全過(guò)程質(zhì)量控制對(duì)注射用紫杉醇合理安全用藥的影響

靳會(huì)欣 姚孟穎

注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）(albumin bound paclitaxel, nab-PTX)是一種新劑型的紫杉醇，在普通紫杉醇的基礎(chǔ)上采用納米技術(shù)，將紫杉醇與人血白蛋白結(jié)合形成平均直徑為130nm 的顆粒，利用腫瘤攝取營(yíng)養(yǎng)的生物機(jī)制，使藥物聚集到腫瘤部位[1]，增加了腫瘤間質(zhì)中紫杉醇的濃度，且治療前不需要進(jìn)行防過(guò)敏預(yù)處理[2]。國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)nab-PTX 兼具高效和低毒的優(yōu)點(diǎn)[3]，在提高臨床療效的同時(shí)，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。nab-PTX 目前已廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤的治療[5-6]。nab-PTX 的配置方法在本品說(shuō)明書(shū)中有所說(shuō)明，如用法、用量等，但藥護(hù)人員發(fā)現(xiàn)由于細(xì)節(jié)描述不足，在配置過(guò)程中參照說(shuō)明書(shū)仍會(huì)出現(xiàn)不易溶解、溶解不完全、藥液噴濺和大量泡沫產(chǎn)生、操作人員對(duì)操作標(biāo)準(zhǔn)依從性差、手關(guān)節(jié)損傷較大等現(xiàn)象，不利于患者的安全、有效用藥和藥護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)。目前已有關(guān)于nab-PTX 與軟瓶裝0.9%氯化鈉注射液配伍的配置方法研究[7]，涉及注射器進(jìn)針長(zhǎng)度、溶媒注入速度等細(xì)節(jié)，說(shuō)明對(duì)nab-PTX 配置方法的探究已成為藥護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題。我院靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)在說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)和其他學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，從溶解、抽吸和回注輸液袋3 個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）與軟袋包裝的0.9%氯化鈉注射液配伍的配置方法進(jìn)行了改進(jìn)研究，并形成我院PIVAS nab-PTX 配置的操作流程，旨在提高工作效率，保證成品輸液藥品含量，避免細(xì)胞毒性藥物溢出，保障患者及時(shí)、安全、有效用藥和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全，為優(yōu)化nab-PTX 的配置提供參考。

1 材料與方法

1.1 藥品

注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）（100mg/支）；0.9%氯化鈉注射液（100mL/袋）。

1.2 儀器與耗材

BSC-ⅡB2 型生物安全柜；20mL 一次性無(wú)菌螺口溶藥注射器；20mL 一次性無(wú)菌溶藥注射器；無(wú)菌治療巾；75%酒精；紗布；秒表。

1.3 nab-PTX 配置方法

設(shè)置對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，分別溶解10 支藥品，并在溶解后加入10 袋輸液袋內(nèi)。對(duì)照組依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)的配置方法進(jìn)行操作，實(shí)驗(yàn)組主要從溶解、抽吸和回注輸液袋3 個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)常規(guī)的配置方法進(jìn)行改進(jìn)，兩組具體的配置方法如下。

1.3.1 溶解環(huán)節(jié)

（1）對(duì)照組：貼壁注入0.9%氯化鈉注射液20mL，由于瓶?jī)?nèi)負(fù)壓作用，大部分溶媒以較快速度進(jìn)入西林瓶?jī)?nèi)，剩余溶媒以緩慢速度注入完畢，總時(shí)長(zhǎng)1min，標(biāo)記為a1 ～ a10。靜置5min，觀察溶解度，如藥粉呈塊狀，則視為不可進(jìn)入下一步配置流程，繼續(xù)靜置；如藥粉呈片狀鋪于溶液表面，視為可繼續(xù)配置。搖動(dòng)西林瓶2min，觀察是否完全溶解，未完全溶解則視為不可進(jìn)入下一步配置流程，繼續(xù)搖動(dòng)西林瓶，直至完全溶解；如完全溶解則視為可繼續(xù)配置。如在2min 內(nèi)完全溶解則不必繼續(xù)搖動(dòng)，直接進(jìn)入下一步配置流程，計(jì)時(shí)到此結(jié)束。

