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    癌因性疲乏的研究現(xiàn)狀 *

    2023-11-17 16:52:35于亞瀾王立森
    關(guān)鍵詞:證候藥物臨床

    于亞瀾 王立森

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250013;2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,山東 煙臺(tái) 264000;3.萊州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病腫瘤科,山東 萊州 261400)

    癌因性疲乏(Cancer-related fatigue,CRF)由Haylock和Hark在1979年首次提出[1],國(guó)際疾病分類(ICD)于1999年將CRF納入了疾病的診斷。2000年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)發(fā)布了第1 版《癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南》,將CRF定義為“一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的,關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知的疲乏感或疲憊感,與近期的活動(dòng)量不符,與癌癥或者癌癥的治療有關(guān),妨礙日常功能”[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,惡性腫瘤患者的需求中心由追求生存轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得更佳的生存質(zhì)量,就此,CRF成為研究熱門。

    CRF 不僅限制腫瘤患者正常的生理機(jī)能,還危害到患者的心理健康,嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量,最終影響到癌癥治療的進(jìn)展。相較于健康人產(chǎn)生的疲乏感,CRF 更為持久且難以緩解[3]。Wang 等[4]對(duì)2000 多名癌癥患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)近乎一半的患者都存在CRF。

    在西醫(yī)學(xué)中,CRF 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式多為根據(jù)患者即有癥狀對(duì)癥治療,效果不盡人意[5]。中醫(yī)學(xué)因?yàn)閾碛歇?dú)特的辨證論治理論體系以及中藥、艾灸、針刺等便捷有效的方法,對(duì)治療CRF 有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

    1 國(guó)內(nèi)外研究的動(dòng)態(tài)水平及CRF的發(fā)生機(jī)制

    現(xiàn)階段,國(guó)內(nèi)外針對(duì)CRF 提出了多種治療思路,其中包括西藥對(duì)癥治療、非藥物干預(yù)措施、中藥治療、中成藥治療及中醫(yī)外治法。除此之外,還可聯(lián)合護(hù)理進(jìn)行全面的陪護(hù)干預(yù),以期獲得更佳的治療效果。

    CRF 的發(fā)生機(jī)制目前仍在研究當(dāng)中,現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外普遍比較認(rèn)可的假設(shè)有以下幾種:炎性反應(yīng)、遺傳因素、三磷酸腺苷(ATP)代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變及腫瘤本身、抗腫瘤治療的影響等。

    2 CRF的西醫(yī)治療

    目前,西醫(yī)治療CRF 主要是針對(duì)患者現(xiàn)有的情況施以對(duì)癥處理,如改善貧血、緩解抑郁狀態(tài)、興奮神經(jīng)系統(tǒng)、激素治療等。

    2.1 改善貧血放化療藥物可抑制骨髓造血功能,從而導(dǎo)致貧血,進(jìn)而導(dǎo)致疲乏[6]。臨床使用重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)可改善患者貧血狀態(tài),減輕疲乏感[7]。

    2.2 緩解抑郁狀態(tài)隨著CRF的發(fā)展,患者出現(xiàn)抑郁的可能性也隨之加大,此時(shí)服用抗抑郁藥物可以緩解其抑郁癥狀,但無(wú)法明顯改善疲乏感[8]。

    2.3 激素治療使用地塞米松等藥物可減輕患者的CRF程度[9],但長(zhǎng)期應(yīng)用激素療法存在較大的不良作用,如骨質(zhì)疏松、加重感染、影響代謝以及停藥反應(yīng)等。

    2.4 興奮神經(jīng)系統(tǒng)如哌醋甲酯、莫達(dá)非尼等,NCCN推薦使用該類藥物,特別是針對(duì)CRF患者出現(xiàn)的抑郁、失眠等狀況[10]。但是在有關(guān)該類藥物的臨床試驗(yàn)中,雖有研究表明[11]哌醋甲酯相比安慰劑能更有效地緩解CRF,但也有臨床試驗(yàn)[12]顯示使用二者治療CRF無(wú)明顯差異。

    3 CRF的中醫(yī)治療

    CRF 是伴隨腫瘤或腫瘤治療產(chǎn)生的疲憊感,在中醫(yī)上并無(wú)對(duì)應(yīng)的病名。但可根據(jù)罹患該癥的患者自覺(jué)持續(xù)的、痛苦的虛弱感并伴情緒低落、睡眠受困及休息后依舊倦怠等一系列臨床癥狀,將CRF 歸類為中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。虛勞又名“虛損”,是多種慢性疾病發(fā)展出現(xiàn)的虛損證候的總稱,臟腑氣血陰陽(yáng)虛衰為其主要表現(xiàn)。CRF 符合虛勞的證候特點(diǎn),故以虛勞論治。本著虛則補(bǔ)之的原則,不論是中醫(yī)湯劑、膏方、中成藥還是外治法,均可以在一定程度上減輕患者CRF 程度;抑或是使用中醫(yī)藥作為輔助治療,可起到減毒增效的作用,提高患者的生存質(zhì)量。

    3.1 中藥治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言“虛勞里急,諸不足”,張仲景主張以黃芪建中湯治療,強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益脾胃治療虛勞的重要意義。洪緝庵所撰有關(guān)虛勞治療的專著《虛損啟微》則認(rèn)為,虛勞的發(fā)生以腎虛為本,臨床上應(yīng)該分清陰陽(yáng)再辨證施治:陰虛者當(dāng)依照臟腑病位及虛火之微甚選方用藥,代表方為左歸丸、加減一陰煎、二陰煎等;陽(yáng)虛者當(dāng)根據(jù)臟腑氣血選方,代表方為右歸丸、五福飲、五物煎等。

