知信行理論指導(dǎo)的空竹運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度高血壓患者動(dòng)脈彈性及心功能的影響

丁勝華，劉曉華，陳曉寧

調(diào)查顯示，我國(guó)≥60歲人群中高血壓患病率為49%，即平均每2位老年人即有1人患高血壓[1]。目前已明確，高血壓會(huì)顯著增加腦卒中、腎衰竭、缺血性心臟病等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全與身體健康[2]。世界衛(wèi)生組織指出，高血壓及其靶器官損害是可防、可治的，其中運(yùn)動(dòng)療法具有費(fèi)用小、簡(jiǎn)單易行、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，是最具潛質(zhì)的一種非藥物療法[3]。但人常存在惰性心理，加之高血壓患者病情的特殊性，選取何種運(yùn)動(dòng)方式安全可靠以及如何促進(jìn)患者保持良好鍛煉依從性成為當(dāng)前高血壓運(yùn)動(dòng)療法面臨的普遍問(wèn)題?？罩耋w育運(yùn)動(dòng)又稱“抖空竹”，融中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)、健身益智于一體，深得人民大眾喜愛(ài)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可隨練習(xí)者隨意控制，且具有簡(jiǎn)單易學(xué)、不受時(shí)間和場(chǎng)所限制、花樣繁多有趣等優(yōu)勢(shì)[4]。既往資料報(bào)道[5]，空竹體育運(yùn)動(dòng)可激發(fā)老年人體育健身動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)老年人下肢肌力，改善跌倒風(fēng)險(xiǎn)。知信行是健康教育與健康促進(jìn)工作領(lǐng)域一種經(jīng)典理論，改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為模式，能提高干預(yù)對(duì)象的自我效能、自我管理能力[6]。因此推測(cè)將知信行與空竹體育運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，可解決高血壓患者鍛煉依從性差的問(wèn)題。基于以上背景，本研究嘗試探討以知信行理論為指導(dǎo)的空竹體育運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度高血壓患者動(dòng)脈彈性、心功能等的影響，期待為輕中度高血壓及其靶器官損害的防治提供循證參考，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年6月天津康復(fù)療養(yǎng)中心收治的高血壓患者136例，隨機(jī)數(shù)字表分為運(yùn)動(dòng)組68例和對(duì)照組68例。運(yùn)動(dòng)組為空竹體育運(yùn)動(dòng)結(jié)合常規(guī)干預(yù)的輕中度高血壓患者，對(duì)照組為常規(guī)干預(yù)的輕中度高血壓患者。研究期間運(yùn)動(dòng)組2例未掌握空竹運(yùn)動(dòng)動(dòng)作和技巧被排除，1例未堅(jiān)持完成運(yùn)動(dòng)，1例脫落失訪；對(duì)照組3例脫落失訪，運(yùn)動(dòng)組最終病例數(shù)為64例，對(duì)照組最終病例數(shù)為65例。運(yùn)動(dòng)組女30例，男34例；年齡51～68歲，平均年齡(60.22±3.58)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.70±1.08)kg/m2；病程3～11年，平均病程(6.09±1.46)年；高血壓分級(jí)1級(jí)19例，2級(jí)45例。對(duì)照組女32例，男33例；年齡50～69歲，平均年齡(60.51±4.02)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.48±1.13)kg/m2；病程3～11年，平均病程(5.89±1.28)年；高血壓分級(jí)1級(jí)13例，2級(jí)52例。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)。患者及家屬充分知情，自愿加入。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；輕中度高血壓患者；運(yùn)動(dòng)組要求患者對(duì)空竹體育運(yùn)動(dòng)有所了解，且是運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，有一定空竹運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)；無(wú)肢體殘疾、精神疾病；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重腎、心、肺等疾病，不能耐受運(yùn)動(dòng)者；因疾病、個(gè)人原因未堅(jiān)持完成運(yùn)動(dòng)和觀察周期者；因各種原因脫落失訪者。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥、保持良好作息和飲食習(xí)慣、囑患者定期進(jìn)行身體鍛煉、不適就診等。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予以知信行理論為指導(dǎo)的空竹體育運(yùn)動(dòng)。為保證整個(gè)干預(yù)流程的可實(shí)施性，干預(yù)前在保證患者安全前提下，首先通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) (自行車(chē)記功器瑞典MONAR839E型)和動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)技術(shù)檢測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，無(wú)明顯異常者方可納入研究。

