德國2022版脊髓損傷/疾病神經(jīng)源性腸道功能障礙管理指南解讀(附一例臨床病例應(yīng)用報告)

劉根林，周紅俊，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能(運動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能)的障礙。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴重致殘性創(chuàng)傷[1]。據(jù)統(tǒng)計，截至2018年，國內(nèi)23個省的外傷性脊髓損傷年發(fā)病率為65/100萬人口，最常見的致傷原因是車禍和高處墜落[2]。近年來國內(nèi)兒童脊髓損傷發(fā)病有增多趨勢，兒童舞蹈下腰動作是其重要原因[3]。2019年全球新發(fā)脊髓損傷病例估計為90萬例，患病人數(shù)超過2 000萬例。脊髓疾病(spinal cord disease，SCD)指非外傷性脊髓損傷，常見原因是炎癥和血管損害[4]。

脊髓損傷/疾病(spinal cord injury/disease，SCI/D)對身體的傷害主要表現(xiàn)為肢體癱瘓和大小便障礙。下肢癱瘓導(dǎo)致的移動障礙，目前已經(jīng)有很多康復(fù)方法，如使用手動輪椅或電動輪椅作為代步工具；大小便障礙的康復(fù)方法相對較少。在大多數(shù)情況下，排尿障礙可以采取間歇導(dǎo)尿或留置尿管的方法來解決，但對于排便障礙，目前臨床上還缺少實用有效的處理方法[5]。

大多數(shù)SCI/D患者的排便障礙都由神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)引起。NBD如果不做治療，將導(dǎo)致很嚴重的健康后果。由大便失禁導(dǎo)致的羞恥感和恐懼可以引起患者的社會孤立。因此，認識和分析SCI/D引起的NBD以及多種影響因素是非常重要的[6]。

本文通過介紹德國2022版《脊髓損傷/疾病神經(jīng)源性腸道功能障礙管理指南》的主要內(nèi)容，并報告1例臨床病例的應(yīng)用效果，希望有助于提高國內(nèi)SCI/D NBD患者的康復(fù)療效。

1 指南解讀

《脊髓損傷/疾病神經(jīng)源性腸道功能障礙管理指南》由德國醫(yī)學(xué)科學(xué)協(xié)會2022年發(fā)布。該指南的發(fā)布獲得2022年國際脊髓學(xué)會的獨家授權(quán)。該指南的內(nèi)容分為前言、方法、結(jié)果和建議、討論和結(jié)論5個部分[6]。

1.1 前言 先簡要說明現(xiàn)有NBD管理指南的循證證據(jù)水平較低，因此有必要在德語地區(qū)制定循證證據(jù)水平較高的指南[7]，目的是匯總現(xiàn)有的關(guān)于NBD的定義和診斷以及腸道管理知識，為NBD患者的治療提供實用指導(dǎo)；強調(diào)成功的腸道管理需要跨學(xué)科團隊之間的多專業(yè)協(xié)作。

1.2 方法 介紹了該指南是在德國截癱醫(yī)學(xué)會的領(lǐng)導(dǎo)下制定的。來自截癱學(xué)、直腸病學(xué)、內(nèi)臟外科學(xué)、神經(jīng)泌尿?qū)W、胃腸病學(xué)、衛(wèi)生保健和護理領(lǐng)域的專家，以及護理科學(xué)和營養(yǎng)師/醫(yī)學(xué)營養(yǎng)師組成多專業(yè)跨學(xué)科的“腸功能障礙指南編寫小組”一起工作。文獻檢索范圍包括PubMed、Science direct、Cochrane和CINAHL數(shù)據(jù)庫。搜索詞是神經(jīng)源性腸道功能障礙、神經(jīng)源性腸道和脊髓、神經(jīng)源性腸道和多發(fā)性硬化、神經(jīng)源性腸道和脊髓脊膜膨出/脊柱裂、腸道管理、便秘和脊髓、大便失禁和脊髓。對這些文獻檢索的分析作為本指南的編寫基礎(chǔ)。編寫小組確定了相關(guān)的重點問題后，多次召開會議以制定指南的建議草案。每個建議所針對的臨床問題都經(jīng)過討論，以促進建議的采納。隨后，召集專門會議對建議的最終稿進行投票。最后，指南草案提交給德國科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會的指南相關(guān)專業(yè)協(xié)會的委托代表進行投票，作為第1次外部審查。在5輪指南委員會會議期間，以適當(dāng)和可行方式，按規(guī)定步驟，采取結(jié)構(gòu)性專門小組評議機制，確定共識內(nèi)容。在第1次外部審查、形成專家共識之后，在提交給德國科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會獲得批準和發(fā)布之前，由德國截癱醫(yī)學(xué)會的所有成員對指南進行第2次外部審查。所有建議的證據(jù)水平是專家共識。1.3 結(jié)果和建議

