延續(xù)護(hù)理在糖尿病足患者中應(yīng)用的范圍綜述

龐琳，尹園園，井坤娟，劉冬雪，張程婕

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000)

糖尿病足是以糖類(lèi)代謝紊亂為前提，由于血管病變和神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致患者下肢出現(xiàn)足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外糖尿病足的發(fā)病率為19%～34%[2]，國(guó)內(nèi)為12.8%[3]，糖尿病足不僅危害了患者的身體健康，還帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于糖尿病足屬于慢性傷口，病程較長(zhǎng)且難以治愈，多數(shù)患者普遍存在足部護(hù)理知識(shí)缺乏及自我管理能力較差[5]，如果出院后得不到及時(shí)有效的指導(dǎo)和護(hù)理，可能會(huì)導(dǎo)致傷口感染、壞死等一系列不良結(jié)局，導(dǎo)致再入院率、截肢率升高[6]。因此，如何改善糖尿病足患者出院后自我管理行為對(duì)提高其預(yù)后具有重要意義。延續(xù)護(hù)理是指患者結(jié)束院內(nèi)治療后，從醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭或社區(qū)后的延續(xù)性指導(dǎo)[7]。延續(xù)護(hù)理能夠提高糖尿病足患者的自我管理能力，更好地控制血糖水平，降低再入院率和截肢率[8-9]。近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注糖尿病足延續(xù)護(hù)理，但延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容、形式、效果等尚不明確，且存在較大異質(zhì)性。因此，本研究以范圍綜述方法學(xué)框架[10]為指導(dǎo)，對(duì)國(guó)內(nèi)外糖尿病足患者延續(xù)護(hù)理的相關(guān)研究進(jìn)行梳理，旨在了解糖尿病足出院患者延續(xù)護(hù)理的主要形式及內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)及應(yīng)用效果，為國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)糖尿病足患者有效實(shí)施延續(xù)護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問(wèn)題

本范圍綜述提出的具體研究問(wèn)題：(1)糖尿病足延續(xù)護(hù)理形式有哪些？(2)如何對(duì)糖尿病足出院患者開(kāi)展延續(xù)護(hù)理？(3)實(shí)施效果如何？

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Joanna Briggs Institute的PCC(研究對(duì)象、概念和情境)原則[11]確定納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象，糖尿病足患者，年齡≥18歲，入醫(yī)院時(shí)間≥24 h；(2)概念，為糖尿病足患者提供延續(xù)護(hù)理干預(yù)；(3)情境，醫(yī)院、社區(qū)或家庭護(hù)理；(4)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究、混合研究、隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中英文文獻(xiàn)；(2)無(wú)法獲取全文；(3)研究?jī)?nèi)容、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(4)文獻(xiàn)類(lèi)型為會(huì)議摘要、綜述。

1.3 文獻(xiàn)檢索

在PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年12月5日。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，檢索式為(((“diabetic foot”[Mesh]) OR ((diabetic feet[Title/Abstract]) OR (diabetic foot ulcer[Title/Abstract]))) AND ((“transitional care”[Mesh]) OR ((((home transition[Title/Abstract]) OR (care continuity[Title/Abstract])) OR (hospital discharge[Title/Abstract])) OR (follow-up care[Title/Abstract]))))。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式為SU=(‘糖尿病足’+‘糖尿病足病’+‘糖尿病足潰瘍’+‘足潰瘍’)AND SU=(‘延續(xù)性醫(yī)護(hù)’+‘延續(xù)護(hù)理’+‘連續(xù)性護(hù)理’+‘過(guò)渡期護(hù)理’+‘隨訪(fǎng)護(hù)理’)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.4去重，由2名具備循證護(hù)理知識(shí)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀所有文獻(xiàn)的題目與摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，若存在分歧，咨詢(xún)第三名研究者。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)由2名研究者獨(dú)立提取，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究類(lèi)型、樣本量、干預(yù)策略、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容要素、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及結(jié)局指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

經(jīng)過(guò)初步檢索共獲得文獻(xiàn)1 934篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 665篇。閱讀題目和摘要初篩，排除1 540篇；對(duì)剩余125篇閱讀全文復(fù)篩，排除104篇，最終納入21篇文獻(xiàn)[8-9，12-30]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

