甲狀腺微小乳頭狀癌患者應(yīng)用頸段喉返神經(jīng)順行解剖切除手術(shù)的治療效果探討

周友栩 周錦真

【摘要】? 目的? ? 研究應(yīng)用頸段喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）順行解剖切除手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌（papilary thyroid microcarcinoma，PTMC）的臨床效果。方法? ? 選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院2019年8月—2020年12月83例PTMC患者，抽簽法隨機分為2組，對照組41例手術(shù)中接受逆行解剖切除手術(shù)，觀察組42例手術(shù)中接受順行解剖切除手術(shù)。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)（6.12±2.18）枚、喉返神經(jīng)完整性率95.24%，均與對照組的（6.30±2.31）枚、92.68%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組甲狀旁腺損傷、聲音嘶啞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為23.81%，4.76%，23.81%，與對照組的19.51%，9.76%，26.83%比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? PTMC患者應(yīng)用RLN順行解剖切除手術(shù)治療較逆行解剖切除手術(shù)可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，能保證淋巴結(jié)清掃數(shù)量，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】? 甲狀腺微小乳頭狀癌；頸段喉返神經(jīng)；順行解剖切除手術(shù)；治療效果

To explore the effect of antegrade anatomical resection of cervical recurrent laryngeal nerve? in patients with papillary thyroid microcarcinoma

Zhou Youxu，Zhou Jinzhen. The Third People's Hospital Affiliated to Fujian Traditional Chinese Medicine University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian? ?350121

【Abstract】? Objective? ? To study the clinical effect of antegrade anatomical resection of the recurrent laryngeal nerve （RLN） in the treatment of papilary thyroid microcarcinoma （PTMC）. Methods? ? A total of 83 patients with PTMC from August 2019 to December 2020 in the Third Peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine were selected as subjects.They were randomly divided into 2 groups.41 cases in the control group underwent retrograde anatomical resection during the operation， observation group 42 cases underwent antegrade anatomical resection during the operation.The operation time， intraoperative blood loss， number of lymph nodes dissected，and the incidence of complications were compared between the two groups.Results? ? The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The number of lymph node dissections in the observation group （6.12±2.18） and the integrity rate of the recurrent laryngeal nerve 95.24% were the same as those of the control group （6.30±2.31）， 92.68%， the difference was not statistically significant（P>0.05）.The incidence of parathyroid injury， hoarseness， and lymph node metastasis in the observation group was 23.81%， 4.76%， 23.81%， and there was no significant difference compared with the control group 19.51%， 9.76%， 26.83%（P>0.05）.Conclusion? ? The application of RLN anterograde anatomical resection for PTMC patients can shorten the operation time and reduce surgical bleeding compared with retrograde anatomical resection. It can ensure the number of lymph node dissection without increasing the incidence of complications， and has good safety.

【Key Words】? Papillary thyroid microcarcinoma；Cervical recurrent laryngeal nerve；Antegrade anatomical resection；Treatment effect

中圖分類號：R736.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）08-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.008

甲狀腺微小乳頭狀癌（papilary thyroid microcarcinoma，PTMC） 是甲狀腺癌一種常見類型，對于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，臨床首選手術(shù)方法治療。關(guān)于PTMC的規(guī)范化手術(shù)治療要求至少切除一側(cè)甲狀腺葉，并完成同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[1]。手術(shù)治療PTMC的根本原則要求整塊切除病灶所在腺葉及峽部、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)中必須準(zhǔn)確識別甲狀旁腺、頸段喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN），并且需要做好這兩個組織的保護(hù)[2]。為達(dá)到這一目標(biāo)，必須準(zhǔn)確識別頸段 RLN以及臨近血管并做好暴露處理[3]。既往臨床上采取RLN逆行解剖切除手術(shù)，即先將甲狀腺葉切除，接著順著RLN向無名動脈方向?qū)︻i段RLN進(jìn)行逆行解剖，并完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清除[4]。但逆行解剖切除手術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，易增加手術(shù)風(fēng)險[5]。本研究旨在分析采取RLN順行解剖切除手術(shù)的效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 以福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院2019年8月—2020年12月收治的83例PTMC患者為研究對象，抽簽法隨機分為2組。觀察組42例，男23例，女19例，年齡37～61歲，平均年齡（49.86±10.15）歲；腫瘤位置：左側(cè)12例，右側(cè)30例；腫瘤直徑2～10 mm，平均（5.68±2.19）mm。對照組41例，男22例，女19例，年齡35～60歲，平均年齡（48.43±9.67）歲；腫瘤位置：左側(cè)14例，右側(cè)27例；腫瘤直徑2～10 mm，平均（5.39±2.12）mm。2組年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)病理檢查證實為PTMC；腫瘤組織單側(cè)出現(xiàn)；腫瘤直徑不超過1 cm；年齡>18歲；擇期行單側(cè)腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療；符合手術(shù)適應(yīng)證；耐受麻醉；依從性良好；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：癌灶造成RLN受侵，必須接受RLN切斷以達(dá)成根治性手術(shù)；合并其他惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；合并精神疾病。

1.3? ? 方法? ? 2組均實施全身麻醉，軟枕墊高肩部，保持稍高仰臥位，胸骨切跡上順著皮紋做3.0 cm左右的切口，對皮下組織、頸前帶狀肌完成分離，利用懸吊拉鉤拉起胸骨甲狀肌淺面以維持操作間隙。接著在腫瘤側(cè)的另一側(cè)氣管旁將甲狀腺峽部離斷，將0.1 mL納米碳注射到病灶的腺體中，完成甲狀旁腺負(fù)顯影以及黑染淋巴管、淋巴結(jié)。將喉前淋巴結(jié)清除，對環(huán)甲間隙、外側(cè)腺體被膜進(jìn)行分離解剖處理，使甲狀腺上極暴露后將其離斷，但不對甲狀腺后被膜進(jìn)行游離處理，不對上位甲狀旁腺進(jìn)行暴露處理，整個手術(shù)操作中將RLN保持在無張力狀態(tài)。