（2）實(shí)驗(yàn)組：向西林瓶?jī)?nèi)注入15mL 左右空氣抵消西林瓶?jī)?nèi)負(fù)壓，貼壁勻速注入0.9%氯化鈉注射液20mL，總時(shí)長(zhǎng)15s，標(biāo)記為b1 ～ b10。

1.3.2 抽吸環(huán)節(jié)

（1）對(duì)照組：使用20mL 普通注射器，將活塞推至底部，直接抽吸藥液（不向西林瓶?jī)?nèi)注入空氣）。

（2）實(shí)驗(yàn)組：使用20mL 螺口注射器，先回抽15mL 空氣后抽吸5mL 藥液，然后針頭向下，藥液落于瓶底，向西林瓶?jī)?nèi)打入少量空氣（避免打入藥液內(nèi)），再次抽吸5mL 藥液，依次操作，直至抽吸完畢，使西林瓶?jī)?nèi)一直處于等壓狀態(tài)。

1.3.3 回注輸液袋環(huán)節(jié)

（1）對(duì)照組：抽吸藥液完畢，針頭刺入輸液袋內(nèi)，注入藥液，完成配置。

（2）實(shí)驗(yàn)組：配置前排凈輸液袋內(nèi)空氣，抽吸藥液后，針頭刺入空輸液袋內(nèi)，緩慢推注藥液，完成配置。將注射器內(nèi)藥液小心注回輸液袋內(nèi)，避免因回注造成多余泡沫產(chǎn)生。之后模擬下送過(guò)程，將成品輸液下送至科室。

1.4 觀察指標(biāo)

分別觀察靜置5min 和搖動(dòng)2min 后的可配置率、藥品溶解總時(shí)長(zhǎng)、藥液抽吸總時(shí)長(zhǎng)以及在配置完成后及送達(dá)科室后輸液袋內(nèi)的泡沫量。

可配置率= 可繼續(xù)配置數(shù)量/ 該組總數(shù)×100%；藥品溶解總時(shí)長(zhǎng)指從溶媒開(kāi)始注入西林瓶直至藥品完全溶解所需的時(shí)間，以分為單位；藥液抽吸總時(shí)長(zhǎng)指藥品充分溶解后，使用注射器將溶解的藥液自西林瓶?jī)?nèi)完全抽吸到注射器內(nèi)所需的時(shí)間，以秒為單位。輸液袋內(nèi)泡沫量測(cè)量方法：輸液袋瓶口向上豎立，使用2mL 注射器抽吸輸液袋內(nèi)泡沫，直至抽吸完所有泡沫，最后統(tǒng)計(jì)每袋成品輸液袋內(nèi)的泡沫總量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間（內(nèi)）比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可配置率和溶解總時(shí)長(zhǎng)比較

研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)先向西林瓶?jī)?nèi)注入空氣抵消瓶?jī)?nèi)負(fù)壓后縮短溶媒注入時(shí)間對(duì)nab-PTX 可配置率[8]有影響。實(shí)驗(yàn)組向西林瓶?jī)?nèi)注入15mL 左右空氣抵消西林瓶?jī)?nèi)負(fù)壓并將溶媒注入時(shí)間縮短至15s，其靜置5min 和搖動(dòng)2min 后的可配置率均高于直接注入溶媒且注入時(shí)間為1min 的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。實(shí)驗(yàn)組的溶解總時(shí)長(zhǎng)為(6.10±1.02) min，短于對(duì)照組的(9.05±1.12) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 nab-PTX 可配置率和溶解總時(shí)長(zhǎng)比較