1.3.2.1 知 ①在醫(yī)院走廊張貼高血壓危害宣傳圖文，方便患者在等待過(guò)程中讀閱。②發(fā)放《高血壓自我管理手冊(cè)》，共6章內(nèi)容，均制作成PPT，采用統(tǒng)一授課方式對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面講解，包含高血壓防治知識(shí)、高血壓腦血管意外、高血壓腎損傷、高血壓性心臟病、冠心病、高血壓其他組織器官損害，增加患者對(duì)高血壓危害的了解程度。課時(shí)時(shí)間45 min，干預(yù)頻率1次，中途休息5～15 min。③結(jié)合《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南》等相關(guān)內(nèi)容，講解運(yùn)動(dòng)療法對(duì)高血壓患者血壓控制及靶器官損害的預(yù)防作用，并鼓勵(lì)患者依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查閱關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓的積極影響，主動(dòng)獲取知識(shí)。課時(shí)時(shí)間45 min，干預(yù)頻率1 次，中途休息5 ～15 min。④講解運(yùn)動(dòng)療法的經(jīng)濟(jì)性、安全性以及在高血壓治療中可能起到的潛在有益作用，使患者意識(shí)到運(yùn)動(dòng)是治療高血壓經(jīng)濟(jì)、方便、安全的手段，在講解安全性時(shí)，注意強(qiáng)調(diào)應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免引起不必要的糾紛。課時(shí)時(shí)間20 min，干預(yù)頻率1次。

1.3.2.2 信 ①組建高血壓交流群，邀請(qǐng)患者入群，每日定時(shí)在群里分享一條高血壓危害及其防治知識(shí)，加深患者記憶與理解。②先理論講解高血壓患者規(guī)律進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)對(duì)舒張壓、收縮壓、心肺功能、動(dòng)脈粥樣硬化等積極影響，再結(jié)合案例講解法，提高患者信任度，如“之前有個(gè)高血壓患者，測(cè)血壓160/103 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，自覺(jué)頭暈，吃兩種降壓藥物后，血壓無(wú)下降，詳細(xì)詢問(wèn)病史后，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，并告訴其堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)1個(gè)月后，監(jiān)測(cè)血壓降至正常水平，無(wú)頭暈”，促使患者向自身聯(lián)想，課時(shí)時(shí)間20 min，干預(yù)頻率2次。③向患者講解空竹體育運(yùn)動(dòng)的歷史淵源、背景、高血壓患者進(jìn)行鍛煉的可行性與有效性、姿態(tài)優(yōu)美性以及患者長(zhǎng)期鍛煉對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)血壓控制、身體獲益的積極影響，引導(dǎo)患者參與運(yùn)動(dòng)的意愿與意志，課時(shí)時(shí)間20 min，干預(yù)頻率2次。④組織一次“高血壓知識(shí)知多少”團(tuán)體游戲，從音樂(lè)播放開(kāi)始傳球，組織者根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況調(diào)節(jié)音樂(lè)速度和停止時(shí)間，當(dāng)音樂(lè)停止時(shí)，停止傳球，此時(shí)擁有球的患者回答組織者提出的一個(gè)問(wèn)題，回答正確者在活動(dòng)結(jié)束后憑票據(jù)免費(fèi)領(lǐng)取小禮物，引導(dǎo)患者思考，使其摒棄錯(cuò)誤的舊觀念。若患者回答錯(cuò)誤，引導(dǎo)大家保持安靜，通過(guò)舉例、講幽默笑話等方式，用通俗的語(yǔ)言給予針對(duì)性解答，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知。游戲時(shí)間30 min，中途休息5～10 min。⑤上述步驟結(jié)束后，患者需接受《高血壓治療態(tài)度與信念評(píng)價(jià)》考核，評(píng)分≥80分說(shuō)明患者高血壓治療態(tài)度積極，治療信念堅(jiān)定，方可進(jìn)行下一環(huán)節(jié)。

