動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像技術(shù)在子宮頸癌臨床分期中的應(yīng)用

王利君，張 燕，王 璐，趙 虎，陳志龍，王武亮

1. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（鄭州 450014）

2. 河南省婦產(chǎn)疾?。▼D科腫瘤）臨床醫(yī)學(xué)研究中心（鄭州 450014）

惡性腫瘤的分期是評估疾病嚴(yán)重程度、選擇治療方式及判斷預(yù)后的重要參數(shù)。準(zhǔn)確的分期是腫瘤規(guī)范化治療和個(gè)體化治療的重要前提。目前，婦科惡性腫瘤的分期方法包括臨床分期和手術(shù)-病理分期，其中手術(shù)-病理分期納入了術(shù)后病理參數(shù)為參考，而臨床分期則依賴于術(shù)者的臨床所見。在過去的近百年中，子宮頸癌采用的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)主要依賴盆腔檢查，并未將CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)納入?yún)⒖?。隨著腫瘤治療的精準(zhǔn)化、個(gè)體化，婦科腫瘤學(xué)者不斷嘗試提高臨床分期的準(zhǔn)確性，以避免因分期不當(dāng)造成的治療不足或過度?；诳煽康难芯砍晒?018 年FIGO 發(fā)布了最新修訂版子宮頸癌分期，納入MRI、CT、PET 等影像學(xué)技術(shù)為分期的重要參考[1-2]。手術(shù)是早期子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，而其臨床分期中最重要的參數(shù)為宮頸肌層浸潤、子宮體浸潤、陰道累及、宮旁轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，單純依靠盆腔檢查或超聲的診斷價(jià)值有限，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI）可增強(qiáng)正常組織與腫瘤之間的信號對比，準(zhǔn)確顯示病灶浸潤程度及范圍[3-4]。本研究回顧性納入行手術(shù)治療的子宮頸癌患者，以術(shù)后病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 技術(shù)在子宮頸癌臨床分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2021 年12 月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的186 例子宮頸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮頸活檢診斷為子宮頸癌，入院前未接受化療、放療、免疫治療等治療；②無MRI 檢查禁忌證；③MRI 檢查圖像清晰、無明顯變形及偽影等。排除合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不宜行手術(shù)治療患者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)通過（2021246）。

所有患者術(shù)前均行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 技術(shù)評估病情，均接受子宮切除+雙側(cè)輸卵管/附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本送病理科進(jìn)行常規(guī)病理檢查及免疫組織化學(xué)染色。記錄患者的一般人口學(xué)資料、術(shù)前婦科檢查分期、術(shù)前動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 參數(shù)、術(shù)后病理參數(shù)等。

1.2 檢查方法

患者術(shù)前均接受盆腔MRI 掃描（西門子Avanto 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀），囑患者仰臥位，呼氣末閉氣，平穩(wěn)呼吸；掃描序列DWI、T2WI、T1WI，以T1 vibe_fs 序列開展DCE-MRI 掃描。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師判讀圖像，臨床FIGO 分期采用2018 年發(fā)布的修訂版分期，以術(shù)后病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，確定其手術(shù)病理分期[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（n，%）表示；一致性檢驗(yàn)采用Kappa 檢驗(yàn)（Kappa 值＞0.75 表明一致性極好，0.4～0.75 表明一致性較為理想，＜0.4 表明一致性差）；準(zhǔn)確度=（真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù)）/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)+真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）*100%，靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）*100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）*100%，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入186 例子宮頸癌患者，平均年齡（45.38±9.72）歲，鱗癌占比最高（74.73%），分化程度以中（39.78%）、低（36.02%）分化為主，患者臨床病理特征及手術(shù)病理分期見表1。

表1 納入研究的186例子宮頸癌患者的臨床病理特征Table 1. The clinical and pathological characteristics of 186 included cervical cancer patients

2.2 臨床分期與手術(shù)病理分期的一致性

165 例（88.71%）患者臨床分期與手術(shù)病理分期一致，Kappa 分析顯示，臨床分期與手術(shù)病理分期具有較好的一致性（Kappa=0.862，P＜0.001），見表2。

表2 186例不同臨床分期子宮頸癌患者的手術(shù)病理分期Table 2. The surgical pathological staging of 186 included cervical cancer patients

2.3 DCE-MRI技術(shù)對陰道累及和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，DCE-MRI 診斷陰道累及的準(zhǔn)確度為96.24%、靈敏度為86.96%、特異度為97.55%；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為97.31%、靈敏度為82.35%、特異度為98.82%；診斷深肌層浸潤的準(zhǔn)確度為86.56%、靈敏度為90.79%、特異度為83.63%，見表3。

表3 DCE-MRI技術(shù)對陰道累及、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移深肌層浸潤的診斷效能Table 3. The diagnostic efficacy of DCE-MRI for vaginal involvement, lymph node metastases and deep stromal invasion

3 討論

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重影響女性生殖健康。各項(xiàng)子宮頸癌診治指南均提出，早期子宮頸癌以手術(shù)治療為主，晚期則以放療為主[5-6]。而規(guī)范準(zhǔn)確的臨床分期是規(guī)范化診治的前提和必要條件。在子宮頸癌的FIGO 分期中，陰道累及、宮旁轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤難以從婦科檢查中得到準(zhǔn)確診斷，但其又是關(guān)乎分期準(zhǔn)確性的重要參數(shù)。在新的FIGO 分期系統(tǒng)中，納入影像學(xué)檢查作為重要參考，一定程度上可提高臨床分期的準(zhǔn)確性。