21篇文獻(xiàn)分布在英國(guó)(n=1)、尼日利亞(n=1)、印度尼西亞(n=1)、印度(n=1)、伊朗(n=1)、挪威(n=2)和中國(guó)(n=14)7個(gè)國(guó)家展開(kāi)研究。研究類(lèi)型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=17)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究(n=3)、混合研究(n=1)。樣本量46～200例，研究時(shí)長(zhǎng)1～12個(gè)月，6篇文獻(xiàn)[12，16，21，23-24，27]提及干預(yù)措施應(yīng)用的理論框架。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=21)

2.3 糖尿病足延續(xù)護(hù)理的主要模式

糖尿病足延續(xù)護(hù)理主要有3種模式。(1)基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式(n=15)[8，12-17，20-24，27，29-30]：包括院內(nèi)提供飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、足部護(hù)理、換藥等健康指導(dǎo)；出院前制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃；出院后跟蹤患者的病情變化，為患者及其家屬提供糖尿病足知識(shí)和技能的指導(dǎo)。(2)基于社區(qū)的延續(xù)護(hù)理模式(n=4)[9，19，26，18]：為患者提供家庭隨訪(fǎng)、換藥、健康咨詢(xún)等服務(wù)，監(jiān)督患者的健康行為，定期舉辦知識(shí)講座。(3)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)護(hù)理模式(n=2)[25，28]：該模式是基于醫(yī)院和社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理兩種模式的結(jié)合，有利于促進(jìn)綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的交流與合作，并為患者提供全程專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

2.4 糖尿病足延續(xù)護(hù)理的干預(yù)策略

糖尿病足延續(xù)護(hù)理主要有3種干預(yù)策略。(1)以護(hù)士為主導(dǎo)的隨訪(fǎng)(n=16)[8，14-16，18-24，26-30]：以護(hù)士長(zhǎng)或糖尿病足傷口護(hù)士為管理者、責(zé)任護(hù)士協(xié)助的方式，對(duì)出院后的患者進(jìn)行護(hù)理。(2)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(n=4)[9，13，17，25]：包括糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生及護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、傷口護(hù)士、社區(qū)全科醫(yī)生及護(hù)士等。(3)以患者需求為導(dǎo)向(n=1)[12]：重視患者的主觀(guān)能動(dòng)性，根據(jù)患者的需求對(duì)后續(xù)的干預(yù)方案進(jìn)行更新。

2.5 糖尿病足延續(xù)護(hù)理的干預(yù)形式

糖尿病足延續(xù)護(hù)理主要有4種干預(yù)形式。(1)電話(huà)隨訪(fǎng)(n=8)[14，16，20-21，23-24，27，30]：定期聯(lián)系患者，了解其康復(fù)情況并給予指導(dǎo)，提醒復(fù)診時(shí)間。(2)家庭隨訪(fǎng)(n=11)[8，12-13，18-19，24-25，27-30]：通過(guò)面對(duì)面上門(mén)訪(fǎng)視，可準(zhǔn)確評(píng)估足潰瘍患者傷口情況，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的自護(hù)問(wèn)題并予以正確的指導(dǎo)。(3)門(mén)診隨訪(fǎng)(n=10)[12，14-16，21-24，26，29]：定期到門(mén)診查看傷口恢復(fù)情況。(4)遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)(n=11)[8-9，15-17，19，21，25-28]：利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，還可與患者隨時(shí)溝通，解答患者現(xiàn)存的問(wèn)題。

2.6 糖尿病足延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容要素

糖尿病足延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容主要包括5個(gè)方面。(1)自我管理指導(dǎo)(n=18)[8-9，12，14-18，20，22-30]。a生活方式指導(dǎo)(n=16)：為患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等方面的指導(dǎo)，并為患者制訂相應(yīng)計(jì)劃。b服藥、血糖監(jiān)測(cè)(n=15)：督促患者及時(shí)服藥、注射胰島素、測(cè)血糖。(2)疾病知識(shí)和技能指導(dǎo)(n=21)[8-9，12-30]。a基礎(chǔ)知識(shí)(n=14)：包括糖尿病足疾病知識(shí)、自我管理知識(shí)等。b足部護(hù)理(n=15)：包括避免足部損傷、改善足部末梢血液循環(huán)、保持足部清潔、檢查足部有無(wú)危險(xiǎn)因素等。c換藥指導(dǎo)(n=11)：向患者講解敷料的更換方法、創(chuàng)面的保護(hù)等。(3)心理支持(n=9)[12，16，20，23-25，27，29-30]：對(duì)患者心理健康狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其保持放松狀態(tài)。(4)同伴支持(n=4)[12，21，25，28]：患者將自己的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)與其他患者交流。(5)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系(n=9)[8，14-15，17，25-28，30]：患者向醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其問(wèn)題給予解答。

