某院急診抗菌藥物注射劑應(yīng)用分析及藥學(xué)建議

王修聰

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

急診患者往往起病急、癥狀重且病情復(fù)雜多樣，尤其是急性感染性疾病，是急診最常見的疾病[1]。急診患者由于其治療需求迫切，渴望藥到病除，因而注射劑使用較多，尤其是抗菌藥物注射劑在急診應(yīng)用廣泛。抗菌藥物因其品種繁多、抗菌譜紛繁復(fù)雜、藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics，PD）特點(diǎn)不易掌握，致使臨床應(yīng)用中不合理用藥事件頻發(fā)，導(dǎo)致治療失?。粸E用抗菌藥物還會(huì)導(dǎo)致耐藥病原體增加，引發(fā)潛在的并發(fā)癥。筆者對(duì)本院急診使用抗菌藥物注射劑的處方進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，結(jié)合藥品說(shuō)明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）以及相關(guān)指南、專家共識(shí)中的具體要求，對(duì)抗菌藥物注射劑在我院急診使用中常見的問(wèn)題進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取我院2022年6月～9月急診使用抗菌藥物注射劑的處方119張。

1.2 方法 參照藥品說(shuō)明書、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015年版）》以及相關(guān)指南、專家共識(shí)等對(duì)處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析抗菌藥物應(yīng)用的種類、藥品適應(yīng)證、溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量與頻次、聯(lián)合用藥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 急診處方抗菌藥物注射劑使用品種 急診抗菌藥物注射劑使用品種排名見表1，鹽酸左氧氟沙星注射液是使用率最高的藥物，占48.74%，其次是依替米星注射液。

表1 急診使用抗菌藥物注射劑品種前5位[n（%）]

2.2 急診使用抗菌藥物注射劑的主要疾病 急診使用抗菌藥物注射劑的主要疾病見表2。我院急診抗菌藥物注射劑的使用主要集中在外傷、口腔疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病等。

表2 急診使用抗菌藥物注射劑治療的主要疾病[n（%）]

2.3 用法用量 我院急診抗菌藥物注射劑的溶媒選擇大多為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，溶媒選擇和用量基本符合藥品說(shuō)明書要求，其中左氧氟沙星溶媒大多為250 mL，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的溶媒用量不超過(guò)250 mL。部分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素、五水頭孢唑林、頭孢他啶）的給藥頻次為每日1次。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況 部分抗菌藥物注射劑的聯(lián)合應(yīng)用情況見表3。119例處方抗菌藥物聯(lián)用共計(jì)26例，占比21.85%。其中聯(lián)合使用硝基咪唑類藥物最多，共20例（奧硝唑19例），主要集中在口腔疾?。?3例）。

表3 急診部分抗菌藥物注射劑的聯(lián)合應(yīng)用情況[n（%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物注射劑使用品種分析 ①鹽酸左氧氟沙星注射液：是我院急診使用最多的抗菌藥物注射劑，是喹諾酮類藥物中的常用藥物，該藥抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、組織濃度高，可每日1次給藥，在急診應(yīng)用廣泛[2]。②硫酸依替米星注射液：使用率排名第2，其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、毒性低，對(duì)大部分G+菌及G-菌均有良好的抗菌作用，是目前氨基糖苷類藥物中不良反應(yīng)發(fā)生率最低的藥物[3]。但該藥畢竟為氨基糖苷類藥物，腎毒性、耳毒性較其他類藥物（如β-內(nèi)酰胺類藥物）明顯，且該藥非國(guó)家基本藥物，與β-內(nèi)酰胺類藥物相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，因此應(yīng)在無(wú)其他合適藥物的情況下作為備選藥物，而不應(yīng)作為首選藥物。③β-內(nèi)酰胺類藥物：在我院急診使用的主要為青霉素類和頭孢菌素類，其中以注射用頭孢曲松鈉使用最多，其為第三代頭孢菌素，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性，該藥半衰期較長(zhǎng)，可每日1次給藥，臨床使用方便、患者依從性好。④硝基咪唑類藥物：以?shī)W硝唑氯化鈉注射液使用最多，占絕大部分。奧硝唑與甲硝唑相比，甲硝唑?yàn)閲?guó)家基本藥物，《指導(dǎo)原則》推薦用于抗厭氧菌的硝基咪唑類藥物大多為甲硝唑，甲硝唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用，使用甲硝唑價(jià)格優(yōu)勢(shì)明顯，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《指導(dǎo)原則》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物。