既往研究表明，CT 檢查對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的特異度高，但靈敏度低、漏診率高，診斷價(jià)值有限[7-8]。MRI 對軟組織的成像好，且可多方位、多序列成像，無輻射，作為一種重要的影像學(xué)檢查，在宮頸癌術(shù)前診斷中具有良好的診斷效能。有研究報(bào)道，MRI 用于評估宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)95%，用于指導(dǎo)宮頸癌的盆腔適形放療的疾病控制率達(dá)92%[9-11]。然而，磁共振平掃具有一定的局限性，對小體積腫瘤容易漏診。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方面，短徑＞1 cm 的淋巴結(jié)即可被診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中有69.1%為正常大小的淋巴結(jié)，故而MRI診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低[12-13]。隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，多序列、多參數(shù)的掃描技術(shù)被應(yīng)用于宮頸癌的診斷。DCE-MRI 可通過定量參數(shù)分析腫瘤組織中的血流信息來輔助判斷腫瘤的浸潤程度，其參數(shù)與宮頸癌的臨床分期、分化程度、腫瘤類型均有關(guān)，可提供較豐富的術(shù)前診斷信息[14-15]。

本研究回顧性分析了186 例IA～I(xiàn)IIC2 期宮頸癌患者的臨床資料，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)DCE-MRI 技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌臨床分期時(shí)，與手術(shù)病理分期一致性較好，分期一致率達(dá)88.71%。本研究所納入的患者符合診療指南中要求的手術(shù)指征，按照指南規(guī)定的手術(shù)范圍施行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，同時(shí)可獲得術(shù)后病理資料作為金標(biāo)準(zhǔn)對照參考，而既往研究中部分患者為晚期，手術(shù)范圍的不一致導(dǎo)致術(shù)后病理存在遺漏重要信息的可能。何斌等[16]研究納入23 例IIB 期及以上患者，手術(shù)范圍僅包括關(guān)鍵部位活檢+盆腔淋巴結(jié)活檢，術(shù)后病理中宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道累及等重要參數(shù)可能無法評估或評估不準(zhǔn)確。王潔茹等[17]納入研究的60 例宮頸癌患者中有16 例為IIB 期及以上，且未描述手術(shù)的具體范圍。從婦科腫瘤手術(shù)學(xué)考慮，IIB 期及以上患者應(yīng)選擇根治性放化療為主要治療方式。因此，為排除不同手術(shù)范圍的干擾，本研究僅納入臨床分期為IA-IIIC2 期的患者作為研究對象，所有患者均行子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的手術(shù)治療。由于不同宮頸癌組織內(nèi)水分布的不同特征，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）技術(shù)在宮頸癌診斷中也有一定的價(jià)值[18]。蘇蘭芳等[19]回顧性對比了DCE-MRI 與DWI 在宮頸癌分期中的準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)DCE-MRI 診斷IBIIA 期宮頸癌的準(zhǔn)確率明顯高于DWI（96.08% vs.76.47%），而在IIB 期以上的診斷中DWI 準(zhǔn)確率更高。但該研究診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為宮頸刮片細(xì)胞學(xué)和組織活檢，而非術(shù)后病理。練偉等[20]研究納入IA-IIB 期宮頸癌患者，聯(lián)合DCE-MRI 及DWI 診斷不同分期的效能達(dá)90.91%～100%，但本研究單獨(dú)診斷的效能已達(dá)到相似水平。

本研究進(jìn)一步分析了DCE-MRI 診斷陰道累及、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確度、特異度均達(dá)96%以上，尤其是對于IIIC 期的診斷，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度達(dá)97.31%、特異度達(dá)98.82%。Liu 等[21]回顧性分析了42 例行淋巴結(jié)切除的宮頸癌患者共1 109 枚淋巴結(jié)的MRI和DWI 圖像，發(fā)現(xiàn)低DWI 值可用于預(yù)測宮頸癌淋巴結(jié)切除，敏感性和特異性達(dá)95%以上。因DCE-MRI 與DWI 在不同分期中的診斷價(jià)值，有學(xué)者探討聯(lián)合兩個(gè)技術(shù)的診斷價(jià)值。曹偉學(xué)等[22]通過將DCE-MRI 技術(shù)聯(lián)合DWI 應(yīng)用于宮頸癌診斷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷的效能均達(dá)96%以上，而本研究單獨(dú)DCE-MRI 技術(shù)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道累及的準(zhǔn)確度、特異度也可達(dá)96%以上，單獨(dú)應(yīng)用DCE-MRI 技術(shù)診斷的靈敏度低于聯(lián)合診斷，但單獨(dú)診斷的患者花費(fèi)明顯低于聯(lián)合診斷。有學(xué)者納入66例術(shù)前行DCE-MRI的IB-IIA期宮頸癌患者，多因素分析發(fā)現(xiàn)Kep和淋巴結(jié)短徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以Kep=1.113 min-1為臨界值，預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度可達(dá)90.7%[23]。與該研究不同，本研究重點(diǎn)分析了DCE-MRI 在宮頸癌分期和特定病理特征方面的診斷效能，并未對具體參數(shù)進(jìn)行分析。此外，已有研究表明DCE-MRI 多參數(shù)聯(lián)合模型對于預(yù)測晚期宮頸癌患者同步放化療療效具有一定的價(jià)值[24-25]。本課題組也將繼續(xù)探討DCE-MRI 應(yīng)用于預(yù)測宮頸癌手術(shù)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后治療療效的價(jià)值。

綜上，本研究通過回顧性分析186 例宮頸癌患者的臨床資料，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 技術(shù)在診斷陰道累及、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤等方面具有較高的準(zhǔn)確度與特異度，可作為子宮頸癌術(shù)前臨床分期評估的重要參考。