三方治療新冠病毒感染臨證感悟

趙潔，宋沛澤，宋佳冀，萬(wàn)慧杰，姜蕊，康嵐

(1.保定市第一中心醫(yī)院中藥房，河北 保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，河北 滄州 061108)

新型冠狀病毒感染自從2019年流行開(kāi)來(lái)，目前Omicron變異株已成為主要流行株。雖致病力有所下降，但仍有一些患者出現(xiàn)了不同程度的癥狀。一部分感染者在一些急性感染癥狀后，長(zhǎng)期存在相關(guān)癥狀，具有病程更長(zhǎng)更復(fù)雜的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)專家將此類患者稱為“長(zhǎng)期新冠”患者。新冠病毒肺炎在中醫(yī)傳統(tǒng)典籍上并無(wú)記載，但根據(jù)其癥狀、體征以及具有季節(jié)性、傳染性、地域性的特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“疫病”范疇。而作為疫病，新冠感染者出現(xiàn)癥狀各不相同。關(guān)于新冠肺炎的中醫(yī)病名，目前主要觀點(diǎn)有“寒濕疫[1]”、“濕溫疫[2]”、“濕毒疫[3-4]”等。僅在病因上，就有多種不同的觀點(diǎn)。筆者以為各種觀點(diǎn)，主要因?yàn)樾鹿诓C(jī)轉(zhuǎn)變較為復(fù)雜，證型也各不相同。因此針對(duì)新冠的不同階段、不同證型、不同表現(xiàn)選用不同的方劑顯得尤為重要。2022年冬保定市作為首批受到新冠沖擊的城市之一，在治療Omicron變異株的首次大規(guī)模感染上發(fā)現(xiàn)以普濟(jì)消毒飲、柴葛解肌湯和桑杏湯分段治療能明顯改善癥狀、減少西藥的毒副作用、減輕并發(fā)癥和后遺癥、縮短病程。故分享治療經(jīng)驗(yàn)給廣大醫(yī)護(hù)工作者以提供一定參考[1]。

1 初感期

初感期大部分患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，頭疼，周身肌肉酸痛，面赤無(wú)汗，咽喉疼痛，舌紅，苔黃燥，脈數(shù)等癥狀，給予普濟(jì)消毒飲透衛(wèi)清熱，解毒消腫。普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》，是疏散風(fēng)邪、清熱解毒的名方。據(jù)記載李杲在擬此方時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)流行的“大頭瘟”有三個(gè)比較明顯的特點(diǎn)：首先是具有傳染性；其次初起惡寒，繼而發(fā)熱，呈現(xiàn)熱重寒輕的風(fēng)熱之象；最后出現(xiàn)頭面腫脹，目不能開(kāi)，咽喉不利，口渴，舌苔黃燥，脈數(shù)有力的一派熱毒之象。據(jù)此特點(diǎn)李杲察標(biāo)求本乃擬此方，刻于石碑之上，人稱“普濟(jì)消毒飲子”。與新冠初感期患者外感入里化熱，最終呈現(xiàn)熱毒之象可謂證候相合。此方中君藥為芩、連苦寒同用直折氣分火熱，以清泄上焦之熱；臣藥玄參、甘草清熱滋腎水而上制邪火；佐藥連翹、板藍(lán)根、馬勃、牛蒡子、僵蠶清熱解毒散結(jié)消腫，透衛(wèi)泄熱，升麻、柴胡升舉正氣直達(dá)病所，桔梗防熱毒下行入里同時(shí)解毒利咽，佐陳皮利其壅滯之氣。全方重用苦寒之藥，佐以升浮之力，契合感受風(fēng)熱、邪毒上攻的病機(jī)，以達(dá)到迅速退熱，清利咽喉腫痛之功[5]。有研究發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲可顯著縮短上呼吸道感染的發(fā)熱時(shí)間以及流感急性癥狀[6]。此外，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)普濟(jì)消毒飲可以抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、治療咳嗽咯痰以及調(diào)節(jié)免疫等作用[7-8]。新冠感染者在急性感染期的癥狀多以高熱、咽喉疼痛、頭痛、周身疼痛、咳嗽咯痰為主要癥狀，符合普濟(jì)消毒飲主治。

