雌激素預(yù)處理在拮抗劑方案中的作用-Meta 分析

吳婷婷，江欣星，馬燕琳

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院海南省人類生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?570000；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570000；3.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院海南省地方?。ǖ刂泻Ｘ氀┡R床醫(yī)學(xué)研究中心，海南 ?？?570000；4.海南醫(yī)學(xué)院熱帶轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?570000；5.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院?？谑腥祟愡z傳資源保藏重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 海南 ?？?570000）

輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）是解決治療生育力低下問(wèn)題的重要手段。控制性超促排卵（controlled hyperovulation，COH）是ART 中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它通過(guò)使用促性腺激素刺激卵巢多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，從而能夠獲得合適數(shù)量及質(zhì)量的卵母細(xì)胞，這是保證ART 效率的重要步驟。令人滿意的COH 方案應(yīng)具備以下特點(diǎn)：有效募集卵泡、對(duì)患者友好、可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)發(fā)生率低等。

拮抗劑方案應(yīng)用于臨床已經(jīng)有二十余年歷史，是目前ART 的主流促排方案之一，該方案使用已較為成熟，它具有促排時(shí)間短、成本效益高、患者體驗(yàn)友好、卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率低［1］并且適用于不同卵巢反應(yīng)人群等優(yōu)點(diǎn)。有高質(zhì)量meta 研究顯示拮抗劑方案與長(zhǎng)方案相比活產(chǎn)率并無(wú)明顯差異［2］。眾所周知，在控制性超促排卵的卵泡募集階段，竇卵泡的同步性對(duì)卵泡輸出率、獲卵數(shù)有重要影響，拮抗劑方案在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，因其不使用促性腺激素釋放激激動(dòng)劑（gonadotropin releasing agonists，GnRH-a），故促排卵啟動(dòng)時(shí)竇卵泡均一度往往不及使用GnRH-a 的長(zhǎng)方案者，促排時(shí)間窗限于月經(jīng)第一至第三天甚至更短，可能會(huì)出現(xiàn)促排卵啟動(dòng)日卵泡大小均一度差、卵泡發(fā)育不同步導(dǎo)致獲卵數(shù)減少甚至周期取消的情況。這明顯限制了拮抗劑方案的成功效率及靈活度。一定數(shù)量的獲卵數(shù)恰恰是提高活產(chǎn)率的基礎(chǔ)，特別是在卵巢功能減退和低反應(yīng)人群中，獲卵數(shù)減少或卵巢反應(yīng)不良導(dǎo)致取消率增加都會(huì)對(duì)累積活產(chǎn)率造成負(fù)面影響。

最初由Fanchin 等［3］學(xué)者提出在黃體晚期使用雌激素抑制內(nèi)源性卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）上升從而促進(jìn)卵泡同步性的設(shè)想。該設(shè)想主要建立在以下內(nèi)分泌機(jī)制基礎(chǔ)之上：竇卵泡的募集常常發(fā)生在前一月經(jīng)周期的黃體晚期［4），成熟卵泡排出后其顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞形成黃體并繼續(xù)分泌雌、孕激素，排卵后5～10 d 黃體功能最旺盛，若未妊娠，黃體逐漸退化使得雌、孕激素下降，負(fù)反饋促使垂體分泌促FSH 開(kāi)始增加，在此階段一些FSH 閾值較低的卵泡可能開(kāi)始募集生長(zhǎng)使得啟動(dòng)日卵泡不同步。在黃體晚期使用雌激素可使垂體負(fù)反饋分泌FSH 水平降低，這樣可抑制卵泡的提前募集。近20 年來(lái)不斷有學(xué)者在探索該理論的有效性，期待可進(jìn)一步提高該方案的效能。Farquhar 等［5］在2017 年發(fā)表的meta 分析中提示雌激素預(yù)處理在拮抗劑方案中影響尚不明確，其中納入的研究數(shù)量有限。近5 年陸續(xù)有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）或回顧性研究，此項(xiàng)研究可更全面總結(jié)目前相關(guān)研究數(shù)據(jù)，探討拮抗劑方案中不同卵巢反應(yīng)患者應(yīng)用雌激素預(yù)處理的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型及搜索策略