2.7 糖尿病足延續(xù)護(hù)理的效果

糖尿病足延續(xù)護(hù)理的效果主要包括4個(gè)方面。(1)健康臨床結(jié)局：20篇文獻(xiàn)[8-9，12，14-30]報(bào)道了延續(xù)護(hù)理可改善糖尿病足患者的健康臨床結(jié)局，包括提高自我管理能力(n=10)、促進(jìn)傷口愈合(n=8)、緩解足部癥狀(n=4)、有效控制血糖(n=7)、降低糖尿病足危險(xiǎn)程度(n=3)、提高生活質(zhì)量(n=7)。(2)健康經(jīng)濟(jì)結(jié)局：9篇文獻(xiàn)[9，12-13，15，19，21，24，26，28]關(guān)注了延續(xù)護(hù)理所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益，包括降低了再入院率(n=5)、截肢率(n=7)和感染率(n=1)。(3)患者滿(mǎn)意度：4篇文獻(xiàn)[16，26，28-29]明確指出，患者對(duì)延續(xù)護(hù)理感到滿(mǎn)意。(4)心理狀態(tài)：6篇文獻(xiàn)[14-15，17，20，23-24]提示延續(xù)性護(hù)理可以提高患者的自我效能；2篇文獻(xiàn)[14，19]研究顯示，通過(guò)延續(xù)護(hù)理，可改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

3 討論

3.1 家庭隨訪(fǎng)和遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)是糖尿病足延續(xù)護(hù)理的主要形式

在糖尿病足延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域中，最受研究者青睞的是家庭隨訪(fǎng)和遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)。對(duì)于糖尿病足潰瘍患者，家庭隨訪(fǎng)可及時(shí)評(píng)估傷口情況并強(qiáng)化健康教育，發(fā)現(xiàn)患者的現(xiàn)存問(wèn)題并予以糾正，這種方式產(chǎn)生了積極的效果[13，18]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的快速發(fā)展，促進(jìn)了以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和手機(jī)APP為基礎(chǔ)的移動(dòng)醫(yī)療的開(kāi)展，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供了溝通平臺(tái)和監(jiān)測(cè)工具。通過(guò)遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以文字、視頻等多種形式發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)，提醒患者監(jiān)測(cè)血糖和足部護(hù)理，及時(shí)解答患者問(wèn)題，可明顯提高患者的治療依從性[9]。但也有患者表示難以使用智能手機(jī)拍攝傷口照片、流程較為煩瑣[25]。因此，使用移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)傷口拍攝技術(shù)的培訓(xùn)，簡(jiǎn)化軟件操作流程。此外，還有一部分研究[8，19，25，27-28]將兩種方式結(jié)合使用，線(xiàn)下容易建立信任關(guān)系，線(xiàn)上易于交流，這提示未來(lái)研究還應(yīng)進(jìn)一步探究線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的干預(yù)模式。