3.2 抗菌藥物在不同疾病中的應(yīng)用分析 ①外傷和皮膚感染：我院急診外傷患者較多，其中5例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液，5例使用了硫酸依替米星注射液。皮膚及軟組織感染常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌[4]。對(duì)于外傷是否使用抗菌藥，應(yīng)結(jié)合致傷部位、致傷因素、致傷范圍、受傷至清創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間間隔、傷口清潔程度等進(jìn)行綜合考慮[5]?？咕幬锏倪x擇主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，如頭孢唑林、苯唑西林等，而左氧氟沙星和依替米星因不良反應(yīng)等問(wèn)題與β-內(nèi)酰胺類藥物相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)，且依替米星為氨基糖苷類藥物，腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。②口腔疾?。?5例口腔疾病處方中有5例使用了注射用頭孢曲松鈉，4例使用了硫酸依替米星注射液，14例聯(lián)合使用了硝基咪唑類藥物?？谇桓腥疽跃植恐委煘橹鳎咕委煘檩o；若患者有局部嚴(yán)重紅腫熱痛，伴有全身癥狀（如發(fā)熱）或有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?，此時(shí)可短期口服抗菌藥物[6]?？谇桓腥局械募?xì)菌最常見的為鏈球菌、厭氧菌，因此牙周炎、冠周炎首選阿莫西林、甲硝唑等進(jìn)行治療[4]。③急性上呼吸道感染：13例急性上呼吸道感染處方使用了抗菌藥物注射劑。急性上感多由病毒所致，病程多自限，一般無(wú)須使用抗菌藥，對(duì)癥治療即可[6]；對(duì)于伴細(xì)菌感染者，可予以抗菌治療，但應(yīng)注意完善相關(guān)診斷。④腹痛：11例腹痛處方使用了抗菌藥物注射劑。根據(jù)《指導(dǎo)原則》：“診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征使用抗菌藥物”?！案雇础睘榉羌?xì)菌性診斷，且腹痛病因復(fù)雜，可有不同類型，如炎癥性腹痛、梗阻性腹痛、穿孔性腹痛、出血性腹痛、血管性腹痛和功能性腹痛，并非所有腹痛患者均需使用抗菌藥物。但急診患者腹痛治療需求迫切，病因診斷一時(shí)難以明確，根據(jù)相關(guān)指南[7]，腹痛的一般治療可以應(yīng)用廣譜抗菌藥物以預(yù)防和控制感染。⑤急性胃腸炎：9例急性胃腸炎處方中有7例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液。急性胃腸炎的治療通常以補(bǔ)液為主，在許多情況下不需要使用任何藥物[8]。成人急性腹瀉多由感染性病因引起，并且多由病毒引起且持續(xù)時(shí)間短，一般對(duì)癥治療即可治愈；對(duì)于重度腹瀉的成人，多數(shù)病例則是由細(xì)菌性病因引起，此時(shí)需要抗菌治療[9]。⑥扁桃體炎：8例扁桃體炎處方中有7例使用鹽酸左氧氟沙星注射液治療。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A 組溶血性鏈球菌，首選青霉素治療[6]，鑒于喹諾酮類藥物的細(xì)菌耐藥性和不良反應(yīng)等問(wèn)題，對(duì)于青霉素不過(guò)敏的患者，應(yīng)首選青霉素。⑦泌尿系統(tǒng)疾?。?例泌尿系統(tǒng)疾病處方中有5例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液。大腸埃希菌是泌尿系統(tǒng)感染的最主要病原菌，占80%以上[1]。由于我國(guó)喹諾酮類藥物對(duì)大腸埃希菌的耐藥率超過(guò)50%，需要參考藥敏結(jié)果選用[6]，且《指導(dǎo)原則》并未推薦喹諾酮類藥物作為泌尿系統(tǒng)感染的宜選藥物。⑧耳部疾?。?例耳部疾病處方中有4例使用了鹽酸左氧氟沙星注射液。喹諾酮類藥物與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物相比在不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性等方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)，《指導(dǎo)原則》推薦用于急性細(xì)菌性中耳炎的藥物仍以β-內(nèi)酰胺類藥物為主。⑨發(fā)熱：4例診斷為“發(fā)熱”的處方使用了抗菌藥物注射劑?？梢鸢l(fā)熱的疾病較多，很多一時(shí)難以明確診斷，而發(fā)熱待查又分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、HIV感染者的發(fā)熱待查和粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查四類，引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因多達(dá)200種以上，如感染性疾病、非感染性炎癥性疾病以及腫瘤和其他疾病，抗感染藥物的應(yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療方法[10]。⑩支氣管炎：4例支氣管炎處方使用了抗菌藥物注射劑。急性氣管-支氣管炎的致病微生物以病毒為主，病程多自限，對(duì)癥治療即可，無(wú)須常規(guī)應(yīng)用抗菌藥[6]。如有細(xì)菌感染指征，應(yīng)注意完善相關(guān)診斷。

