穴位注射治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有效性的Meta分析

吳晨曦 楚鑫 唐可欣 程冬梅 任良娟

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位注射對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療效果。方法：檢索CNKI、CBM、萬方、維普、Web of Science、Embase、PubMed、The Cochrane Library收集關(guān)于穴位注射治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間均從建庫檢索至2022年8月，使用Review Manager 5.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：最終納入13篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象合計(jì)1016例。最終結(jié)果顯示：除對(duì)患者的部分骨代謝標(biāo)志物如Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列［MD=-0.04，95% CI（-0.16，0.08），P=0.51］治療效果不明顯外，穴位注射能夠提高患者的腰椎骨密度［MD=0.54，95% CI（0.17，0.90），P＝0.004］及骨源性堿性磷酸酶［MD=4.06，95% CI（3.13，4.99），P＜0.00001］，降低患者的疼痛評(píng)分［MD=-1.28，95% CI（-1.94，-0.63），P＝0.0001］，同時(shí)，其總體治療有效率［OR=2.42，95% CI（1.23，4.74），P=0.01］明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：穴位注射治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥效果良好，患者總體治療有效率及骨密度顯著提高，相關(guān)癥狀得到有效改善，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 穴位注射；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；Meta分析

【中圖分類號(hào)】R245.9+5；R681? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）14-0098-06

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314023

Abstract：Objective To understand the effect of acupoint injection on the treatment of patients with primary osteoporosis by Meta-analysis.Methods Cyber literature search was performed in the CNKI，CBM，WANFANG DATA，VIP，Web of Science，Embase，PubMed，The Cochrane Library，from inception to August 2022. Patients with primary osteoporosis were treated with acupoint injection combined with other treatment as the treatment group and other treatment as the control group. Data analysis was performed using Review Manager 5.4 software. Results 1016 patients in 13 studies were included in total. In addition to the inefficacy ofβcarboxyl-terminal telopeptides of type Ⅰ collagen［MD=-0.04，95% CI （-0.16，0.08），P=0.51]，acupoint injection can increase the BMDof the Lumbar Spine［MD=0.54，95% CI （0.17，0.90），P＝0.004］ and bone alkaline phosphatase ［MD=4.06，95% CI（3.13，4.99），P＜0.00001］and decrease the pain score［MD=-1.28，95% CI（-1.94，-0.63），P＝0.0001］. At the same time，the overall effective rate ［OR=2.42，95% CI（1.23，4.74），P=0.01］ was significantly better than the control group. Conclusion Acupoint injections are effective in the treatment of primary osteoporosis. The overall treatment efficiency and bone mineral density of the patients increased significantly. Patients related symptoms were effectively improved. Acupoint injection is worthy of clinical promotion.

Keywords：Primary Osteoporosis；Acupoint Injection；Meta-analysis

作為常見的系統(tǒng)性疾病之一，骨質(zhì)疏松癥使患者骨量減少并破壞骨組織微結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致骨脆性增加、骨強(qiáng)度降低，骨折患病率明顯增高［1］。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（primary osteoporosis，POP）包括老年性骨質(zhì)疏松癥（senile osteoporosis，SOP），絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。據(jù)調(diào)查，在歐盟、瑞士和英國，有2550萬女性和650萬男性患有骨質(zhì)疏松癥［2］，而我國老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為 37.7%，且患者年齡越大，患有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越高［3］。由于我國人口老齡化問題日漸突出，各界對(duì)老年性疾病的關(guān)注度明顯增加，骨質(zhì)疏松癥作為常見的老年性疾病，如果不加強(qiáng)其治療及預(yù)防，未來骨質(zhì)疏松癥的患病率將持續(xù)上升，并對(duì)我國造成沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。