2.2 抽吸總時(shí)長(zhǎng)比較

實(shí)驗(yàn)組使用20 mL 螺口注射器和等壓抽吸方法抽吸藥液，其藥液抽吸總時(shí)長(zhǎng)為(9.60±0.15) s，短于對(duì)照組的(23.10±0.20) s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 藥液抽吸總時(shí)長(zhǎng)比較

2.3 泡沫量比較

觀察預(yù)先抽凈輸液袋內(nèi)空氣對(duì)nab-PTX 成品輸液袋內(nèi)泡沫量的影響。配置完成后實(shí)驗(yàn)組成品輸液內(nèi)泡沫量為(2.65±0.46) mL，小于對(duì)照組的(11.45±0.63) mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。對(duì)照組成品輸液送達(dá)科室后泡沫量較之前有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。實(shí)驗(yàn)組在運(yùn)輸過(guò)程中，輸液袋內(nèi)無(wú)多余的空氣與藥液混合，不易產(chǎn)生更多的泡沫，因此送達(dá)科室后，泡沫無(wú)明顯增多，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，說(shuō)明預(yù)先抽凈輸液袋內(nèi)空氣可減少配置完成和下送至科室后成品輸液袋內(nèi)的泡沫量。見(jiàn)表3。

表3 nab-PTX 成品輸液配置完成后和送達(dá)科室后的泡沫量比較

2.4 最優(yōu)配置流程總結(jié)

通過(guò)對(duì)改進(jìn)后的操作方法進(jìn)行總結(jié)，得出最優(yōu)配置流程，并繪制流程圖，見(jiàn)圖1。

圖1 優(yōu)化后的nab-PTX 配置流程

3 討論與建議

3.1 全過(guò)程質(zhì)量控制保障用藥的安全性和合理性

藥液產(chǎn)生大量泡沫可導(dǎo)致給藥劑量不足，在溶解、抽吸、注入輸液袋甚至運(yùn)送過(guò)程中的不當(dāng)操作都可引起成品輸液袋內(nèi)泡沫量的增加，且輸液袋內(nèi)泡沫并不會(huì)隨時(shí)間增加而消失。配置細(xì)胞毒性藥物的服務(wù)對(duì)象多為腫瘤患者，其心身均遭受了很大痛苦。在送達(dá)科室后輸液袋內(nèi)大量的泡沫容易引起患者的負(fù)面情緒，增加了醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有可能引起糾紛的問(wèn)題，要快速有效地化解，消除藥患糾紛的苗頭，杜絕藥患糾紛的發(fā)生[9]。目前我院PIVAS每月nab-PTX 用量近千支，由于其配置要求具有特殊性，配置時(shí)間長(zhǎng)，增加了臨床科室和患者的等待時(shí)間，有必要從全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制，以保證成品輸液的質(zhì)量安全。改進(jìn)后的配置方法對(duì)配置過(guò)程和運(yùn)送過(guò)程均進(jìn)行了質(zhì)量控制，可提高成品輸液的質(zhì)量，使成品輸液更快送達(dá)科室，確?；颊呒皶r(shí)、安全、有效用藥。有利于藥護(hù)關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的和諧，體現(xiàn)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念[10]。

（1）注入溶媒過(guò)程：對(duì)照組由于其瓶?jī)?nèi)負(fù)壓，溶媒快速進(jìn)入西林瓶?jī)?nèi)，雖貼壁注入，仍對(duì)藥粉有較強(qiáng)的沖擊，溶媒不能勻速分布于西林瓶?jī)?nèi)，增加了溶解的難度。實(shí)驗(yàn)組抵消西林瓶?jī)?nèi)負(fù)壓后，可實(shí)現(xiàn)溶媒勻速注入。

（2）注入藥液過(guò)程：對(duì)照組在向輸液袋注入藥液時(shí)，與輸液袋內(nèi)空氣混合，產(chǎn)生較多泡沫。實(shí)驗(yàn)組在配置開(kāi)始時(shí)就排凈了輸液袋內(nèi)空氣，在注入溶解好的藥液時(shí)不易與空氣混合產(chǎn)生泡沫，注射器針頭全部浸入輸液袋內(nèi)藥液中，避免了與空氣接觸產(chǎn)生泡沫。