2 進(jìn)展期

感染后一部分患者惡寒發(fā)熱不明顯，伴有心煩不眠，眼眶痛，鼻干咽干痛等癥狀?？紤]為邪在肌表，是太陽(yáng)經(jīng)證未解，傳入陽(yáng)明經(jīng)，故使用柴葛解肌湯為主方治療。解肌湯出自明代陶節(jié)庵的《傷寒六書(shū)》，是解肌清熱的代表方劑，“治足陽(yáng)明胃經(jīng)受邪，目疼，鼻干，不眠，頭疼，眼眶痛，脈來(lái)微洪，宜解肌，屬陽(yáng)明經(jīng)病”。柴葛解肌湯，為表里雙解之法，方為表證未罷、里熱已熾者而設(shè)。方中君藥柴胡為“解肌要藥”，有解表退熱、疏肝理氣之功；葛根既清外邪，兼清郁熱。臣藥石膏、黃芩清透里熱；白芷、羌活疏散風(fēng)熱，且能止痛。佐藥桔梗宣發(fā)肺氣，利咽祛痰，以除外邪；白芍、大棗滋陰養(yǎng)血；生姜散寒解表。佐藥甘草調(diào)和諸藥。柴葛解肌湯辛涼清熱，尤宜外感風(fēng)寒，郁而化熱證。多項(xiàng)研究表明有7%～50%患者出現(xiàn)低熱不退的癥狀[9]。這與新冠感染者急性感染期后外感之邪入里化熱的病機(jī)相符合，可予柴葛解肌湯。在這次新冠感染中，筆者發(fā)現(xiàn)一些病人，尤以老年人為主在感染急性期后出現(xiàn)低熱長(zhǎng)期不退、反復(fù)，甚至繼發(fā)肺部的細(xì)菌感染的情況，應(yīng)用抗生素效果欠佳。究其原因，在于老年人免疫力較差，肺部在感染病毒后出現(xiàn)滲液等利于細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，柴葛解肌湯中多味組成方藥具有鎮(zhèn)痛、解熱鎮(zhèn)靜和廣譜抗菌作用[10]。這說(shuō)明柴葛解肌湯不僅能對(duì)癥治療新冠的臨床癥狀，還可以一定程度上避免感染新冠后繼發(fā)細(xì)菌感染。一些醫(yī)者認(rèn)為柴葛解肌湯僅限于三陽(yáng)同病或風(fēng)寒入里化熱，此論謬矣。仲景云：“但見(jiàn)一證便是，不必悉俱”。因此不必拘泥于三陽(yáng)同病或風(fēng)寒入里化熱，新冠患者出現(xiàn)柴葛解肌湯證即可使用。

3 恢復(fù)期

恢復(fù)期一部分患者仍有干咳無(wú)痰，咽干口渴，身熱不揚(yáng)等癥狀。考慮實(shí)邪已祛，燥邪留肺，灼傷肺陰津液，故給予桑杏湯清宣潤(rùn)肺。桑杏湯出自《溫病條辨》，是治療溫燥的著名方劑。原文記載：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之。”雖此方用以治療溫燥，但重點(diǎn)不在于外感之邪是否為秋燥，而在外感之邪傷手太陰氣分以致于傷津之象。此正與新冠恢復(fù)期患者受外邪入里化熱致津液耗傷之證候相符。方中君藥桑葉輕宣燥熱，杏仁宣降肺氣。臣藥豆豉宣透胸中郁熱，梔子清上焦肺熱。佐使藥南沙參、梨皮、浙貝母生津潤(rùn)肺，止咳化痰。諸藥共奏清宣燥熱、潤(rùn)肺止咳之功效。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)新冠患者出現(xiàn)咽干的概率為96.87%，出現(xiàn)咳嗽的概率71.88%，此外咯痰的多為少量白痰，概率為46.87%。這與就診于保定市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科患者癥狀相符，特別是感染后期，患者多長(zhǎng)時(shí)間遺留干咳、少痰、咽干和咽癢等癥狀，符合桑杏湯的治療范圍。現(xiàn)代藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)桑杏湯可抗炎、稀釋痰液、鎮(zhèn)咳，對(duì)于呼吸道感染多種疾病均有縮短病程、緩解癥狀等作用[11-13]。

4 典型醫(yī)案

王某，女，69歲。2022年12月2日初診。主訴：發(fā)熱2天。2天前出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，最高達(dá)39.3 ℃，伴咳嗽、頭痛、周身疼痛、咽痛，自行口服“退熱藥”癥狀無(wú)明顯緩解。12月1日早晨至社區(qū)醫(yī)院測(cè)得新冠病毒核酸陽(yáng)性。12月2日來(lái)保定市第一中心醫(yī)院就診，行胸部CT：兩肺中葉可見(jiàn)散在點(diǎn)狀磨玻璃影，肺紋理增粗，兩肺散在結(jié)節(jié)。為求中醫(yī)治療，特來(lái)中醫(yī)科就診。刻下：干咳，無(wú)痰，惡寒無(wú)汗，頭痛，周身疼痛，咽痛，進(jìn)食后惡心，腹脹納食少，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃燥，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為新型冠狀病毒感染(輕癥)。中醫(yī)診斷為感冒，辨證為時(shí)邪感冒。治宜清熱解毒，疏風(fēng)散邪。方擬普濟(jì)消毒飲加減。

處方：黃芩15 g，黃連10 g，玄參10 g，甘草10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，板藍(lán)根20 g，連翹10 g，馬勃6 g，牛蒡子10 g，薄荷3 g(后下)，升麻6 g，僵蠶3 g。7劑。每日1劑，早晚分服。