對照組在甲狀腺下極水平一直向入喉部位進(jìn)行解剖處理，使RLN暴露至入喉，對Berry 韌帶解剖離斷。在RLN入喉處外上方確定負(fù)顯影上位甲狀旁腺位置，順著臨近組織進(jìn)行分離操作，將上位甲狀旁腺原位保留，并將患側(cè)甲狀腺葉整塊切除。順著RLN進(jìn)行逆方向的分離解剖，一直到無名動脈水平，對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

觀察組在胸骨切跡平面順著帶狀肌以及中央?yún)^(qū)脂肪組織間進(jìn)行分離，在頸總動脈內(nèi)側(cè)緣疏松組織間隙一直分離向椎前筋膜，于無名動脈位置將頸段RLN起始端暴露，從這一起始端向入喉部位對頸段RLN實施順行解剖，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。在RLN入喉部位將Berry 韌帶離斷，在其外上方確定上位甲狀旁腺，順著臨近組織進(jìn)行分離操作，原位保留上位甲狀旁腺，最后將患側(cè)甲狀腺葉、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)完整切除。

1.4? ? 評價指標(biāo)? ? 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、喉返神經(jīng)完整性，術(shù)后進(jìn)行2～3個月的定期復(fù)查，觀察患者甲狀旁腺損傷、聲音嘶啞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率。手術(shù)時間為入手術(shù)室到出手術(shù)室的時間；術(shù)中出血量以術(shù)中使用吸引器的吸引總量進(jìn)行統(tǒng)計；喉返神經(jīng)完整性標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)結(jié)束前術(shù)野內(nèi)喉返神經(jīng)主干未受損或發(fā)生離斷；甲狀旁腺損傷標(biāo)準(zhǔn)為切除標(biāo)本中見甲狀旁腺組織；聲音嘶啞采取直接觀察法判定；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否以病理結(jié)果為準(zhǔn)。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 利用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)相關(guān)情況? ? 觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)、喉返神經(jīng)完整性率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率? ? 觀察組甲狀旁腺損傷、聲音嘶啞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3? ? 討論

關(guān)于PTMC的手術(shù)治療，我國臨床應(yīng)用更多的方法為先對病灶所在腺葉進(jìn)行切除處理，接著對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[7]。實際上按照癌癥的手術(shù)治療原則，應(yīng)該盡可能完整切除病灶所在腺葉、區(qū)域淋巴結(jié)[8]。國外學(xué)者采取 IMA入路順著頸總動脈內(nèi)側(cè)解剖，于椎前筋膜的淺面確定右側(cè)喉返神經(jīng)，經(jīng)右側(cè)頸部起始部位將RLN暴露出來[9]。本研究在 IMA入路基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用腔鏡技術(shù)，實施頸段RLN順行解剖，先在腔鏡引導(dǎo)下將甲狀腺葉常規(guī)切除，繼續(xù)實施頸段RLN順行解剖。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），2組淋巴結(jié)清掃數(shù)、喉返神經(jīng)完整性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明RLN順行解剖切除手術(shù)、逆行解剖切除手術(shù)均能保證局部淋巴結(jié)有效清掃，且能基本保證喉返神經(jīng)完整性，但RLN順行解剖切除手術(shù)能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。另外，2組甲狀旁腺損傷、聲音嘶啞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明RLN順行解剖切除手術(shù)、逆行解剖切除手術(shù)在術(shù)后安全性方面無明顯差異。

總結(jié)RLN順行解剖切除手術(shù)在PTMC治療中的應(yīng)用優(yōu)勢，一方面能將RLN側(cè)支清晰暴露，術(shù)中順著RLN主干解剖一直到入喉部位，解剖過程中分支可洗染暴露出來，防止損傷臨近組織分布的非甲狀腺相關(guān) RLN 分支側(cè)支，對術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用[10]。另一方面能更準(zhǔn)確地辨別臨近血管，術(shù)野中與RLN走行相關(guān)的血管有5種類型：伴行、淺面跨越、深面潛行、分叉包繞RLN在中間、由RLN 分叉中間穿行[11]。通常在沒有確認(rèn)RLN之前遇到接近神經(jīng)外觀的動脈血管，尤其在有搏動性出血但無法確定臨近RLN位置時會明顯增加處理難度[12]。選擇順主干實施解剖，能清晰辨識血管，有助于醫(yī)師對甲狀腺被膜的精細(xì)操作，針對粗大血管可先進(jìn)行結(jié)扎處理以控制出血，還能防止止血時熱傳導(dǎo)所致RLN功能損傷，便于清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。將納米碳注射到腺體內(nèi)將腺體、淋巴結(jié)染色，沒有染色的RLN和臨近組織有明顯色差，根據(jù)顏色能夠確定神經(jīng)臨近淋巴結(jié)所處位置、具體大小，保證清掃更為方便、準(zhǔn)確，因此能保證清掃安全性。

綜上所述，PTMC患者應(yīng)用RLN順行解剖切除手術(shù)、逆行解剖切除手術(shù)治療均能保證淋巴結(jié)清掃數(shù)量，并發(fā)癥發(fā)生率較低，相比之下順行術(shù)式可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，有更高的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2022-12-02）