答的方式進(jìn)行。

三級(jí)查房主體為專(zhuān)科三級(jí)醫(yī)師，選取病房、疑難病例，體現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)師的診療思路，指引學(xué)生學(xué)習(xí)病例匯報(bào)及拓寬思路。

普通小課及有創(chuàng)操作訓(xùn)練，內(nèi)容包括中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)知識(shí)（中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)名家的經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)典書(shū)籍中相關(guān)知識(shí)、經(jīng)典中藥知識(shí)、風(fēng)濕病與中醫(yī)病名對(duì)應(yīng)關(guān)系等）、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)、專(zhuān)科有創(chuàng)操作，通過(guò)簡(jiǎn)短的講課，針對(duì)目前存在的疑問(wèn)講解，使學(xué)生從問(wèn)題中來(lái)，到實(shí)踐中去，寓教于練，寓教于臨床，形成良好反饋。

2.2 優(yōu)化教學(xué)模式 如上所述，本科室采用CBL、PBL教學(xué)法，一項(xiàng)研究曾評(píng)價(jià)了PBL、LBL和CBL聯(lián)合使用在臨床教學(xué)中的效果，發(fā)現(xiàn)這種“三軌教學(xué)模式”更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)和臨床診療能力[7]。

同時(shí)，本科室還采用情景式教學(xué)法及標(biāo)準(zhǔn)化患者練習(xí)，以使學(xué)生能夠更深刻地理解理論知識(shí)。情景式教學(xué)法預(yù)設(shè)臨床患者，設(shè)置典型中醫(yī)病癥，指引學(xué)生熟練掌握專(zhuān)科辨證。如針對(duì)中醫(yī)“痹病”“痛風(fēng)”辨證，預(yù)設(shè)病例，指引學(xué)生按照“主癥”“兼癥”“舌脈”的先后順序提煉四診特點(diǎn)，進(jìn)行辨病辨證分析。

標(biāo)準(zhǔn)化患者練習(xí)主要用于訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范臨床接診行為，分析學(xué)生臨床錯(cuò)誤，指引進(jìn)一步改進(jìn)。由專(zhuān)科醫(yī)生扮演，預(yù)設(shè)病例及統(tǒng)一臺(tái)詞、統(tǒng)一陽(yáng)性癥狀及查體，由學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成問(wèn)診、查體及大病歷書(shū)寫(xiě)。在過(guò)程中觀察學(xué)生在接診各階段及病歷書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題和疏漏，加深學(xué)生后續(xù)實(shí)際接診的注意力，提高醫(yī)療能力。根據(jù)國(guó)家及醫(yī)院對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求，指引學(xué)生更好、更精確、更真實(shí)地書(shū)寫(xiě)臨床病歷。

2.3 優(yōu)化反饋模式 既往帶教中還有一個(gè)錯(cuò)誤理念：不及時(shí)反饋問(wèn)題。比如僅進(jìn)行終末指控，不及時(shí)反饋病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題;診療過(guò)程中，不反饋學(xué)生錯(cuò)誤的辨證方法。這導(dǎo)致學(xué)生可能秉持自己的錯(cuò)誤書(shū)寫(xiě)習(xí)慣和思維習(xí)慣，無(wú)法得到臨床水平的提升。

因此，我們采取了早期質(zhì)控及中期質(zhì)控。早期質(zhì)控指收治當(dāng)天或第2天修改入院記錄及首次記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)診的紕漏和查體的錯(cuò)誤，針對(duì)診斷、鑒別診斷、診療思路的問(wèn)題及時(shí)反饋，通過(guò)查閱資料、提供專(zhuān)科標(biāo)準(zhǔn)等方式指引學(xué)生修正診療過(guò)程，提高病歷書(shū)寫(xiě)能力。中期質(zhì)控針對(duì)共性問(wèn)題進(jìn)行分析與反饋，如相當(dāng)一部分學(xué)生在中醫(yī)辨證時(shí)不抓主癥，忽略患者關(guān)節(jié)腫痛的特點(diǎn)，而僅從納眠、二便來(lái)辨證，或先找方藥，再?gòu)姆剿巵?lái)編寫(xiě)癥狀;針對(duì)這些情況，我們予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反饋，指引學(xué)生采用合理的辨證方法，分析問(wèn)題時(shí)有理有據(jù)，從而提高中醫(yī)辨證水平。