1.3.2.3 行 ①囑患者按照之前學(xué)習(xí)的高血壓及其相關(guān)疾病防治知識(shí)，在日常生活中對(duì)自身進(jìn)行約束，包括飲食攝入、規(guī)律作息、癥狀監(jiān)測(cè)等。②先通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)方法，傳授本研究中空竹體育運(yùn)動(dòng)精神狀態(tài)、站立姿勢(shì)、抖線長(zhǎng)度等，為保證研究結(jié)果可比性，所有患者教學(xué)內(nèi)容相同，若患者不能掌握，則將其排除。③制定空竹體育運(yùn)動(dòng)處方，見(jiàn)表1。注意執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方之前，先進(jìn)行8～15 min自由熱身活動(dòng)，柔和地活動(dòng)關(guān)節(jié)；執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方過(guò)程中避免屏氣，體位變化時(shí)注意動(dòng)作柔和性、節(jié)律與平穩(wěn)性，若中途覺(jué)得不適，應(yīng)告知工作人員，必要時(shí)可休息5～10 min；運(yùn)動(dòng)前告知患者注意力集中、如何預(yù)防空竹脫線、如何控制好空竹與身體距離。每次運(yùn)動(dòng)間歇期或完成運(yùn)動(dòng)處方后，給予患者表?yè)P(yáng)、肯定與鼓勵(lì)，并引導(dǎo)患者堅(jiān)持。④每周挑選出前3名表現(xiàn)優(yōu)異患者，給予頒獎(jiǎng)儀式和獎(jiǎng)品(血壓計(jì)、日用品等)，并將其照片粘貼于榮譽(yù)墻上，激發(fā)患者自我榮譽(yù)感，促使其保持良好的依從性。兩組研究觀察周期均為12周。

表1 空竹體育運(yùn)動(dòng)處方

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓 干預(yù)前后使用臺(tái)式血壓計(jì)檢測(cè)兩組患者靜息15 min后舒張壓、收縮壓。

1.4.2 血脂 干預(yù)前后分別采集兩組患者清晨空腹肘部靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀酶偶聯(lián)比色法檢測(cè)總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)水平。

1.4.3 動(dòng)脈彈性 干預(yù)前后采用超聲檢測(cè)兩組患者肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。

1.4.4 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 干預(yù)前后參考《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》[7]中10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分級(jí)表，＜20%為低危險(xiǎn)度，20%～40%為中危險(xiǎn)度，＞40%為高危險(xiǎn)度，統(tǒng)計(jì)兩組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。

1.4.5 心肺功能 干預(yù)前后采用6 min步行距離(6MWD)、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)評(píng)估患者心肺功能。

1.4.6 安全性 研究期間發(fā)生的不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0分析，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓水平比較 兩組干預(yù)前舒張壓、收縮壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組干預(yù)后舒張壓、收縮壓低于干預(yù)前，且運(yùn)動(dòng)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓水平比較(x±s) 單位：mmHg

2.2 兩組患者干預(yù)前后血脂水平比較 兩組干預(yù)前TC、LDL-C、HDL-C、TG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后TC、LDL-C、TG低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后HDL-C高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血脂水平比較(x±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈彈性比較 兩組干預(yù)前FMD、PWV、IMT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后FMD高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后PWV、IMT低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈彈性比較(x±s)

2.4 兩組患者干預(yù)前后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較 兩組干預(yù)前心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后中、高危險(xiǎn)度患者數(shù)量少于干預(yù)前，且少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較[n(%)]

2.5 兩組患者干預(yù)前后心肺功能比較 兩組干預(yù)前6MWD、NYHA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后6MWD高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組干預(yù)后NYHA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后心肺功能比較[(x±s)，n(%)]

