集束化體溫管理用于危重癥轉(zhuǎn)運新生兒中的效果評價

吳祥嶺 張震 李興霞

【摘要】? 目的? ? 探析集束化體溫管理用于危重癥轉(zhuǎn)運新生兒中的效果。方法? ? 回顧性分析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2020年1月—12月收治的60例危重癥轉(zhuǎn)運新生兒，根據(jù)入院時間劃分對照組（2020年1—6月）和觀察組（2020年7—12月），各30例。對照組患兒在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用常規(guī)保暖措施，觀察組患兒應(yīng)用集束化體溫管理，對比2組轉(zhuǎn)運效果。結(jié)果? ? 觀察組正常體溫例數(shù)高于對照組（P<0.05）；觀察組新生兒培養(yǎng)箱治療時間及住院時間短于對照組（P<0.05）；觀察組呼吸暫停、顱內(nèi)出血、器官功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組生命體征各項波動值低于對照組（P<0.05）；觀察組新生兒的家屬滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 對危重癥轉(zhuǎn)運新生兒應(yīng)用集束化體溫管理的效果顯著，有助于降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，改善體溫情況，使患兒家屬更滿意，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 危重轉(zhuǎn)運新生兒；集束化體溫管理；體溫情況；并發(fā)癥；滿意度

中圖分類號：R473? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）21-0064-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.021

隨著新生兒重癥監(jiān)護病房和急診轉(zhuǎn)運醫(yī)學(xué)的協(xié)同發(fā)展，新生兒轉(zhuǎn)運醫(yī)學(xué)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。新生兒轉(zhuǎn)運醫(yī)學(xué)是指將一些病情危重的新生兒從基層醫(yī)院向三級醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護病房進行轉(zhuǎn)移或?qū)⒃绠a(chǎn)兒由產(chǎn)科病房轉(zhuǎn)運到新生兒監(jiān)護病房，不僅僅是一個運送患兒過程，更是一個連續(xù)監(jiān)護、診斷和治療過程[1-2]。在危重癥新生兒轉(zhuǎn)運過程中，由于外界溫差變化比較大，患兒容易出現(xiàn)低體溫，導(dǎo)致新生兒呼吸暫停、顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）、硬腫癥以及其他器官功能的損害，對新生兒生命安全造成嚴重影響[3]。因此需要在危重癥新生兒轉(zhuǎn)運過程中加強保溫護理，維持其生命體征的正常。常規(guī)保暖護理措施缺乏對新生兒保溫護理的針對性，使用效果受限[4]。本次研究以危重癥轉(zhuǎn)運新生兒為例，探析集束化體溫管理的應(yīng)用效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2020年1—12月收治的60例危重轉(zhuǎn)運新生兒納入研究，根據(jù)入院時間將患兒劃分為對照組（2020年1—6月）和觀察組（2020年7—12月）。對照組男性17例，女性13例，胎齡24～38周，平均（30.82±2.33）周；出生體質(zhì)量2.1～3.5 kg，平均（2.67±0.32）kg；日齡2～10 d，平均（5.55±0.52）d。觀察組男性16例，女性14例，胎齡24～38周，平均（30.46±2.56）周；出生體質(zhì)量：2.2～3.3 kg，平均（2.76±0.28）kg；日齡3～10 d，平均（5.34±0.48）d。2組新生兒臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標準：（1）均接受轉(zhuǎn)運；（2）臨床資料完整；（3）患兒家屬對本次研究的內(nèi)容知情且簽署同意書。