（3）運(yùn)輸過(guò)程：輸液袋內(nèi)無(wú)多余的空氣與藥液混合，不易產(chǎn)生更多的泡沫，可減少藥品損耗，有利于保障患者用藥的準(zhǔn)確性和有效性。

3.2 降低職業(yè)傷害從而保障工作人員安全

細(xì)胞毒性藥物在殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞產(chǎn)生影響，醫(yī)務(wù)人員可能經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道等途徑受到該類藥物的毒性危害[11]。PIVAS 對(duì)危害藥品的集中調(diào)配，對(duì)于有效提高患者用藥安全性、減少危害藥品泄漏對(duì)病區(qū)環(huán)境的污染、減輕對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)傷害均起到了積極的作用[12]。

3.2.1 減少細(xì)胞毒性藥物職業(yè)暴露

在nab-PTX 的配置流程中，使用螺口注射器避免了抽吸過(guò)程中針頭脫落造成的藥物溢出；預(yù)先抽凈輸液袋內(nèi)空氣，相對(duì)于配置完成后排氣，可避免細(xì)胞毒性藥物對(duì)環(huán)境的空氣污染，減少醫(yī)護(hù)人員通過(guò)呼吸道、皮膚等途徑吸入或接觸細(xì)胞毒性藥物的可能性。

3.2.2 減輕關(guān)節(jié)肌肉勞損

我院PIVAS 自運(yùn)行以來(lái)，配置人員出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)肌肉勞損情況，有4 名人員因以上原因調(diào)離PIVAS[13]。因此，配置人員的相關(guān)關(guān)節(jié)肌肉勞損情況應(yīng)引起重視。對(duì)照組直接拉動(dòng)活塞抽吸藥液，使西林瓶?jī)?nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，需較大抽吸力度才能將藥液抽出。預(yù)先向西林瓶?jī)?nèi)打入少量空氣制造等壓后回抽藥液，使藥液快速進(jìn)入注射器內(nèi)，更易操作，更省力，降低工作人員手指用力強(qiáng)度，可減少手關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和腱鞘炎等的發(fā)生。

3.3 實(shí)施精細(xì)化管理以提高醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)水平

nab-PTX 入選國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品后，切實(shí)做到了讓人民群眾以更低廉的價(jià)格用上更高質(zhì)量的藥品[14]。我院PIVAS 每月nab-PTX 的配置量也因此上升至1 000 支左右，對(duì)配置工作提出了更高的要求。在人員數(shù)量固定的情況下，通過(guò)改進(jìn)藥品配置方法可有效提升工作效率。PIVAS 作為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，更應(yīng)該轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，實(shí)施精細(xì)化管理，提高工作效率和質(zhì)量[15-16]，提升醫(yī)院整體的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，以利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.4 本研究的不足

由于患者用藥劑量的個(gè)性化，本研究進(jìn)行了單支藥品的配置時(shí)間和泡沫量等的測(cè)量，由此可外推到多支藥品的成品輸液中。此研究還有一定局限性，以泡沫量為依據(jù)不能精確地判斷藥品殘余量，在下一步研究中將采用超高效液相色譜法測(cè)定西林瓶和成品輸液內(nèi)紫杉醇的含量，進(jìn)行藥品殘余的定量研究。由于我院輸液袋為雙閥輸液袋，在抽凈輸液袋內(nèi)空氣時(shí)，另一閥內(nèi)空氣無(wú)法抽出，因此，成品輸液內(nèi)泡沫量雖大大減少，但仍有少量空氣殘余與藥液混合產(chǎn)生泡沫，這也是今后工作中需要解決的問(wèn)題。只有從細(xì)節(jié)出發(fā)，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，才能提高患者遵醫(yī)用藥的依從性，保障用藥安全，提升患者滿意度[17]。