本研究分析主要納入RCTs 及隊(duì)列研究評(píng)估雌激素預(yù)處理在拮抗劑方案促排卵中的效果。通過(guò)在數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中分別以關(guān)鍵詞“GnRH antagonist”、“pretreatment”、“estrogen”、“estradiol”、“in vitro fertilization”、“IVF”、“ICSI”、“拮抗劑方案”、“預(yù)處理”、“雌激素”、“體外受精”等進(jìn)行主題檢索發(fā)表時(shí)間在1990 年1 月～2023 年2 月 以 內(nèi) 的 中 文、英 文 相 關(guān)研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

以下標(biāo)準(zhǔn)用于選擇合格研究：（1）RCT 或隊(duì)列研究，包含有及沒(méi)有雌激素預(yù)處理的拮抗劑方案研究，其中雌激素預(yù)處理可包括口服、凝膠及貼片等不同劑型；（2）包含不同卵巢反應(yīng)的研究：高反應(yīng)者、低反應(yīng)者和正常反應(yīng)者；（3）對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組基線特征比較大體一致，有完整的數(shù)據(jù)分析，研究中至少包含有使用促性腺激素（gonadotropin hormone，Gn）天數(shù)、獲卵數(shù)、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、周期取消率等結(jié)果數(shù)據(jù)。

以下標(biāo)準(zhǔn)用于排除不合格研究：（1）不設(shè)對(duì)照組者；（2）預(yù)處理同時(shí)合并使用其他藥物者；（3）研究使用非拮抗劑方案者；（4）數(shù)據(jù)有誤、不準(zhǔn)確者、研究質(zhì)量低于7 分者，原始數(shù)據(jù)無(wú)法獲取者；（5）病歷報(bào)告、綜述等研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采 用Higgins 等［6］發(fā) 表 的Cochrane 風(fēng) 險(xiǎn) 偏 移 工具對(duì)RCT 進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)包含6 個(gè)方面內(nèi)容：（1）隨機(jī)分配方法；（2）分配方法隱藏；（3）盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）無(wú)其他偏倚來(lái)源。如果每一項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果均為“低風(fēng)險(xiǎn)”，則該研究質(zhì)量評(píng)為A 級(jí)，若其中至少有一個(gè)結(jié)果是“不清楚”或是“高風(fēng)險(xiǎn)”的，則該研究質(zhì)量評(píng)為B 級(jí)。采用過(guò)紐卡斯?fàn)?渥太華量表對(duì)隊(duì)列研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合評(píng)價(jià)條目獲得“*”者記1 分，累計(jì)得分即為研究質(zhì)量得分。所有數(shù)據(jù)由2 名研究員獨(dú)立提取、若有爭(zhēng)議共同討論判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用R 軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR） 表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weight mean difference，WMD） 表示，并給出95%可信區(qū)間 （confidence interval，CI）。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 設(shè)為0.05。以I2檢驗(yàn)法進(jìn)行研究之間的異質(zhì)性分析，I2的值＞50%表示值異質(zhì)性高，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之則選用固定效應(yīng)模型。為了進(jìn)一步探索異質(zhì)性的來(lái)源，采用亞組分析，主要根據(jù)研究實(shí)際納入人群的卵巢反應(yīng)性進(jìn)行亞組分析，分為低反應(yīng)、非低反應(yīng)、混合反應(yīng)組，在Gn 天數(shù)研究時(shí)根據(jù)用藥方式分為洗脫組（停用雌激素預(yù)處理5～6 d 后再開(kāi)始促排卵）及非洗脫組（雌激素預(yù)處理用至促排卵啟動(dòng)前一日）進(jìn)行分析。通過(guò)分別剔除每一項(xiàng)研究后重新計(jì)算效應(yīng)量，進(jìn)行敏感性分析，驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 研究特征