排除標準：（1）免疫性疾??；（2）先天性疾??；（3）中途退出。

1.2? ? 方法? ? 對照組行常規(guī)保溫護理措施。急救中心接到急救電話后，開啟轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，接到新生兒后用溫暖的毛毯進行包裹，讓新生兒頭戴毛絨帽或者絨布，詢問病情，轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護室。觀察組行集束化體溫管理：（1）提升護理人員的專業(yè)水平。結(jié)合相關(guān)文獻循證依據(jù)制定危重癥新生兒的保暖操作流程，組織醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)，講解轉(zhuǎn)運新生兒時預(yù)防低體溫的相關(guān)知識，學(xué)習(xí)集束化管理，規(guī)范保暖操作流程，提升護理人員的業(yè)務(wù)水平，確保新生兒轉(zhuǎn)運過程中集束化護理措施的全面落實。（2）轉(zhuǎn)運前溫度控制。轉(zhuǎn)運前提前半個小時對轉(zhuǎn)運暖箱進行預(yù)熱，提前15 min將醫(yī)療艙內(nèi)的溫度調(diào)節(jié)成26～28 ℃，并根據(jù)新生兒 體質(zhì)量、體溫、日齡合理設(shè)置暖箱溫度[5]。（3）轉(zhuǎn)運前評估新生兒生命體征。到達醫(yī)院后評估生命體征，掌握胎齡、阿普加（Apgar）評分以及體質(zhì)量，通過STABLE救護模式穩(wěn)定病情，并對嬰兒包被、毛毯、嬰兒帽、濕巾、紙巾、尿褲、監(jiān)護儀的經(jīng)皮氧飽和度探頭、體溫表、聽診器等提前預(yù)熱[6-7]。針對低體質(zhì)量兒、早產(chǎn)兒以及轉(zhuǎn)運時間較長的患兒使用預(yù)熱好的聚乙烯塑料袋或聚乙烯塑料薄膜進行包裹取暖。開始轉(zhuǎn)運前，需要再加一層聚乙烯塑料薄膜或者羊毛帽包裹頭部進行保暖。（4）轉(zhuǎn)運過程中保暖措施。將患兒置于暖箱內(nèi)，通過心電監(jiān)護探頭、氧飽和探頭、貼膚探頭判斷生命體征是否穩(wěn)定，在保暖狀態(tài)下可將患兒抱入懷中，減少路途顛簸。在將新生兒置入轉(zhuǎn)運箱以后，需要使用約束帶固定患兒四肢，在“鳥巢”環(huán)境內(nèi)利用棉質(zhì)包被和毛巾來對新生兒的軀干和手腳進行填充，增加安全感[8]。各項操作集中進行，盡快完成，避免暖箱門反復(fù)開啟，減少體溫流失。各種操作均從側(cè)內(nèi)門進行，例如吸痰、穿刺、采血、氣管插管等，期間需定期監(jiān)測體溫，掌握患兒體溫變化。使用呼吸機、氣道正壓、高流量給氧等裝置時，均需要對這些裝置進行加熱濕化，調(diào)整至合適的濕度與溫度。進行頭罩給氧時，需要用小毛巾或帽子來對患兒頭部進行遮蓋，避免散熱。輸液時，需要先對液體進行預(yù)熱，溫度控制在32～35 ℃。轉(zhuǎn)運期間對新生兒體溫和箱溫進行密切監(jiān)測，做好轉(zhuǎn)運護理的體溫記錄[9]?？墒褂媚w溫傳感器粘貼于尿不濕遮蓋處、臍周測量腹部體溫，或者使用耳道式體溫計測溫，早產(chǎn)兒可對背部、肩胛部、腘窩、頸部進行體溫監(jiān)測。轉(zhuǎn)運期間護理人員需要與新生兒重癥監(jiān)護室取得聯(lián)系，要求工作人員做好準備，確保患兒能夠直接進入保暖箱，可立即得到搶救。（5）規(guī)范轉(zhuǎn)運管理系統(tǒng)。要求救護車醫(yī)療艙以及保暖箱內(nèi)配備功能完善的溫濕度測量劑。定期對保暖箱進行檢查、維修保養(yǎng)，做好記錄。要求護理人員在遇到患兒體溫異常的同時及時采取應(yīng)對措施，定期組織轉(zhuǎn)運團隊進行專業(yè)培訓(xùn)。

1.3? ? 觀察指標? ? 記錄2組轉(zhuǎn)運期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸暫停、顱內(nèi)出血、器官功能障礙等。

對比2組新生兒的體溫情況，32 ℃以下為重度低體溫，32～<36 ℃為中度低體溫，36～<36.5 ℃為輕度低體溫，36.5～37.5 ℃為正常體溫[3]。

記錄所有新生兒的培養(yǎng)箱治療時間和住院時間。

觀察生命體征指標，包括新生兒的心率波動值、體溫波動值、血氧飽和度波動值。

自制護理滿意度調(diào)查問卷（信度Cronbach′s α系數(shù)為0.89，效度Scale-CVI指數(shù)為0.93），主要內(nèi)容包括搶救技能、搶救水平、服務(wù)態(tài)度、轉(zhuǎn)運安全性以及轉(zhuǎn)運速度等，總分100分，分為非常滿意（90～100分）、一般滿意（60～89分）以及不滿意（0～59分），護理滿意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組新生兒體溫情況對比? ? 觀察組新生兒正常體溫例數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組新生兒培養(yǎng)箱治療時間及住院時間對比? ? 觀察組新生兒培養(yǎng)箱治療時間及住院時間均短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組新生兒心率波動值、體溫波動值與血氧飽和度波動值比較? ? 觀察組新生兒心率波動值、體溫波動值與血氧飽和度波動值均少于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況對比? ? 觀察組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P>0.05），見表4。

2.5? ? 2組新生兒家屬的滿意度對比? ? 觀察組護理滿意度高于對照組（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