3.2 糖尿病足延續(xù)護(hù)理內(nèi)容多樣化且干預(yù)有效性得到驗(yàn)證，但在實(shí)施細(xì)節(jié)上亟待完善

本研究糖尿病足延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容主要包括提供自我管理指導(dǎo)、疾病知識(shí)和技能指導(dǎo)、心理支持、同伴支持、與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系5個(gè)方面。糖尿病足延續(xù)護(hù)理的評(píng)價(jià)主要從患者角度出發(fā)。多項(xiàng)研究顯示，延續(xù)護(hù)理可幫助患者提高自我管理能力[15，17]，降低糖化血紅蛋白[20]，促進(jìn)傷口愈合[22，26]，降低再入院率和截肢率[28]，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[14，20]，還有研究顯示患者對(duì)延續(xù)護(hù)理非常滿(mǎn)意[16，26，28-29]。但有些研究指出在干預(yù)實(shí)施過(guò)程中存在一些不足。Watt等[9]研究顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的成員角色模糊，權(quán)限分工不清晰，此外，社區(qū)護(hù)士還缺少患者的基本情況，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)解答患者問(wèn)題。劉美蘭等[25]研究顯示，患者及其家屬認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生缺乏權(quán)威性，導(dǎo)致部分患者遵醫(yī)行為較差。鑒于此，未來(lái)研究在構(gòu)建干預(yù)方案時(shí)應(yīng)明確團(tuán)隊(duì)成員的權(quán)限分工，與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員交接時(shí)要做到全面、詳實(shí)，重視發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用，提倡三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)專(zhuān)家走進(jìn)社區(qū)以提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

3.3 糖尿病足延續(xù)護(hù)理的局限性

延續(xù)護(hù)理在糖尿病足出院患者中取得了一定成效，但仍存在一些不足。(1)干預(yù)措施的制訂缺乏理論框架或未對(duì)所采用的干預(yù)模式闡述清楚，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。如曹娜[8]探討分層級(jí)延續(xù)護(hù)理模式對(duì)足部并發(fā)癥發(fā)生率的影響，但并未說(shuō)明分層級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。高巖等[27]采用信息-動(dòng)機(jī)-行為理論模型對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，明確指出在信息、動(dòng)機(jī)干預(yù)階段所依據(jù)的證據(jù)或模式，此干預(yù)過(guò)程比較嚴(yán)謹(jǐn)。(2)大部分研究未充分體現(xiàn)患者個(gè)性化需求，在干預(yù)措施制訂前應(yīng)先聽(tīng)取患者、醫(yī)護(hù)人員的需求，在實(shí)施中還要重視患者的心理狀態(tài)，并鼓勵(lì)患者積極參與。如李瑞華等[12]采用態(tài)度-定義-開(kāi)放思維-計(jì)劃-實(shí)施的問(wèn)題解決模式，在每一階段鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的看法，根據(jù)患者的需求對(duì)后續(xù)的干預(yù)方案進(jìn)行更新，可積極調(diào)動(dòng)患者的主觀(guān)能動(dòng)性。

3.4 糖尿病足延續(xù)護(hù)理的發(fā)展前景

諸多研究表明糖尿病足延續(xù)護(hù)理可改善患者的健康結(jié)局和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但還需要從以下兩方面進(jìn)行深入研究。(1)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)護(hù)理模式。相較于基于醫(yī)院和社區(qū)的延續(xù)護(hù)理模式，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式可提高社區(qū)醫(yī)療水平，幫助患者縮短病程，加快傷口愈合的速度[26，31]。(2)加大糖尿病足傷口護(hù)士的培養(yǎng)力度。2021年中國(guó)發(fā)布相關(guān)指南[32]，建議由糖尿病足傷口護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，才能達(dá)到更佳的效果。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)糖尿病足傷口護(hù)士還很缺乏，還需不斷改進(jìn)與完善培養(yǎng)與資格認(rèn)證體系，以滿(mǎn)足糖尿病足護(hù)理的需求[33-34]。

4 小結(jié)

家庭隨訪(fǎng)和遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)是糖尿病足延續(xù)護(hù)理的主要形式，干預(yù)內(nèi)容主要包括提供自我管理指導(dǎo)、疾病知識(shí)和技能指導(dǎo)、心理支持、同伴支持、與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系5個(gè)方面，其干預(yù)的有效性已基本得到證實(shí)。建議未來(lái)研究應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)性化需求、基于理論框架構(gòu)建干預(yù)方案，以保證干預(yù)方案的科學(xué)性；組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)時(shí)要明確團(tuán)隊(duì)成員的分工權(quán)限，避免在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)；提倡采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)護(hù)理模式，不僅可提高社區(qū)醫(yī)療水平，還可加快傷口愈合的速度；針對(duì)中國(guó)糖尿病足傷口護(hù)士不足的現(xiàn)狀，應(yīng)加大糖尿病足傷口護(hù)士的培養(yǎng)力度，為糖尿病足出院患者的健康管理提供支持。