華法林治療患者用腎上腺素灌洗液行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)1例

吳沂澤，元寶華，張繼濤，胡相欣，李興勇

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（蘭州 730030）

2. 甘肅省人民醫(yī)院骨科（蘭州 730030）

華法林作為一種雙香豆素類抗凝劑，具有預(yù)防血栓形成及發(fā)展的作用，多用于慢性心房顫動(dòng)、血栓栓塞性靜脈炎的治療，以及冠脈支架、人工置換心臟瓣膜等術(shù)后抗栓[1]。但使用此藥物的患者常伴有藥物性凝血異常，屬于外科手術(shù)禁忌證之一，因此，盡管具有外科手術(shù)指征，患者仍難以獲得最佳治療方案。本文報(bào)道了1 例長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療患者成功行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的病例，并探討其圍手術(shù)期管理及診治要點(diǎn)，以期為長(zhǎng)期服用華法林患者的臨床手術(shù)治療提供參考。

1 臨床資料

患者，男，74 歲，既往有慢性腰痛病史5 年和凝血功能障礙史，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI），長(zhǎng)期服華法林7～8 片/日抗凝。2 個(gè)月前腰部疼痛加重伴右下肢疼痛麻木，自行到私人診所行小針刀對(duì)癥治療，效果欠佳，于2022 年12 月入住甘肅省中醫(yī)院整脊骨科行神經(jīng)根顯影探查富血小板血漿治療術(shù)及相關(guān)中醫(yī)特色保守治療?；颊咭蚰δ墚惓Ｒ蟪鲈盒袑？浦委?，2023 年1 月至甘肅省中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨一科治療。

?？茩z查：脊柱外觀無(wú)明顯側(cè)彎、后凸畸形。腰椎活動(dòng)受限，L5-S1 棘突間壓痛，叩擊痛（-），疼痛沿右臀部外側(cè)向右小腿后側(cè)放射，腰痛視覺模擬評(píng)分（visual analog scale, VAS）9 分，腿痛VAS 評(píng)分9 分。右臀部散在出血、壓痛陽(yáng)性、皮溫略高。雙髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)未見明顯受限，雙髖部無(wú)叩擊痛，“4”字試驗(yàn)（-），直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)45°（+）、左側(cè)（-），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)右側(cè)（+）、左側(cè)（-），腰背伸試驗(yàn)（-），四肢肌力正常，雙側(cè)淺感覺正常。雙下肢腱反射減弱，跖反射未引出，髕陣攣、踝陣攣（-），病理征：巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征、腦膜刺激征雙側(cè)（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能：血漿凝血酶原時(shí)間29.50 s、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.74、血漿纖維蛋白原測(cè)定4.33、凝血酶時(shí)間17.60 s。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.83×109/L、紅細(xì)胞3.22×109/L、血紅蛋白108×109/L、紅細(xì)胞壓積33.90×109/L、紅細(xì)胞平均壓積105.30×109/L、紅細(xì)胞分布寬度73.00×109/L、未成熟粒細(xì)胞比例0.60。

影像學(xué)檢查：腰椎間盤CT（平掃）：①L2-3、L3-4、L4-5 椎間盤膨出，L5-S1 椎間盤變性、膨出并右后突出治療后；②腰椎退行性改變；③S1 椎體腰化。彩超檢查（右臀部）：右臀部彌漫性病變（考慮皮下出血）。腰椎DR（正側(cè)位）：①L2 椎體不穩(wěn)；②腰椎退行性改變并右側(cè)彎；③L4-5、L5-S1 椎間盤病變待排（圖1）。

圖1 腰椎DR正側(cè)位及腰椎CTFigure 1. Anteroposterior and lateral view of lumbar DR and lumbar CT

入院完善相關(guān)檢查明確診斷，主要診斷結(jié)果：①腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛；②腰椎椎管狹窄；③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；④冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)；⑤凝血功能異常。遵?？茣?huì)診意見及科室討論，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎髓核切除術(shù)及脊神經(jīng)根減壓術(shù)（unilateral biportal endoscopy, UBE）。術(shù)前1 周遵專科會(huì)診意見停服華法林，予依諾肝素鈉4 000 iu 每日一次皮下注射，穩(wěn)心顆粒每日3 次口服。

