口腔護(hù)理對(duì)經(jīng)口氣管插管患者呼吸道病原體與口腔生物膜之間影響的研究進(jìn)展

趙 敏 李 琦 黃曉瓊 曹麗君

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350001）

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣可為危重患者提供通暢的氣道環(huán)境，并有利于清除患者口腔以及氣道內(nèi)的異物或分泌物，是目前常見且有效的搶救措施[1]。口腔生物膜是由多種屬微生物、微生物合成的胞外多聚物、來(lái)自食物和唾液的蛋白和脂類以及空隙和管道系統(tǒng)等按照復(fù)雜機(jī)制構(gòu)成的三維立體生態(tài)系統(tǒng)[2]。口腔護(hù)理作為基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)維持患者口腔衛(wèi)生情況具有重要作用。但傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法不能預(yù)防患者的口腔細(xì)菌造成的感染。近年來(lái)，隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，口腔護(hù)理方式也不斷更新。合理、有效的口腔護(hù)理非常重要?，F(xiàn)將臨床上口腔護(hù)理對(duì)經(jīng)口氣管插管患者呼吸道病原體與口腔生物膜之間影響及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在提高護(hù)理人員對(duì)口腔護(hù)理的重視度，并為制訂合理、有效的口腔護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 口腔生物膜的結(jié)構(gòu)

口腔生物膜是由多種屬微生物、微生物合成的胞外多聚物、來(lái)自食物和唾液的蛋白和脂類以及空隙和管道系統(tǒng)等按照復(fù)雜機(jī)制構(gòu)成的三維立體生態(tài)系統(tǒng)[2]。其結(jié)構(gòu)大體分為3層：第1層是菌斑生物膜最靠近口腔的一層，細(xì)菌排列疏松，種類復(fù)雜多變；第2層是菌斑生物膜的主體，由各種細(xì)菌按照一定的規(guī)律齊聚排列形成的；第3層是唾液中的蛋白吸附到牙面形成的獲得性膜[4]。

1.1 口腔護(hù)理的重要性 目前臨床上機(jī)械通氣昏迷患者多采用的是經(jīng)口氣管插管的方式，此類患者一旦發(fā)生誤吸，極易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），主要是由于氣管插管使患者的口腔黏膜失去正常的生理屏障，降低口腔黏膜的濕化及清潔功能，造成口腔內(nèi)的抗菌物質(zhì)減少，導(dǎo)致口腔內(nèi)的定植菌滋生[5]。當(dāng)氣管插管患者出現(xiàn)痰多時(shí)，需頻繁吸痰，易造成口腔黏膜損傷，造成細(xì)菌、病毒、真菌等在口腔內(nèi)定植，這也是造成VAP的重要因素之一[6]。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，口腔細(xì)菌感染往往難以避免。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，口腔護(hù)理對(duì)降低細(xì)菌數(shù)、細(xì)菌移行，從而維持口腔防御起著至關(guān)重要的作用[7-8]。此外，通過(guò)口腔衛(wèi)生達(dá)到合理的口腔管理是預(yù)防肺部感染的重要措施之一，同時(shí)預(yù)防口腔感染是防止口腔并發(fā)癥和VAP發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者對(duì)VAP進(jìn)行了大量的臨床研究，多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)論是一致的，認(rèn)為口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵因素[10]。因此，做好經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理具有重要意義。

2 不同口腔護(hù)理方法對(duì)氣管插管患者口腔細(xì)菌的影響

目前口腔護(hù)理的傳統(tǒng)方式有3種：擦拭法、沖洗法、牙刷刷洗法，這3種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。就目前的研究結(jié)果顯示，棉球或紗布擦拭法臨床上已不建議使用[11]。根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版本），通過(guò)傳統(tǒng)常用的口腔擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理，護(hù)理人員在操作中發(fā)現(xiàn)氣管插管患者的齒縫、齒齦接觸部位的牙菌斑及痂皮[12]。目前針對(duì)牙刷法運(yùn)用在氣管插管患者的口腔護(hù)理上，大量國(guó)內(nèi)外研究人員也相繼做了研究，但研究結(jié)果不盡相同。