1.3.1 臨床表現(xiàn) 根據(jù)不同損傷水平、損傷程度和發(fā)病時間，腸道功能障礙臨床上表現(xiàn)為：肌源性失禁、神經(jīng)源性失禁、慢傳輸性便秘、出口梗阻。

脊髓完全性損傷后上、下運動神經(jīng)元損傷的功能紊亂和癥狀表現(xiàn)，見表1。這些癥狀原則上會出現(xiàn)于不完全性癱瘓的情況，但在保留部分感覺和運動功能的患者中這些癥狀的表現(xiàn)有所不同。

表1 上、下運動神經(jīng)元完全性損傷的功能障礙和癥狀比較與腸道管理策略

腸道管理不當(dāng)或?qū)ν扑]的措施實施不當(dāng)可能導(dǎo)致以下嚴重的并發(fā)癥：腹痛/不適、肛門出血、肛裂、自主神經(jīng)反射異常(T6以上的脊髓損傷)、壓瘡、呼吸功能受限、糞便嵌塞/反常性腹瀉、痔瘡、尿路感染、巨結(jié)腸/巨直腸、胃腸脹氣、脫垂(直腸、肛門)、脊柱痙攣。

1.3.2 診斷 依據(jù)病史、大便觀察(使用Bristol大便量表)、腹部檢查、肛腸檢查進行評估。

1.3.3 腸道管理 總體目標是基本實現(xiàn)自主控制排便，根據(jù)患者日程安排能夠規(guī)律地定時、在限定時間內(nèi)充分排空大便。腸道管理是一個循環(huán)過程，見表2。

表2 脊髓損傷/疾病神經(jīng)源性腸道功能障礙管理建議

1.4 討論 大多數(shù)SCI/D患者，即使是輕微不完全受傷，也會經(jīng)歷排便問題，如便秘、排便困難和大便失禁。NBD(以及神經(jīng)源性膀胱功能障礙)的后果通常比移動受限對患者的生活質(zhì)量有更大的影響。因此，為受NBD困擾的患者以及來自各行業(yè)為他們提供服務(wù)的照顧者提供最好的實用指導(dǎo)和建議非常重要。已發(fā)表的有關(guān)NBD管理建議的科學(xué)證據(jù)仍然很低。在制定本指南時，世界范圍內(nèi)尚無證據(jù)水平高于專家建議的指南。

專家組確定的SCI/D腸道管理目標如下：①實現(xiàn)自我管理，在方便社交的時間和地點，能夠定期、可預(yù)測地排便。②使用最少的物理和藥物干預(yù)在可接受的時間內(nèi)完全排空。③預(yù)防腸道意外、便秘、自主神經(jīng)反射異常(可能危及生命)和其他并發(fā)癥。指南能夠應(yīng)用于日常生活當(dāng)中才算真正的成功。指南所描述措施的選擇和應(yīng)用必須始終考慮到患者具體情況，正確的應(yīng)用是成功的先決條件。

1.5 結(jié)論 患者具體的腸道管理必須以明確的診斷為基礎(chǔ)，并考慮損傷類型的影響。由于神經(jīng)損傷和腸道功能受多種因素的影響，簡單的列表式管理是無效的。均衡、適當(dāng)高纖維膳食和充足液體攝入是腸道管理的基礎(chǔ)。NBD治療需要應(yīng)用多種多樣的復(fù)雜的腸道管理模式。通常需要采取一種以上的措施來制定有效的腸道日常管理方案。NBD患者腸道管理的總體目標是減少腸道相關(guān)并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。

2 病例摘要(附1例臨床病例應(yīng)用報告)