按上述檢索策略查找文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀全文初步選出主題相關(guān)文獻(xiàn)共58 篇。依據(jù)研究方法中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，共有11 篇文獻(xiàn)符合條件，其中RCT 研 究7 項(xiàng)［3，7-12］、回 顧 性 研 究4 項(xiàng)［13-16］。Chang等［13］、胡秀玉等［15］的回顧性研究中存在數(shù)據(jù)錯(cuò)誤且質(zhì)量評(píng)分較低（均為6 分），故予以剔除。最終納入9項(xiàng)研究進(jìn)行分析，RCT 研究均評(píng)為B 級(jí)，回顧性研究質(zhì)量評(píng)分均為8 分。9 項(xiàng)研究的特征如下：發(fā)表時(shí)間為2003 年～2022 年之間，總共納入治療組1 037人，對(duì)照組1 058 人。Sefrioui 等［14］的研究中同時(shí)分析了低反應(yīng)及非低反應(yīng)人群結(jié)果。根據(jù)納入的人群卵巢反應(yīng)性特點(diǎn)分為3 個(gè)亞組：低反應(yīng)、非低反應(yīng)和混合反應(yīng)組，值得關(guān)注的是低反應(yīng)組中陸湘等［16］的研究針對(duì)的是小于35 歲低反應(yīng)患者。各研究均采用口服17β-雌二醇或者戊酸雌二醇4 mg 進(jìn)行預(yù)處理，用藥時(shí)間為6～15 d 不等，2 項(xiàng)RCT 研究中雌激素使用后有洗脫期［7，10），分別為5 d、6 d，其余均使用至啟動(dòng)日前一天。Fernandez-Prada 等［17］的RCT研究采用尿促性素促排卵，余8 項(xiàng)研究均采用重組FSH 進(jìn)行促排卵，低反應(yīng)人群?jiǎn)?dòng)劑量為300 IU，非低反應(yīng)人群?jiǎn)?dòng)劑量為150～300 IU 之間，采用靈活或固定拮抗劑方案。9 項(xiàng)研究均為新鮮周期，移植第2～5 d 新鮮胚胎。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 Gn 天數(shù) 有8 篇文獻(xiàn)報(bào)道了Gn 天數(shù)，結(jié)果顯 示W(wǎng)MD值 為0.80，95%CI（0.43，1.17），I2為89% 異質(zhì)性較大，提示治療組Gn 天數(shù)與對(duì)照組相比明顯增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析結(jié)果顯示 非 洗 脫WMD值 為1.07，95%CI（0.83，1.31），I2為66% 異質(zhì)性較大；洗脫組WMD值為-0.12，95%CI（-0.45，0.21），I2為0%無(wú)異質(zhì)性，提示非洗脫治療組Gn 天數(shù)顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，洗脫組Gn 天數(shù)與對(duì)照組無(wú)顯著差異（圖1）。

圖1 治療組與對(duì)照組Gn 天數(shù)比較Fig 1 Forest plot of Gn days comparison between experimental and control group

2.2.2 獲卵數(shù)與新鮮周期臨床妊娠率 有7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了獲卵數(shù)，結(jié)果顯示W(wǎng)MD值為0.38，95%CI（-0.14，0.89），I2為56%中度異質(zhì)性，提示預(yù)處理組獲卵數(shù)與對(duì)照組無(wú)顯著差異。進(jìn)一步將研究患者卵巢反應(yīng)性進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示低反應(yīng)組WMD值為0.46，95%CI（-0.23，1.16），I2為81%異質(zhì)性較大；非低反應(yīng)組WMD值為0.21，95%CI（-0.69，1.11），I2為22%輕度異質(zhì)性，提示低反應(yīng)及非低反應(yīng)組中治療組獲卵數(shù)均與對(duì)照組無(wú)顯著差異（圖2）。有8 篇文獻(xiàn)報(bào)道了新鮮周期臨床妊娠率/啟動(dòng)周期，結(jié)果顯示RR值0.91，95%CI（0.77，1.06），I2為45%異質(zhì)性中度，提示治療組臨床妊娠率/啟動(dòng)周期與對(duì)照組相比無(wú)明顯變化。亞組分析顯示低反應(yīng)組RR值0.77，95%CI（0.55，1.06），I2為73% 異質(zhì)性較大；非低反應(yīng)組RR值0.94，95%CI（0.77，1.14），I2為41%異質(zhì)性中度；混合反應(yīng)組（1個(gè)RCT）RR值1.33，95%CI（0.70，2.54），提示各亞組臨床妊娠率/啟動(dòng)周期均無(wú)明顯變化（圖3）。

圖2 治療組與對(duì)照組獲卵數(shù)比較Fig 2 Forest plot of comparison in number of the oocytes between experimental and control group

圖3 治療組與對(duì)照組新鮮周期臨床妊娠率比較Fig 3 Forest plot of comparison in fresh-cycle clinical pregnancy rates between experimental and control group