作為中醫(yī)療法的特色之一，穴位注射將中西醫(yī)理論相結(jié)合，根據(jù)藥物特性及穴位獨(dú)特作用，將藥物注入對(duì)應(yīng)穴位，從而起到治療作用［5］。由于穴位注射簡單易行且見效迅速，現(xiàn)已成為臨床治療骨質(zhì)疏松癥的一種有效方法。目前許多臨床研究［6-18］均證實(shí)穴位注射可有效緩解POP患者的臨床癥狀，但并不是所有研究結(jié)論一致，因此本研究收集各類文獻(xiàn)，運(yùn)用 Meta分析方法就穴位注射對(duì)POP患者的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、萬方、維普、Web of Science、Embase、PubMed、The Cochrane Library；英文檢索詞： osteoporosis、primary osteoporosis、postmenopausal、senile osteoporosis、acupuncture、water injection、hydro-acupuncture 、hydro-acupuncture therapy、acupoint injection、acupuncture point injection；中文檢索詞：骨痿、骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年骨質(zhì)疏松癥、針刺、針灸、水針、注射、穴位注射、穴位封閉。檢索時(shí)間從建庫檢索至2022年8月，語種不限。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；②西醫(yī)診斷符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，即基于雙能X線吸收檢測法測定的骨密度值降低大于或等于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)療法; 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用或單用穴位注射；④結(jié)局指標(biāo)：骨密度、NBAP（骨源性堿性磷酸酶）、VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分法）、β-CTX（Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列）、總有效率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)照組含有穴位注射治療；②合并骨折等其他疾?。虎劢Y(jié)局指標(biāo)不符合要求；④數(shù)據(jù)錯(cuò)誤；⑤對(duì)于重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅保留最新發(fā)表的一篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 根據(jù)排除與納入標(biāo)準(zhǔn)，兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并提取相關(guān)資料，再交叉核驗(yàn)，出現(xiàn)爭議時(shí)，通過協(xié)商討論或者咨詢第三方解決。提取內(nèi)容為 ①文獻(xiàn)相關(guān)信息；②研究對(duì)象信息；③療程；④干預(yù)措施；⑤藥物注射成分及劑量；⑥結(jié)局指標(biāo)。

1.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量由兩名評(píng)價(jià)員通過《Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)》［6］5.1.0中RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，并通過Review Manager 5.4軟件生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)軟件分析 采用Review Manager 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示二分類變量；均數(shù)差（mean difference，MD）及其95% CI則表示連續(xù)性變量。異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)，組間同質(zhì)性（P≥0.1，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型;而異質(zhì)性（P＜0.1，I2≥50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質(zhì)來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索：CNKI（953）、CBM（363）、萬方（583）、維普（98）、Web of Science（641）、Embase（170）、PubMed（211）、The Cochrane Library（641），通過檢索初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)3092篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)889篇，閱讀題目和摘要后剔除文獻(xiàn)2166篇，閱讀全文后復(fù)篩剔除文獻(xiàn)24篇，最終納入13篇RCT，包括2篇英文文獻(xiàn)和11篇中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入13篇RCT［7-19］，涉及患者1016例，其中治療組合計(jì)509例，對(duì)照組合計(jì)507例。納入本研究13篇RCT的基本特征見表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果如圖1所示。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 腰椎骨密度 7項(xiàng)研究以［7，9，11，14，16，18-19］腰椎骨密度為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.0003，I2= 76%，異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠有效提高POP的腰椎骨密度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=2.87，MD=0.54，95%CI（0.17，0.90），P＝0.004］。如圖2所示。

2.4.2 VAS評(píng)分 6項(xiàng)研究［8，10-13，17］以VAS評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P＜0.00001，I2=94%，高異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠緩解POP患者的疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=3.82，MD=-1.28，95% CI（-1.94，-0.63），P＝0.0001］。如圖3所示。

2.4.3 β-CTX水平 2項(xiàng)研究［11，14］以患者β-CTX水平為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.01，I2= 85%，異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：穴位注射組與對(duì)照組的β-CTX水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=0.66，MD=-0.04，95%CI（-0.16，0.08），P=0.51］。如圖4所示。

2.4.4 NBAP水平 2項(xiàng)研究［14，16］以患者NBAP水平為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P＝0.58，I2= 0%，結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠增加POP患者的NBAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=8.52，MD=4.06，95%CI（3.13，4.99），P＜0.00001］。如圖5所示。

2.4.5 總有效率 4項(xiàng)研究［8，14-15，17］將總有效率作為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.54，I2=0%，結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠使POP患者的總體治療有效率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=2.56，OR=2.42，95%CI（1.23，4.74），P=0.01］。如圖6所示。

2.4.6 敏感性分析 采用比較不同合并模型所得效應(yīng)量間差異和比較逐項(xiàng)剔除每項(xiàng)研究后總效應(yīng)量的變化這兩種方式進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均顯示患者腰椎骨密度及VAS評(píng)分的合并結(jié)果無本質(zhì)性改變，說明合并數(shù)據(jù)穩(wěn)健性良好。