3.3 溶媒使用 我院急診抗菌藥物注射劑的溶媒選擇和用量基本符合藥品說(shuō)明書的要求，其中左氧氟沙星溶媒大多為250 mL，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的溶媒用量一般不超過(guò)250 mL。溶媒用量關(guān)系著藥物的穩(wěn)定性、溶解度、治療濃度，而藥物濃度又影響藥物的療效和不良反應(yīng)。尤其對(duì)于大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物的溶媒量不宜太多，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的滴注時(shí)間以0.5～1 h為宜，溶媒量過(guò)大、滴注時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生水解和分子重排，導(dǎo)致其活性、療效降低，分解出更多的致敏物質(zhì)，增加致敏概率[11]。

3.4 給藥劑量與頻次 部分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物注射劑（如青霉素、五水頭孢唑林、頭孢他啶）的用法為日劑量單次給藥?？咕幬锔鶕?jù)PK/PD特點(diǎn)可分為時(shí)間依賴型和濃度依賴型，大多數(shù)青霉素類和頭孢菌素類為半衰期短的時(shí)間依賴型抗菌藥，這類藥物的抗菌效應(yīng)與臨床療效主要與抗菌藥物和細(xì)菌接觸的時(shí)間密切相關(guān)，而與濃度的升高關(guān)系不密切[12]，因此應(yīng)一日多次給藥方可取得良好的療效。對(duì)于依從性不好的患者，可考慮使用半衰期較長(zhǎng)的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西等，但需注意在經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)根據(jù)《指導(dǎo)原則》和相關(guān)指南以及及時(shí)更新的本地區(qū)、本醫(yī)院及本科室的細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，有針對(duì)性地選擇抗菌藥物。

3.5 聯(lián)合用藥 根據(jù)《指導(dǎo)原則》：“單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)共26例（21.85%）處方聯(lián)合使用了抗菌藥物，其中聯(lián)合使用奧硝唑氯化鈉注射液19例，占大部分。其中有1例為3種抗菌藥物聯(lián)用，其余均為2種抗菌藥物聯(lián)用。抗菌藥物的聯(lián)用一般是2種抗菌藥物聯(lián)合，3種及3種以上抗菌藥物的聯(lián)用僅限于少數(shù)情況，如結(jié)核病的治療[6]。一些抗菌藥物聯(lián)用處方并不合理，如克林霉素聯(lián)用奧硝唑：二者均可作用于厭氧菌，聯(lián)合使用抗菌譜重疊，二者聯(lián)用療效無(wú)明顯增強(qiáng)，但卻明顯增加患者的治療費(fèi)用和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。需注意不當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)用可能會(huì)誘發(fā)細(xì)菌耐藥、增加患者治療費(fèi)用、浪費(fèi)醫(yī)藥資源和導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在臨床治療使用過(guò)程中，抗菌藥物發(fā)揮著巨大的作用，其合理應(yīng)用應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和藥品說(shuō)明書以及相關(guān)指南、專家共識(shí)等的要求，結(jié)合臨床實(shí)際，制訂個(gè)體化給藥方案；同時(shí)需加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)和患者之間的溝通、協(xié)作，以有效減少抗菌藥物的濫用，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而更好地發(fā)揮其抗感染治療的作用。