2.2.3 新鮮周期活產(chǎn)率與周期取消率 有3 篇文獻(xiàn)報(bào)道了新鮮周期活產(chǎn)率/啟動(dòng)周期，結(jié)果顯示RR值0.82，95%CI（0.62，1.08），I2為0%無(wú)異質(zhì)性，均為非低反應(yīng)患者，提示治療組活產(chǎn)率與對(duì)照組相比無(wú)明顯變化（圖4）。有7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了周期取消率，結(jié)果顯示RR值0.86，95%CI（0.58，1.28），I2為28%輕度異質(zhì)性，提示治療組周期取消率與對(duì)照組相比無(wú)明顯變化。亞組分析顯示低反應(yīng)組RR值0.80，95%CI（0.40，1.61），I2為83%異質(zhì)性較大；非低反應(yīng)組RR值0.89，95%CI（0.54，1.47），I2為2%輕度異質(zhì)性；混合反應(yīng)組（1 個(gè)RCT）RR值0.91，95%CI（0.19，4.29），提示各亞組周期取消率均無(wú)明顯變化（圖5）。

圖4 治療組與對(duì)照組新鮮周期活產(chǎn)率比較Fig 4 Forest plot of comparison in the fresh cycle live births between experimental and control group

圖5 治療組與對(duì)照組周期取消率比較Fig 5 Forest plot of comparison in the cycle cancellation rates between experimental and control group

2.3 敏感性分析結(jié)果

通過(guò)對(duì)上述結(jié)果分別進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)有2組結(jié)果顯示異常（表1），剔除Zhang［11］的研究數(shù)據(jù)重新計(jì)算獲卵數(shù)效應(yīng)值，低反應(yīng)組WMD變?yōu)?.78，95%CI為（0.10，1.47）；總 體WMD變 為0.55，95%CI為（0.02，1.08），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這幾個(gè)指標(biāo)結(jié)果穩(wěn)定性差。其余分組敏感性分析結(jié)果均與原始結(jié)果相似，提示穩(wěn)定性好。