3 討論

作為一種增齡性、隱匿性疾病，骨質(zhì)疏松癥早期癥狀并不十分明顯，發(fā)展期臨床表現(xiàn)則以疼痛、脊柱變形、骨折率增高為主，后期心肺功能也可能受到影響，有較高致殘風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)［19］，目前骨質(zhì)疏松癥已成為重點(diǎn)公共健康問題。而運(yùn)用中西療法防治骨質(zhì)疏松已成為如今醫(yī)學(xué)研究焦點(diǎn)之一。

骨質(zhì)疏松在中醫(yī)學(xué)屬于“骨萎”“骨痹”“骨枯”相關(guān)范疇［21］。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與肝、腎、脾的功能虧虛有直接聯(lián)系，其中《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》提出：“腎為精之處，以其精孕育而誕骨，以其骨合髓，以潤其升，故精髓相伴而行…精足則髓強(qiáng)，髓強(qiáng)意骨安。”因此腎臟功能虧虛為其主要病因。同時(shí)骨質(zhì)疏松多伴隨氣滯血瘀，阻塞脈絡(luò)，《秘傳證治要訣》提到“痛則不通，通則不痛”，因此骨質(zhì)疏松多伴隨疼痛。穴位注射療法的治療機(jī)理是綜合性的，是經(jīng)絡(luò)學(xué)說、神經(jīng)體液學(xué)說以及藥物的藥理作用相互結(jié)合而成的，穴位注射聯(lián)合常規(guī)治療發(fā)揮著獨(dú)特作用［22-23］。首先穴位注射通過對(duì)相應(yīng)穴位的刺激發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)的功效，同時(shí)針刺本身可加強(qiáng)局部刺激，并結(jié)合藥物自身功效沿經(jīng)絡(luò)傳遞發(fā)揮作用，當(dāng)選穴位于病灶周圍時(shí)，藥物起效時(shí)間可明顯縮短［24-25］。

本研究通過對(duì)納入的13篇RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，穴位注射能夠有效提高POP治療的總有效率，與胡建軍等［26］研究結(jié)果一致。在骨密度方面，穴位注射增強(qiáng)了患者的腰椎骨密度，但對(duì)其他部位骨密度研究不足，研究者今后關(guān)注穴位注射對(duì)不同部位骨密度的療效，以增加研究可靠性。在緩解疼痛方面，合并數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)穴位注射能夠緩解患者疼痛，且效果良好，但大多研究采用VAS疼痛評(píng)分判斷患者的疼痛狀態(tài)，雖然此法簡單易操作，但存在一定主觀性且不便對(duì)理解能力較差的患者或老年人實(shí)施評(píng)價(jià)，因此建議在之后對(duì)于患者疼痛進(jìn)行研究時(shí)應(yīng)從不同方面、采取多種方式，客觀全面地對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，從而減少研究異質(zhì)性。穴位注射對(duì)部分骨代謝標(biāo)志物效果較好，但由于研究數(shù)量不足以及干預(yù)時(shí)間等問題，異質(zhì)性較高，因此還需更多大樣本、高質(zhì)量文獻(xiàn)來對(duì)此類指標(biāo)進(jìn)行論證。

本文研究局限性主要體現(xiàn)在：①納入研究在數(shù)量及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)上均存在一定不足；②納入研究由于分型、療程及措施不一致可能會(huì)使結(jié)果受到影響；③骨代謝相關(guān)指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，可能會(huì)影響合并結(jié)果；④納入文獻(xiàn)并未描述是否對(duì)患者進(jìn)行隨訪，穴位注射的長期療效無法得知。上述結(jié)論可能還需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

4 結(jié)論

綜上所述，穴位注射除對(duì)POP患者的β-CTX水平無明顯改善外，可有效改善患者腰椎骨密度、NBAP及疼痛情況，總體療效良好。在以后的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范化實(shí)施穴位注射治療，促進(jìn)穴位注射的治療有效性；在臨床研究中，也要重視基礎(chǔ)研究，在細(xì)分疾病種類的基礎(chǔ)上探索大樣本、高質(zhì)量研究，為防治POP提供專業(yè)的、具有中醫(yī)特色的診療方案。

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（收稿日期：2022-11-02 編輯：徐 雯）