2.1 一般情況 患者，男，1967年出生，6年前車禍導(dǎo)致四肢癱。傷后4 d在某醫(yī)院行頸椎后開門椎管擴大成形術(shù)，傷后22 d入住我院，曾在多個醫(yī)院住院治療。首次入院查體：雙側(cè)正常感覺平面位于頸4，頸5以下感覺消失；雙側(cè)屈肘肌肌力1級，伸腕肌、伸肘肌、指深屈肌和小指外展肌肌力0級，下肢肌力0級；肛門深壓覺存在，肛門括約肌無自主收縮。頸椎MRI提示：頸4～5椎間盤水平脊髓長T2信號。診斷：頸4不完全脊髓損傷?？祻?fù)治療：PT、OT、理療、針灸、按摩、中藥等。

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù) 傷后1個月，全身輕觸覺部分恢復(fù)。傷后6個月，雙側(cè)肱二頭肌3級，伸腕肌左/右：1/0級，伸肘肌左/右：1/0級，雙側(cè)指深屈肌和小指外展肌肌力0級，左側(cè)長伸2級，其余下肢肌力0級。傷后5年7個月，雙側(cè)最低正常感覺平面位于頸4。針刺覺：右側(cè)頸5～胸1減退，胸2及其以下喪失；左側(cè)頸5及其以下喪失。輕觸覺：雙側(cè)頸5及其以下減退。屈肘肌左/右：4/3級；伸腕肌左/右：1/0級；伸肘肌左/右：1/0級；指深屈肌左/右：0/0級；小指外展肌左/右：0/0級；髂腰肌左/右：0/0級；股四頭肌左/右：2/2；脛骨前肌左/右：0/0級；長伸肌左/右：3/0級；小腿三頭肌左/右：1/1級。2.3 并發(fā)癥

2.3.1 痙攣 傷后3個月腹部和下肢開始出現(xiàn)明顯痙攣，肌張力Ashworth評分2～3級，長期聯(lián)合應(yīng)用巴氯芬(最大劑量30 mg，3次/d)、乙哌立松(最大劑量50 mg，3次/d)和替扎尼定(最大劑量6 mg，3次/d)抗痙攣治療。

2.3.2 尿失禁 傷后2個半月開始頻繁漏尿，聯(lián)合使用琥珀酸索利那新(最大劑量10 mg，1次/d)和酒石酸托特羅定(最大劑量4 mg，2次/d)效果不佳，采取長期留置尿管。尿動力檢查提示逼尿肌反射亢進。

2.3.3 神經(jīng)病理性疼痛 傷后7個月開始下肢麻脹不適，開始長期口服氨酚羥考酮和普瑞巴林。此后因為腹痛的出現(xiàn)，需要加大每日劑量，氨酚羥考酮最大劑量5 mg，4次/d，普瑞巴林最大劑量16 mg，2次/d。

2.3.4 排便障礙 傷后1個月即開始使用開塞露輔助排便，早期每日使用20 mL，等待約數(shù)分鐘后可排出成形軟便。傷后半年，每日排便前需使用60 mL，排便等待時間延長。此后，每日排便前需使用的開塞露劑量不斷增加，排便等待時間不斷延長。傷后3年，每日排便前需使用110 mL以上，每次排便等待時間超過30 min。傷后4年，開始出現(xiàn)腹脹、腹痛；左半腹為主，每次持續(xù)數(shù)小時，程度不重，部位不固定，與進食、排便、體位等無明確相關(guān)性，無明確誘因和緩解因素；便常規(guī)無異常，腹部CT：乙狀結(jié)腸冗長，結(jié)腸內(nèi)明顯積氣；結(jié)腸鏡檢查結(jié)果：結(jié)腸壁黑化，直腸黏膜損傷。傷后6年，開始出現(xiàn)嚴重的腹脹、腹痛，患者每天晚上需要灌腸后腹脹、腹痛才能緩解，次日早上04：00—05：00又開始出現(xiàn)這些癥狀，早餐后會突然加重，每天需要服用氨酚羥考酮3～4片才能忍受腹部不適。

處理：患者曾使用乳果糖、培菲康、馬來酸曲美布汀、二甲硅油片等藥物口服對癥治療，也曾使用多種中成藥治療，效果不確定。使用肛管排氣效果不佳。2022年9月開始使用手指牽張肛門排氣，2次/d，有一定效果。建議逐步減少使用抗痙攣藥物、抑制逼尿肌反射亢進藥物和止疼藥物，結(jié)合湯藥治療3個月，腹脹、腹痛癥狀基本緩解。