表1 敏感性分析異常結(jié)果列表Tab 1 List of sensitivity analysis

3 討論

拮抗劑最初于1999 年用于預(yù)防超促排卵中早發(fā)促黃體生成素峰的發(fā)生。該藥物不同于GnRHa，它可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗促性腺激素釋放激素（GnRH）受體抑制GnRH 釋放，具有可逆性及劑量依賴性等特點(diǎn)。隨著拮抗劑幾代改良及臨床使用經(jīng)驗(yàn)增加，拮抗劑方案不僅可獲得理想穩(wěn)定的累計(jì)活產(chǎn)率，而且具有無(wú)點(diǎn)火效應(yīng)、治療周期短、患者體驗(yàn)好、OHSS 發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸成為體外受精（IVF）助孕中的主流方案。Meta 分析結(jié)果顯示，拮抗劑方案與降調(diào)節(jié)方案比較活產(chǎn)率、流產(chǎn)率無(wú)明顯差異，且OHSS 發(fā)生率明顯降低［2］。然而美中不足的是拮抗劑方案靈活性不足，且相較于激動(dòng)劑方案獲卵數(shù)可能略有下降［18，19］，這可能與拮抗劑方案啟動(dòng)時(shí)竇卵泡均一度有關(guān)，啟動(dòng)時(shí)卵泡均一度差可能導(dǎo)致獲卵數(shù)下降甚至周期取消。在獲卵數(shù)小于15 個(gè)的IVF 患者中，活產(chǎn)率與獲卵數(shù)有很強(qiáng)的相關(guān)性，活產(chǎn)率隨著獲卵數(shù)增加而上升［20］。降低周期取消率可幫助進(jìn)一步提高IVF 治療的療效和成本效益。為此許多學(xué)者在拮抗劑方案實(shí)際使用中期望優(yōu)化竇卵泡均一度而改善IVF 結(jié)局，不斷提出治療方案如：黃體期短效口服避孕藥、孕激素、雌激素預(yù)處理、早卵泡期拮抗劑、雌激素的使用等，但至今仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。卵泡募集是由黃體-卵泡過(guò)渡期間FSH 短暫的上升引起的，而黃體晚期雌激素水平下降正是引起FSH 上升的信號(hào)［4］。2003 年Fanchin 的研究顯示黃體期使用生理劑量的雌激素可有效降低FSH 的水平，降低卵泡的生長(zhǎng)速度，減小啟動(dòng)日竇卵泡大小的差異水平［3］，這提示或許可通過(guò)雌激素的預(yù)處理增加卵泡均一度優(yōu)化IVF 結(jié)局。也有學(xué)者利用該方法發(fā)現(xiàn)可有效避開(kāi)周末取卵而增加拮抗劑方案的靈活性［9，21］。2013 年Chang 等［22］meta分析顯示在低反應(yīng)人群中在雌二醇預(yù)處理方案增加刺激天數(shù)、獲卵數(shù)及MII 卵數(shù)，但該薈萃分析納入的為短方案及拮抗劑方案小樣本人群且以回顧性分 析 為 主。2017 年 易 思 思 等［23］meta 分 析 顯 示 拮 抗劑方案中應(yīng)用雌激素預(yù)處理可增加正常卵巢反應(yīng)患者的Gn 天數(shù)、總量、獲卵數(shù)，不增加臨床妊娠率、活產(chǎn)率及繼續(xù)妊娠率，但該meta 分析納入研究較少且缺乏對(duì)其他卵巢反應(yīng)患者的作用探討。這些資料似乎提示雌激素預(yù)處理在拮抗劑方案中有獲益的可能，且在實(shí)際臨床實(shí)踐中雌激素預(yù)處理的應(yīng)用非常普遍，因此需要更全面的證據(jù)為臨床決策提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示在非洗脫的用藥方式研究中Gn 天數(shù)顯著增加，在洗脫的用藥方式研究中，Gn 天數(shù)無(wú)顯著變化。這提示雌激素預(yù)處理后是否洗脫與Gn 天數(shù)有交互作用，雌激素的非洗脫使用方式可增加患者促排卵成本。其機(jī)制可能為雌激素預(yù)處理后洗脫5～6 d 可使垂體抑制水平得到一定程度恢復(fù)，故Gn 天數(shù)有顯著差異。因在獲卵數(shù)少的人群中，獲卵數(shù)的增加可改善患者的活產(chǎn)率，卵巢反應(yīng)性是決定獲卵數(shù)的重要因素，因此將研究人群按卵巢反應(yīng)性進(jìn)行亞組分析，可進(jìn)一步探討其在不同獲卵數(shù)水平的患者人群中的有效性。本研究結(jié)果顯示雌激素預(yù)處理在低反應(yīng)、非低反應(yīng)者中均不影響獲卵數(shù)、新鮮周期臨床妊娠率、新鮮周期活產(chǎn)率及周期取消率。而關(guān)于混合反應(yīng)者僅有1 個(gè)RCT研究［3］，在臨床妊娠率、周期取消率方面無(wú)明顯差異。通過(guò)用藥方式、卵巢反應(yīng)性亞組分析均不能完全解釋異質(zhì)性來(lái)源，在本研究中非低反應(yīng)亞組研究同質(zhì)性較好，其研究類型多數(shù)為RCT 研究，結(jié)論可信度較高；低反應(yīng)亞組中研究異質(zhì)性較大，考慮與低反應(yīng)組研究類型不同、納入人群年齡特征不同等因素有關(guān)，結(jié)論可信度低。低反應(yīng)亞組、總體組獲卵數(shù)效應(yīng)量經(jīng)敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定性差，可能受潛在偏倚因素影響，如不同研究納入人群年齡不同、部分研究失訪率高等，故這些結(jié)論應(yīng)用需要慎重對(duì)待。目前的研究關(guān)于活產(chǎn)率、流產(chǎn)率的數(shù)據(jù)較少，缺乏累積活產(chǎn)率數(shù)據(jù)。

綜上所述，在拮抗劑方案中使用雌激素進(jìn)行預(yù)處理（非洗脫方式）會(huì)增加Gn 天數(shù)，不改善非低反應(yīng)患者IVF 結(jié)局，這會(huì)增加患者治療負(fù)擔(dān)；在低反應(yīng)人群拮抗劑方案中應(yīng)用似乎未見(jiàn)益處，但此方面高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究有限，還需更嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本研究進(jìn)行探究。對(duì)拮抗劑方案中應(yīng)用雌激素預(yù)處理需要深入思考：基于當(dāng)前數(shù)據(jù)普遍性應(yīng)用沒(méi)有獲益，目前的質(zhì)量較高的RCT 研究中主要集中在非低反應(yīng)人群中，而實(shí)際臨床上更期望能通過(guò)雌激素預(yù)處理改善低預(yù)后人群的結(jié)局，如卵巢功能減退、卵泡均一度差、次優(yōu)反應(yīng)、低反應(yīng)等患者，未來(lái)還需更多高質(zhì)量研究回答。拮抗劑方案中使用雌激素預(yù)處理需謹(jǐn)慎選擇。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。