患者氣管插管全麻后取仰臥位，術(shù)前手術(shù)入路定位并標(biāo)記（圖2）。接好系統(tǒng)電源、射頻、磨鉆、懸掛腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液3 000 mL 生理鹽水，高度高于術(shù)區(qū)平面70～80 cm，經(jīng)C 臂機(jī)透視精確定位在L5-S1 椎間上下椎板邊緣中心插入定位針（圖3），建立觀察通道和操作通道。為更好地對(duì)比腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液3 000 mL 生理鹽水與普通灌洗液對(duì)該患者血管狀況及滲血的影響，在通過(guò)觀察通道插入內(nèi)鏡，利用內(nèi)鏡射頻（等離子體）清除椎旁間隙表面肌肉組織暴露上下椎板的過(guò)程中，前期使用普通灌洗液發(fā)現(xiàn)術(shù)野中滲血明顯影響手術(shù)術(shù)野，射頻止血效果不佳，隨即更換為腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液觀察發(fā)現(xiàn)滲血逐漸減少，小血管明顯收縮（圖4）。隨后繼續(xù)使用腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液繼續(xù)操作，使用內(nèi)鏡磨鉆處理椎板上下邊緣和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬骨鉗夾緊上下椎板邊緣并移除部分骨質(zhì)。進(jìn)一步尋找黃韌帶和椎板破口位置，以刮匙剝離和咬除黃韌帶，并顯露出下方硬膜，使用神經(jīng)剝離器將硬膜上的增生脂肪與硬膜和神經(jīng)根分離。髓核鉗被用于摘除髓核，以顯示神經(jīng)根肩上和腋下區(qū)域，檢查卡壓位置并分離粘連組織。局部使用射頻止血技術(shù)，并在內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)下觀察神經(jīng)根的松弛和良好活動(dòng)度，術(shù)野嚴(yán)格止血，術(shù)野中可見腎上腺素灌洗液作用下明顯收縮狀態(tài)的血管，恢復(fù)普通灌洗液內(nèi)鏡下觀察未見明顯出血（圖5）。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血30 mL，術(shù)后予以常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、理療、早期康復(fù)功能鍛煉等。

圖2 入路定位標(biāo)記Figure 2. Location mark of the approach

圖3 C臂機(jī)透視定位Figure 3. Perspective positioning of C-arm machine

圖4 更換灌洗液后同一部位血管狀態(tài)及滲血情況Figure 4. Vascular status and bleeding in the same area after replacing the lavage solution

圖5 手術(shù)視野（×30）Figure 5. Surgical field of view (×30)

出院后實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)血項(xiàng)指標(biāo)正常，凝血指標(biāo)異常屬恢復(fù)抗凝治療致。影像學(xué)檢查（圖6）腰痛VAS 評(píng)分從9 分下降為3 分、腿痛VAS 評(píng)分從9 分下降為2 分。術(shù)部I 甲級(jí)愈合，出院后繼續(xù)口服華法林等?？浦委熕幬?，后續(xù)回訪患者癥狀改善良好，指導(dǎo)繼續(xù)功能鍛煉，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

圖6 術(shù)后腰椎CT（L5-S1）Figure 6. Postoperative lumbar spine CT (L5-S1)

2 討論

冠心病是一種常見的心血管疾病，通常是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，對(duì)人類健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病的患病率為1.06%，我國(guó)冠心病患者人數(shù)較多[3]。PCI 是治療冠心病的主要方法，其主要目的是疏通堵塞的血管，恢復(fù)血流，使缺血心肌獲得足夠的血液供應(yīng)，以降低患者死亡率。但術(shù)后患者容易發(fā)生血小板凝集、凝血功能障礙等，導(dǎo)致血栓或再狹窄等狀況，因此，術(shù)后仍需給予患者抗血小板治療[4]。研究表明，手術(shù)患者中有8.9%使用口服抗栓藥物[5]。國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示，接受手術(shù)和其他操作的病人中，約有10%需要暫停或延緩抗栓治療[5]。而腰椎間盤退行性改變是引起腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）最主要的原因，大多數(shù)患者通過(guò)非手術(shù)治療可緩解或治愈，但對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效、臨床癥狀明顯、影像學(xué)提示嚴(yán)重病變的患者則需行手術(shù)治療[6]。

本例患者PCI 術(shù)后口服華法林抗凝治療，導(dǎo)致凝血功能異常，同時(shí)手術(shù)指征明確。然而，凝血功能異常在脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中屬于相對(duì)的手術(shù)禁忌證，抗栓治療患者圍手術(shù)期的管理應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：一是圍手術(shù)期的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)；二是手術(shù)的緊急程度；三是抗栓治療是否必要；最后是抗栓藥物的特性[7]。對(duì)于本例患者，宜規(guī)劃合理的圍手術(shù)期管理方案，采用創(chuàng)傷最小、出血控制最為合適的手術(shù)治療方案。一項(xiàng)治療十二指腸潰瘍出血的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合氬氣刀電凝治療可顯著縮短止血時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)患者快速康復(fù)[8]。盛冬梅等[9]發(fā)現(xiàn)，在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，使用稀釋的去甲腎上腺素生理鹽水（1 mg/3 L）作為沖洗液，可達(dá)到較好的止血效果，減輕疼痛及腫脹，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。單側(cè)雙通道道內(nèi)鏡UBE 技術(shù)是近年來(lái)快速發(fā)展的一項(xiàng)脊柱微創(chuàng)技術(shù)，特點(diǎn)為可在脊柱同側(cè)開兩個(gè)通道，分別用于提供視野與置入操作器械，顯著擴(kuò)大了操作空間，降低了手術(shù)難度，具有出血少、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，且治療腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等腰椎退行性疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。綜合以上考慮，經(jīng)科室討論，本病例采取單側(cè)雙通內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)。