12月9日二診：熱已退，外感諸癥皆緩，藥已中的，自訴夜間體溫升高，最高達(dá)38.2 ℃，周身肌肉酸痛明顯，惡寒漸輕，無(wú)汗頭痛緩解。目疼鼻干，舌紅，苔薄黃，脈浮微洪。治宜辛涼解表，解肌清熱。方擬柴葛解肌湯加減。

處方：柴胡6 g，葛根9 g，白芍6 g，石膏5 g，黃芩6 g，白芷3 g，羌活3 g，甘草3 g，大棗3枚，生姜3片。5劑。每日1劑，早晚分服。

12月14日三診：諸癥皆除，干咳少痰，痰黏難咯，時(shí)有咽干、咽癢，口渴，舌紅，苔白而干，脈數(shù)大。治宜潤(rùn)肺止咳，清宣溫燥。方擬桑杏湯加減。

處方：南沙參6 g，杏仁5 g，桑葉3 g，梔子3 g，梨皮3 g，浙貝母3 g，淡豆豉3 g。3付。每日1劑，早晚分服。

12月20日隨診，患者諸癥緩解。

按：此患者一診時(shí)外感時(shí)邪，邪毒從太陽(yáng)入陽(yáng)明、少陽(yáng)二經(jīng)，侵犯少陰、太陰，傳里化火。故患者高熱、咽痛，周身疼痛，食欲減退。此時(shí)患者多經(jīng)同病，既有表證，又有時(shí)邪入里之證，治療當(dāng)遵從急則治標(biāo)，予普濟(jì)消毒飲清熱解毒兼以疏風(fēng)散邪，以清入里之熱毒為主，兼以解表，驅(qū)邪外出。二診時(shí)患者里證已解，高熱已退，仍有外感之邪殘存于半表半里，邪毒潛伏少陽(yáng)，故患者低熱不退，無(wú)汗，頭痛不顯，口苦咽干，方選柴葛解肌湯，辛涼解表，解肌清熱，以解半表半里之邪，祛邪外出，以達(dá)到表里膜原之邪均解，兼以清熱除煩以解其標(biāo)。三診時(shí)，患者諸癥皆除，但時(shí)邪化熱傷陰，且耗傷正氣，津液損傷，故患者干咳少痰，痰黏難咯，時(shí)有咽干、咽癢，口渴，此時(shí)以潤(rùn)肺化痰，又因此時(shí)正值冬季，防止外感燥邪傷陰，故以桑杏湯清宣溫燥，潤(rùn)肺化痰。

5 結(jié)語(yǔ)

新冠感染者病機(jī)極為復(fù)雜，傳變迅速，同一個(gè)病人不同時(shí)期病機(jī)也有所不同。因此，治療新冠感染者，不可固執(zhí)追求一方貫穿整個(gè)病程的治療。觀察發(fā)現(xiàn)患者雖輕型居多，但患者初診所處病程各不相同。此三方為中醫(yī)科門診根據(jù)診治患者的常用方整理歸納而來(lái)，并非每個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)此三個(gè)階段，而是多數(shù)患者至少有此三個(gè)階段之一的不同程度的臨床表現(xiàn)。以普濟(jì)消毒飲治療外感入里化熱以致熱毒熾盛之證，以柴葛解肌湯治療身熱不退、周身肌肉酸痛明顯之證，以桑杏湯治熱邪后期實(shí)邪已祛但津液已傷之證。這只是臨床治療中大體歸納出來(lái)的比較明顯的三個(gè)病癥，給予舉例說(shuō)明。臨床中亦有兩證同時(shí)出現(xiàn)的，急性期可根據(jù)患者就診時(shí)刻下癥為主，結(jié)合舌苔脈象等癥狀，選擇給予普濟(jì)消毒飲或者柴葛解肌湯，兩方亦可合用?；謴?fù)期年老或體弱者，由于抗病能力減弱，發(fā)熱、周身疼痛癥狀表現(xiàn)不明顯，熱盛傷肺陰后出現(xiàn)低熱無(wú)汗、干咳少痰或無(wú)痰癥狀，可用桑杏湯與柴葛解肌湯加減應(yīng)用，給予清熱宣肺、潤(rùn)燥止咳。若燥傷肺胃陰分，咽干口渴、干咳少痰為主，亦可斟酌使用沙參麥冬湯、清燥救肺湯等。此次治療新冠過(guò)程中感悟頗多，未按外感病辨證施治而是從溫病為突破點(diǎn)，主抓突出癥狀表現(xiàn)給予辨證施治，并且臨床上取得了一點(diǎn)收獲。故臨床上今后在治療其他疾病時(shí)，也要汲取此次治療經(jīng)驗(yàn)，細(xì)心觀察，主抓重點(diǎn)給予辨證施治。