2.1 沖洗法 隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院ICU都采用的是負(fù)壓吸引牙刷，在傳統(tǒng)牙刷的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，對(duì)口腔及赦免進(jìn)行邊清潔邊吸引，有效地清除了殘留食物殘?jiān)⒖谇环置谖?，還能有效地緩解口腔異味、口臭，降低口腔牙菌斑的滋生，同時(shí)也降低了棉球擦拭過(guò)程中遺落在患者口腔內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。丁楠楠等[14]學(xué)者研究得出，刷牙+沖洗+咽部深吸方法對(duì)預(yù)防VAP的效果最好，可清除牙菌斑和其他污物，同時(shí)沖洗+咽部深吸可以有效地清除氣管導(dǎo)管和口腔內(nèi)殘留物，減少口咽部細(xì)菌定植。唐慧婷等[15]的研究表明，口腔沖洗法可降低氣管插管患者VAP發(fā)生率，但單獨(dú)使用時(shí)的效果不如聯(lián)合刷牙或擦拭口腔的方法。梁新等[16]研究得出，采用軟毛牙刷刷牙+碳酸氫鈉及0.012%醋酸氯已定溶液沖洗的方法比傳統(tǒng)的棉球擦拭+0.02%醋酸氯已定溶液沖洗方法對(duì)減少口腔細(xì)菌定植數(shù)量的效果更加明顯，從而降低VAP發(fā)生率。

2.2 機(jī)械性擦洗法 機(jī)械性擦洗法最常見的方法為棉球擦洗，此方法只能短暫的抑制口腔細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，提高口腔的清潔度，不能夠完全去除口腔內(nèi)的牙菌斑。目前，機(jī)械通氣患者最佳刷牙頻率和時(shí)間還未有研究報(bào)道，牙刷法雖然可以降低VAP的發(fā)生率。但是在使用過(guò)程中也帶來(lái)一些不良后果，如躁動(dòng)患者，如何做到氣管插管不脫落或移位、口腔黏膜破損或牙齦出血等，這都將是未來(lái)研究值得關(guān)注的地方。

3 不同口腔護(hù)理液對(duì)口腔細(xì)菌的影響

口腔護(hù)理液不僅對(duì)病原微生物有抑制作用，還可以預(yù)防口臭，維持口腔濕潤(rùn)。目前臨床上使用的口腔護(hù)理液種類較多，護(hù)理液的具體選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 醋酸氯已定溶液 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分通過(guò)氯已定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理以預(yù)防VAP的發(fā)生，也已有大量研究證實(shí)[17-19]。通過(guò)氯已定護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，可減少口腔細(xì)菌定植以及呼吸道病原菌的轉(zhuǎn)移和定植。由于氯已定護(hù)理液中含有的葡萄糖酸氯已定被定為是一種廣譜殺菌劑，通過(guò)與唾液糖蛋白相結(jié)合，來(lái)減少牙齒表面吸附蛋白質(zhì)，阻礙菌斑的形成[15,20]。符桃等[21]將2種不同濃度氯已定口腔護(hù)理液對(duì)機(jī)械通氣患者細(xì)菌抑制的效果和VAP預(yù)防治療進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，使用2種濃度（0.12%、0.2%）氯已定口腔護(hù)理液，患者的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、菌落數(shù)和牙菌斑指數(shù)評(píng)分、VAP發(fā)生率均低于生理鹽水浸濕棉球擦拭常規(guī)口腔護(hù)理法，結(jié)果證實(shí)低濃度氯已定殺菌效果比高濃度氯已定更為顯著。目前臨床上對(duì)于使用氯已定濃度尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在選擇上也存在爭(zhēng)議。目前的大量研究數(shù)據(jù)表明，低濃度氯已定的抗菌效果在口腔護(hù)理中得到了肯定。但對(duì)于氯已定濃度的選擇應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和使用。

3.2 雙氧水 雙氧水在與生理鹽水相比下，在預(yù)防及去除口臭方便更為優(yōu)勢(shì)[22]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，利用0.3%的雙氧水進(jìn)行口腔護(hù)理進(jìn)行試驗(yàn)研究，得出口臭及口腔炎的發(fā)生率分別為22.54%及22.5%，相比與普通的生理鹽水沖洗有較差異[23]。