一項(xiàng)研究分析比較了UBE 和顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH 的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)采用UBE手術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少，且臨床療效滿意度高達(dá)92.9%[10]。另一項(xiàng)回顧性研究比較并評(píng)估了UBE 與開放性腰椎間盤切除術(shù)（open lumbar microdiscectomy, OLM）治療LDH 的術(shù)后療效，包括術(shù)后恢復(fù)、疼痛和生活質(zhì)量改善、患者滿意度及并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示，UBE 可達(dá)到與OLM 相似的治療效果，但行UBE 的患者術(shù)中失血量更少，住院時(shí)間更短，且術(shù)后背痛程度更輕[11]。此外，Choi 等[12]發(fā)現(xiàn)，UBE 手術(shù)治療LDH 患者不僅取得良好的手術(shù)效果，縮短住院時(shí)間，還顯著提高成本效益，降低費(fèi)用成本。近年來(lái)，患者選擇手術(shù)時(shí)更傾向于創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)，UBE技術(shù)逐漸引起了醫(yī)生的關(guān)注并在脊柱相關(guān)疾病中被廣泛應(yīng)用。同時(shí)清晰的視野對(duì)UBE 手術(shù)至關(guān)重要，即使有少量出血，內(nèi)窺鏡下視野也會(huì)模糊，增加了神經(jīng)根和硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議術(shù)中徹底止血[13]。一項(xiàng)翼狀胬肉切除術(shù)應(yīng)用利多卡因注射液聯(lián)合鹽酸腎上腺素注射液的研究顯示，使用稀釋鹽酸腎上腺素注射液獲得了較好的止血效果，提高了術(shù)野清晰度，減少結(jié)膜充血和緩解疼痛，且通過(guò)注射液的壓迫和腎上腺素的收縮作用，在手術(shù)中減少滲血，縮短手術(shù)時(shí)間，充分發(fā)揮該術(shù)式良好的出血控制優(yōu)勢(shì)[14]。因此，本例患者術(shù)中將使用鹽酸腎上腺素高倍稀釋灌洗液作為介質(zhì)。

相較傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，UBE 需在手術(shù)區(qū)域開兩個(gè)通道，加之鹽水的不斷沖擊導(dǎo)致兩個(gè)通道的軟組織均受到不同程度的破壞，且破壞程度與手術(shù)時(shí)間、鹽水壓力密切相關(guān)[15]。因此，術(shù)中合理控制鹽水的流速與壓力值得探討，需在充分保證視野的情況下，達(dá)到損傷最小的目的。軟組織損傷是UBE 術(shù)后的主要并發(fā)癥，同時(shí)腎上腺素是一種重要的激素和神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)激活血管平滑肌上的α1-腎上腺素能受體，抑制β2-腎上腺素能受體，以及通過(guò)交感神經(jīng)實(shí)現(xiàn)它在人體內(nèi)的多種作用[16]。腎上腺素作為臨床常用的α1 激動(dòng)劑，可使全身小動(dòng)脈和小靜脈收縮（冠狀血管擴(kuò)張），減少血管斷端的面積，提高血小板活性，加速凝血進(jìn)程[17]。這些優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)生理鹽水灌洗液所不具備的，且傳統(tǒng)生理鹽水灌洗液長(zhǎng)時(shí)間或大量使用可導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)的平衡失調(diào)、部分患者存在過(guò)敏反應(yīng)等。為此，術(shù)中鹽酸腎上腺素高倍稀釋灌洗液介質(zhì)的使用為PCI 術(shù)后患者行UBE 治療提供了可參考的思路。

綜上，該病例報(bào)道可為具有相似凝血功能異?；颊呓邮芡饪浦委熖峁﹪中g(shù)期管理方案參考，同時(shí)術(shù)中鹽酸腎上腺素高倍稀釋灌洗液介質(zhì)的使用為預(yù)防和解決使用常規(guī)灌洗液的內(nèi)鏡手術(shù)出血控制不佳等問(wèn)題提供了思路與臨床依據(jù)。但也有報(bào)道指出腎上腺素外用后存在術(shù)后反跳性失血及滲液情況，加之凝血功能障礙患者在血管收縮血流緩慢時(shí)無(wú)法在創(chuàng)面形成有效的血栓封堵，術(shù)后反跳性失血及滲液情況更易發(fā)生[17]。有報(bào)道指出可以嘗試使用外用凝血酶、氨甲環(huán)酸等其他方法彌補(bǔ)腎上腺素的缺點(diǎn)[18-19]。雖然本案例患者術(shù)后恢復(fù)常規(guī)灌洗觀察時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯滲血，但術(shù)后是否使用添加止血類藥物的灌洗液預(yù)防反跳性出血及滲出現(xiàn)象也值得思考?？紤]到目前臨床病例較少，存在偶然性，有待后續(xù)進(jìn)一步開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等明確其作用機(jī)制及不良反應(yīng)。