新生兒體溫主要是通過散熱以及產(chǎn)熱來實現(xiàn)平衡，由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育還不夠完善，棕色脂肪含量較少，體表面積大和皮下脂肪薄，導(dǎo)致新生兒保溫能力明顯不足，尤其是早產(chǎn)兒，本身血液循環(huán)慢和新陳代謝低，機體產(chǎn)熱嚴重不足，容易被環(huán)境影響導(dǎo)致出現(xiàn)低體溫。而危重癥新生兒的轉(zhuǎn)運往往時間長并且路途遠，新生兒容易大量丟失熱量，導(dǎo)致低體溫，對生命安全產(chǎn)生直接威脅。因此需要加強對此類新生兒的體溫管理，維持其機體熱量[10]。以往臨床多采用傳統(tǒng)的保溫護理干預(yù)，利用溫暖包被或毛毯包裹，給患兒帶上毛線帽，之后轉(zhuǎn)運至新生兒重癥監(jiān)護病房，但整個護理流程中并未考慮到周圍溫度環(huán)境問題，導(dǎo)致患兒轉(zhuǎn)運中容易受環(huán)境溫度影響，出現(xiàn)低體溫，尤其是寒冷季節(jié)，轉(zhuǎn)運路途遠、時間長，患兒從溫暖環(huán)境進入寒冷環(huán)境，熱量快速向周圍環(huán)境傳導(dǎo)，再加上患兒容易受低血糖、感染、窒息與顱內(nèi)出血等因素影響，出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙，增加氧耗，消耗自身能源物質(zhì)，從而出現(xiàn)低體溫。因此，臨床應(yīng)加強轉(zhuǎn)運較遠危重癥新生兒體溫護理干預(yù)管理，對改善預(yù)后，降低并發(fā)癥具有積極意義。

本次研究觀察組新生兒在采用集束化體溫管理后，相較于采用常規(guī)保暖護理的對照組，新生兒體溫狀況明顯更優(yōu)，同時并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示觀察組體溫保護效果更佳。集束化體溫管理對新生兒轉(zhuǎn)運過程中的體溫管理流程進行優(yōu)化，將體溫的平衡管理作為轉(zhuǎn)運重點，每個環(huán)節(jié)都采取必要的保溫措施來維持新生兒體溫。如暖箱溫濕度和醫(yī)療艙溫度的提前調(diào)節(jié)、預(yù)保溫和局部保溫、恒溫加溫輸液等綜合措施，都能夠維持新生兒體溫的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)低體溫。另外恒溫濕化氧療還可以讓新生兒機體的熱能消耗降到最低，氧氣通過加溫，氧分子的彌散能力明顯增強，有利于新生兒呼吸循環(huán)功能的正常維持。隨著整體環(huán)境溫度的提升，分子動能增加，新生兒機體各種反應(yīng)速度明顯加快，將吸熱作為正效應(yīng)來完成各項活動，能夠讓保溫效果顯著提升。觀察組在體溫管理中還借助恒溫儀使新生兒的輸液溫度提升到了 32～35℃，能夠避免常溫輸液溫度太低對新生兒造成刺激，在預(yù)防低體溫，改善血液循環(huán)的同時，還不會對藥物治療效果產(chǎn)生影響，具有足夠的安全性[11]。本次研究顯示，相比對照組，觀察組家屬對護理滿意度更高（P<0.05），可見集束化體溫管理可讓患兒家屬更滿意，與萬興麗等[12]研究結(jié)果相符。

綜上所述，在危重新生兒轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用集束化體溫管理的效果理想，能夠改善新生兒體溫情況，降低并發(fā)癥及縮短新生兒治療時間，提高家屬滿意度，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1] 施秋月，郭舜萍，陳翠平.新生兒出生后黃金2小時體溫集束化管理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（19）：177-179.

[2] BRENNER S，EICH C，RELLENSMANN G，et al.Recommen-dation on temperature management after cardiopulmonary arrest and severe traumatic brain injury in childhood beyond the neonatal period：statement of the German society for neonato-logy and pediatric intensive care medicine（GNPI） and the scientific working group for paediatric anaesthesia （WAKKA）of the German society of anaesthesiology and intensive care（DGAI）[J].Anaesthesist，2017，66（2）：128-133.

[3] 盧淑亞，王潔，趙迎娟.集束化體溫管理模式在早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管置管中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2020，6（5）：144-146.

[4] 劉瑛.鳥巢式-袋鼠式-沐浴-轉(zhuǎn)運護理模式在低體溫新生兒護理中的應(yīng)用[J].國際護理學(xué)雜志，2020，39（11）：2013-2016.

[5] 唐明星.危重新生兒轉(zhuǎn)運危險因素分析及應(yīng)對策略[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2020，19（1）：122-123.

[6] WAGNER M，LIM-HING K，BAUTISTA M A，et al.Comparison of a continuous noninvasive temperature to monitor core tem-perature measures during targeted temperature management[J].Neurocrit Care，2021，34（2）：449-455.

[7] 蘇亞梅，蓋建芳，劉曉丹，等. 集束化護理對低體溫極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒復(fù)溫結(jié)局的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（13）：2381-2382.

[8] 郭永麗，江惠玲，方秀麗，等.集束化體溫管理模式在提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量中的應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2019，10（8）：95-97.

[9] 王巧洪，王婉洪，葉曉丹，等.集束化護理干預(yù)在危重新生兒轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2020，26（16）：67-69.

[10] 江敏，肖忠清，程婕，等.集束化體溫管理在危重新生兒轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2019，36（4）：72-74.

[11] 呂艷云，宋珍，蔡正菊.新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)在危重新生兒轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（12）：91-93.

[12] 萬興麗，蘇紹玉，唐軍，等.早產(chǎn)兒出生后黃金小時體溫集束化管理對入院體溫及臨床結(jié)局的影響[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2018，20（8）：613-617.

（收稿日期：2023-04-27）