3.3 碳酸氫鈉溶液 文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用5%的碳酸氫鈉對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，其患者的口腔潰瘍及口臭的發(fā)生率明顯低于使用生理鹽水的患者，其中真菌感染的發(fā)生率也有所降低[24]。碳酸氫鈉溶液作為口腔護(hù)理液在抑制口腔真菌感染方面更有優(yōu)勢(shì)。因此，選擇合理且有效的護(hù)理液，護(hù)理人員應(yīng)該綜合評(píng)定患者的病情、口腔情況。

4 口腔護(hù)理頻次對(duì)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔植入細(xì)菌及對(duì)VAP發(fā)生率的影響

重癥患者最容易合并肺部感染性疾病，細(xì)菌可由直接從口腔滲透到呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致感染。在口腔中植入細(xì)菌減少VAP的發(fā)生，為重癥患者提供最佳的口腔護(hù)理方法和時(shí)間。朱明明等[25]在臨床護(hù)理過(guò)程中，為了減少口腔內(nèi)的細(xì)菌，經(jīng)口氣管插管患者采取每日4次的口腔護(hù)理來(lái)預(yù)防VAP發(fā)生。另外，在進(jìn)行口腔護(hù)理的同時(shí)，對(duì)鼻腔清潔也是至關(guān)重要的。鼻腔的清潔也是防止口腔細(xì)菌進(jìn)入呼吸道引起VAP發(fā)生的重要措施之一。有研究指出，不同的口腔護(hù)理方式，如擦拭法、沖洗法、牙刷刷洗法+氯已定口腔護(hù)理液等，可提高口腔護(hù)理有效性，減少VAP的發(fā)生率，通常在插管后4 h需行口腔護(hù)理[26]。2017年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)針對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理制定的指南《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》中針對(duì)氣管插管患者應(yīng)使用含有消毒作用的口腔護(hù)理液每日4次進(jìn)行口腔護(hù)理[27]。

5 護(hù)理人員對(duì)口腔護(hù)理的知信行

經(jīng)口氣管插管的患者進(jìn)行口腔護(hù)理一直是棘手的護(hù)理問題，口腔的衛(wèi)生情況對(duì)重癥患者來(lái)說(shuō)是非常重要的。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員大多對(duì)口腔護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理效果評(píng)價(jià)目的不明確，往往忽視患者口腔口咽定植菌的清除，同時(shí)護(hù)理人員對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理的評(píng)估也存在差異[28]。有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU護(hù)理人員對(duì)口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況以及進(jìn)行口腔護(hù)理的重視程度將直接影響著口腔護(hù)理的質(zhì)量，護(hù)理人員更愿意避免或預(yù)防患者可能發(fā)生VAP導(dǎo)致的因素，具有自主的服務(wù)意識(shí)[29]。通過(guò)提高相關(guān)護(hù)理人員參加培訓(xùn)的次數(shù)及頻率，鼓勵(lì)自我學(xué)習(xí)，重視和獎(jiǎng)勵(lì)工作中學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)可提高對(duì)重癥患者的護(hù)理水平，主動(dòng)實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，避免VAP的發(fā)生[30]。因此，應(yīng)重視口腔護(hù)理指南或干預(yù)措施對(duì)護(hù)理人員認(rèn)知方面的影響作用，以促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變，從而提高ICU護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)護(hù)理人員再工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題，從患者的角度出發(fā)，主動(dòng)尋求最佳的、有效的臨床依據(jù)，提供恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理措施。

6 小 結(jié)

目前我國(guó)ICU護(hù)理人員對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理的重視程度越來(lái)越高，雖然存在一定的操作難度和操作過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于這種患者的口腔護(hù)理，建議采用二人操作法，可取得了良好的效果。利用棉球擦拭+氯已定護(hù)理液+深部吸引，首先站在左側(cè)的護(hù)士先在氣管插管的導(dǎo)管上做好刻度標(biāo)記，將固定的綁帶解除，用左手食、中指固定氣管插管，右手置于患者額部固定患者頭部。站在右側(cè)的護(hù)士將插管置于口角一側(cè)，用手電筒觀察牙齒有無(wú)松動(dòng)、口腔黏膜有無(wú)充血，先吸凈口腔內(nèi)分泌物后再進(jìn)行擦洗，同時(shí)在每次口腔護(hù)理前后均取口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)口腔護(hù)理后的細(xì)菌較前減少，VAP發(fā)生率大幅度下降。雖然很好的管理了患者呼吸道感染，但人工成本卻增加了。如何管理好呼吸道，減少人力，還需要進(jìn)一步研究。