2.4 優(yōu)化學(xué)習(xí)工具 學(xué)習(xí)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)需閱讀大量資料，因?qū)W科自身特點(diǎn)，部分資料需閱讀大量文獻(xiàn)總結(jié)，入門(mén)資料和進(jìn)階資料要求具備不同的基礎(chǔ)，因此，對(duì)非專(zhuān)科學(xué)生來(lái)講難以獲取，或閱讀門(mén)檻較高。因此，本科室提供多來(lái)源高信度資料以供學(xué)生及時(shí)查閱，并將資料進(jìn)行分級(jí)指引不同水平學(xué)生參考。中醫(yī)資料以《金匱要略》《臨證指南醫(yī)案》和風(fēng)濕學(xué)會(huì)中醫(yī)路徑相關(guān)書(shū)籍為主，西醫(yī)資料以《凱利風(fēng)濕病學(xué)》《風(fēng)濕專(zhuān)科效率手冊(cè)》和各項(xiàng)學(xué)會(huì)指南為主。通過(guò)統(tǒng)一資料提供使學(xué)生有跡可循，臨床遇到問(wèn)題回到辦公室即可查閱資料，降低獲取知識(shí)的難度，提高學(xué)習(xí)積極性。

同時(shí)，我們也提供各項(xiàng)查體工具，如軟尺、硬尺、拍照底布等給學(xué)生，制造一切便利使學(xué)生能夠更加投入到臨床工作中。

2.5 制作結(jié)構(gòu)化病歷及路徑 為便于更快投入工作，掌握專(zhuān)科問(wèn)診、查體特點(diǎn)，本科室制作了常見(jiàn)風(fēng)濕病種的結(jié)構(gòu)化病歷、中醫(yī)專(zhuān)科路徑以便于新入門(mén)學(xué)生快速上手，也為學(xué)生提供了規(guī)范的診療思路。結(jié)構(gòu)化病歷將入院記錄及首次病程內(nèi)容結(jié)構(gòu)化，學(xué)生根據(jù)病歷結(jié)構(gòu)問(wèn)診，避免漏問(wèn)漏查，同時(shí)統(tǒng)一病歷結(jié)構(gòu)也可以減少錯(cuò)誤。如在中醫(yī)辨證中，結(jié)構(gòu)為書(shū)寫(xiě)四診摘要，總結(jié)主癥，辨病，書(shū)寫(xiě)辨證依據(jù)，總結(jié)病因病機(jī)及病性。中醫(yī)專(zhuān)科路徑在國(guó)家中醫(yī)路徑的基礎(chǔ)上，結(jié)合廣東地區(qū)氣候特點(diǎn)及患者體質(zhì)特點(diǎn)，根據(jù)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)制定。如強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)路徑制定，查閱中醫(yī)古籍、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究，并形成綜述。以“大僂”為病名，參考焦樹(shù)德名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)確定主要證型及主方，根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)，確定中醫(yī)外治法，并予以臨床應(yīng)用。

3 小結(jié)與展望

本科室通過(guò)調(diào)整轉(zhuǎn)換教學(xué)意識(shí)、優(yōu)化教學(xué)模式、提高課程設(shè)置等方法，提高學(xué)科教學(xué)水平和教學(xué)效率。廣州中醫(yī)藥大學(xué)作為最早的中醫(yī)高等院校之一，而廣東省中醫(yī)院又是廣東省開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)最早的基地之一，近20年來(lái)本科室一直承擔(dān)本科生、研究生及國(guó)維班學(xué)生的風(fēng)濕病學(xué)科教學(xué)工作，培養(yǎng)了近70名中醫(yī)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)研究生，500余名規(guī)培生，近100名各基層醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)生，上述各種教學(xué)方法優(yōu)化就是本科室在近幾年學(xué)習(xí)中摸索出的有效手段。中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科內(nèi)容繁多，通過(guò)調(diào)整教學(xué)思路及方法，希望能教授學(xué)生具備自我思辨能力及學(xué)習(xí)能力，不僅能夠了解常見(jiàn)的風(fēng)濕病，更能在后期面對(duì)復(fù)雜的風(fēng)濕病時(shí)采用合理的診治方法。

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收稿日期：2021-07-24;修回日期：2021-08-23