    王俊蘭[13]觀察護(hù)理干預(yù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯對(duì)CRF 患者的效果,結(jié)果示補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合護(hù)理能更加明顯地改善患者的疲乏情況及睡眠質(zhì)量。韓甜甜[14]觀察臨床使用薯蕷丸加減方治療氣血兩虛型肺癌化療后CRF 患者,結(jié)果示在化療期間使用薯蕷丸,能夠有效改善患者CRF的程度及中醫(yī)證候評(píng)分情況。黃小玲[15]通過(guò)對(duì)70 例中晚期大腸癌CRF 患者進(jìn)行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)龜鹿二仙膠湯可改善陰陽(yáng)兩虛型中晚期大腸癌CRF 患者的疲乏癥狀、中醫(yī)證候及體力狀況,并且能夠改善CRF 患者的免疫功能,且安全性良好。

    3.2 中醫(yī)外治法《理瀹駢文》言:“外治之理。即內(nèi)治之理。外治之藥。亦即內(nèi)治之藥。所異者法耳”。部分CRF患者對(duì)內(nèi)服藥物接受能力較差,不能口服藥物;中醫(yī)外治法能夠有效緩解患者的疲乏癥狀,提高患者的生存質(zhì)量。

    督灸治療具有面積廣、時(shí)間長(zhǎng)、火力足、溫通力強(qiáng)的特點(diǎn)。督脈為陽(yáng)脈之海,統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)氣,灸之有溫通經(jīng)絡(luò)、扶正固陽(yáng)、補(bǔ)益氣血的作用,與一般的灸法相比,其艾炷相對(duì)更大、治療面積更廣,在治療時(shí)不僅起效快,且溫通力強(qiáng)。馬樂(lè)[16]臨床觀察64 例CRF 患者,對(duì)照組34 例,治療組30 例,結(jié)果表明使用針刺結(jié)合督灸治療大腸癌患者CRF 的總有效率更高,為76.67%,并可降低中醫(yī)證候積分,提高患者的體力與生存質(zhì)量。

    遠(yuǎn)紅外線灸是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的新興產(chǎn)物之一,在臨床應(yīng)用較廣,“生溫熟熱,純陽(yáng)也”,在治療中以溫?zé)岽碳橹鳎荚谝詼卮偻?、調(diào)和氣血,從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的目的;再以溫達(dá)補(bǔ),達(dá)到扶陽(yáng)補(bǔ)氣的效果。陳明光[17]臨床給予CRF 患者遠(yuǎn)紅外線灸,結(jié)果示治療組患者的Piper疲乏量表(PFS)評(píng)分得到了更好的改善。

    3.3 非藥物干預(yù)相較于西醫(yī)藥物治療,非藥物干預(yù)更具安全性且已有廣泛的證據(jù)支持其有效性。

    身體上的疲乏同時(shí)也會(huì)帶來(lái)心理上的壓抑,據(jù)臨床研究[18],約40%的CRF患者處于焦慮之中,此時(shí)心理干預(yù)便顯得尤為重要。認(rèn)知行為療法減輕CRF的機(jī)制是通過(guò)糾正患者關(guān)于相關(guān)癥狀的不當(dāng)想法,提高應(yīng)對(duì)癥狀的自我效能來(lái)達(dá)到效果[19]。如漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、心理教育療法、正念放松訓(xùn)練等均可在治療CRF上起到一定作用[20-23]。

    在治療的過(guò)程中,也可以借助我國(guó)傳統(tǒng)非藥物干預(yù)方法的幫助,運(yùn)動(dòng)類如八段錦、太極拳,情志類如五行樂(lè)律療法、冥想等,都在治療CRF中起到了一定的作用[24,25]。

    3.4 營(yíng)養(yǎng)支持因ATP 紊亂等導(dǎo)致腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入降低,脂肪分解加快,加速自身能量消耗。此時(shí)應(yīng)給予積極的營(yíng)養(yǎng)治療,改患者善營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。在諸多手段中,中醫(yī)藥膳尤為突出,正所謂“安身之本,必資于食”,采用藥膳如八珍雞湯,有促進(jìn)患者食欲,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,增加免疫力,抗疲乏的作用[26]。

    4 展望

    通過(guò)不斷的研究探索,CRF 的治療由對(duì)癥給藥,逐漸向多邊聯(lián)合治療發(fā)展。該聯(lián)合不僅僅是治療方法的聯(lián)合,還應(yīng)該是參與人員的聯(lián)合。

    由于藥物治療的局限性與不良作用,醫(yī)療手段與非藥物干預(yù)可互相補(bǔ)充,進(jìn)而或可總結(jié)出一套普遍適用的聯(lián)合治療方案。奧倫(Oream)自理理論認(rèn)為患者具有一定的自我生理與心理調(diào)整能力,但疾病的發(fā)生減弱了這種能力,如在此時(shí)干預(yù),有機(jī)會(huì)讓患者重新建立原有的自我調(diào)節(jié)機(jī)制[27]。如通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化的全程管理方式[28],特別是結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理或者優(yōu)質(zhì)無(wú)縫護(hù)理,能夠及時(shí)反映患者疲乏程度,改善患者心理狀態(tài),減輕癌因性疲乏癥狀,提高患者的生存質(zhì)量[29,30]。

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