隨訪：末次出院半年后詢問患者，排便1次/d，排便前用兩個小開塞露(40 mL)，等待約數(shù)分鐘后可排出成形軟便?？诜吐确?片(20 mg)，2次/d，痙攣程度可接受。不再口服止疼藥和治療尿失禁藥物。繼續(xù)留置尿管。無腹脹、腹痛。腹部由原來鼓起變扁平。

3 討論

慢性期脊髓損傷患者排便功能障礙，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、痔瘡、便血等情況，常常會逐步加重，可能有以下幾個方面的原因。

3.1 脊髓損傷對排便的影響 脊髓損傷后腸蠕動障礙，表現(xiàn)為排便和排氣障礙。由于每次排便后有部分糞便殘留，這些殘留糞便慢慢在腸道內(nèi)集聚，然后被腸道內(nèi)細菌分解發(fā)酵，產(chǎn)生大量氣體，積聚在結(jié)腸和直腸內(nèi)；對于骶髓以上損傷的患者，因肛門括約肌肌張力高(處于痙攣狀態(tài))，使積聚在結(jié)腸和直腸內(nèi)的氣體無法通過肛門從身體內(nèi)排出，腸道平滑肌被過度牽張，導(dǎo)致出現(xiàn)劇烈腹脹、腹痛。如果每次排便時間過長，排便后出現(xiàn)的直腸黏膜腫脹無法消退，則容易形成痔瘡，嚴重時可出現(xiàn)脫肛。經(jīng)常灌腸或反復(fù)使用開塞露可能損傷直腸黏膜導(dǎo)致便后出血[5]。

3.2 藥物治療的副作用 臨床上用于治療痙攣的藥物，如巴氯芬、乙哌立松和替扎尼定通過抑制脊髓的運動神經(jīng)元活性而降低肌張力[8]，同時可抑制腸道平滑肌的蠕動；治療尿失禁的藥物，如琥珀酸索利那新和酒石酸托特羅定通過抑制膀胱逼尿肌中M受體活性而抑制膀胱逼尿肌反射亢進[9]，同時可影響腸道平滑肌中M受體活性；治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如氨酚羥考酮[10]和普瑞巴林[11]，如果長期服藥均可能引起或加重便秘。

3.3 膳食纖維攝入不足 膳食纖維具有刺激腸道平滑肌蠕動的作用，如果膳食纖維數(shù)量過少，腸蠕動緩慢，可誘發(fā)或加重便秘[5]。

3.4 排便管理經(jīng)驗不足 主要體現(xiàn)在對上述藥物治療影響腸蠕動的副作用認識不足，對于膳食纖維攝入重視不夠。

患者描述灌腸后腹脹、腹痛緩解，每次排出軟便，量不多，但排氣不少。說明灌腸的作用，不僅是排便，而且是排氣。同時說明腹痛癥狀是脹氣引起，不是神經(jīng)病理性疼痛引起，為我們說服患者減少止痛藥的使用提供了依據(jù)。理論上患者在腸脹氣明顯的情況下，使用肛管排氣是正確的選擇，但患者拒絕使用。原因在于，患者日常排出的是軟便，采取肛管排氣時容易堵塞肛管，在開始使用幾次肛管排氣效果不佳的情況下，患者不愿再使用。在學(xué)習(xí)新版神經(jīng)源性腸道管理指南之后，我們采用指南推薦的第九條、第十七條建議，嘗試使用手指牽張肛門排氣，取得了比較好的效果。實施該操作后，患者的劇烈腹痛可在數(shù)分鐘內(nèi)徹底緩解，認為“這個辦法真管用”。

使用手指牽張肛門排氣對該患者雖有一定的緩解腹脹、腹痛效果，但并未解決腸蠕動減慢這一根本問題。為此，我們反復(fù)解釋病情，說服患者減少各種有可能影響腸蠕動藥物的使用，同時積極配合中醫(yī)湯藥“健脾”治療，并保證每日膳食纖維攝入，最終取得了患者滿意的治療效果。總之，脊髓損傷患者排便功能障礙的管理，需要考慮多種因素的影響，采取綜合措施和手段[12-15]，值得我們給予更多關(guān)注。