2.6 安全性 兩組研究期間均未發(fā)生不良事件。

3 討論

我國(guó)高血壓防治形勢(shì)嚴(yán)峻，作為一種慢性疾病，患者常需終生服藥。隨著人們藥物安全意識(shí)增強(qiáng)、認(rèn)知知識(shí)提升等，越來(lái)越多高血壓患者開(kāi)始關(guān)注非藥物療法。其中有氧運(yùn)動(dòng)在高血壓人群，尤其是輕中度高血壓的防治與康復(fù)中起到無(wú)可替代的作用[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后舒張壓、收縮壓低于對(duì)照組，表明以知信行理論為指導(dǎo)的空竹體育運(yùn)動(dòng)，能有效降低輕中度高血壓患者的血壓水平。Saco-Ledo G等[10]報(bào)道，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，采用有氧運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)降壓效果，并指出有氧運(yùn)動(dòng)是高血壓的一種有效輔助療法，本研究觀點(diǎn)與之存在相似之處。功能性神經(jīng)失調(diào)、自主神經(jīng)功能紊亂、全身小動(dòng)脈痙攣等是引起血壓升高的重要原因[11]?？罩耋w育運(yùn)動(dòng)能改善患者焦慮、激動(dòng)等情緒，使高血壓患者心情舒暢、情緒安定，并能降低交感神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，同時(shí)能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂，緩解細(xì)小動(dòng)脈痙攣和硬化，使血壓下降，從而發(fā)揮病因性、預(yù)防性、機(jī)能性的治療作用[12-13]。另空竹體育運(yùn)動(dòng)作用于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下的血管運(yùn)動(dòng)中樞，可間接刺激壓力感受器，緩解無(wú)條件性血管反射，改善血管運(yùn)動(dòng)中樞的功能狀態(tài)；抖動(dòng)過(guò)程中活動(dòng)肌群內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，數(shù)量、密度增加，外周阻力降低，促使了血壓降低[14-15]。

良好的鍛煉依從性是保證干預(yù)效果的前提條件。本研究以知信行理論為指導(dǎo)，從獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為三個(gè)連續(xù)過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，包括高血壓對(duì)身體健康影響、空竹體育運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓影響兩個(gè)部分，可使患者充分認(rèn)識(shí)到高血壓的危害和堅(jiān)持進(jìn)行空竹體育運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的積極影響，從而為良性循環(huán)奠定了基礎(chǔ)。知信行理論已被大量研究證實(shí)，在促進(jìn)健康行為形成中起到重要作用，但最大弊端是單方面的宣教，在接受信息的一端缺少反饋，既往研究多未意識(shí)到這一點(diǎn)，或意識(shí)到了未提出解決方法，導(dǎo)致傳播效果有待進(jìn)一步考量。本研究認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，在常規(guī)知信行理論的基礎(chǔ)上，增加了收集反饋的環(huán)節(jié)，組織了一次“高血壓知識(shí)知多少”團(tuán)體游戲，容教于樂(lè)，引發(fā)患者思考，并能收集患者學(xué)習(xí)反饋，了解其知識(shí)掌握程度及現(xiàn)有的錯(cuò)誤認(rèn)知，及時(shí)予以糾正，保證了獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為的連續(xù)性和傳播效果，這是本研究創(chuàng)新點(diǎn)之一，并是保證良好干預(yù)效果的一個(gè)重要保障。

本研究在以上研究基礎(chǔ)上還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后PWV、IMT、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，F(xiàn)MD、6MWD高于對(duì)照組，表明以知信行理論為指導(dǎo)的空竹體育運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)動(dòng)脈彈性的改善，緩解動(dòng)脈粥樣硬化情況，增強(qiáng)患者心肺功能，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?？罩耋w育運(yùn)動(dòng)系全身性有氧體育運(yùn)動(dòng)，雙手持桿抖動(dòng)及操作各種花樣時(shí)，全身各個(gè)部位不同程度地運(yùn)動(dòng)，全身血液循環(huán)得到改善，心跳的適度加速和血管隨空竹體育運(yùn)動(dòng)節(jié)律有節(jié)奏的舒張、收縮，可使血流速度、血流量、回心血量增大，心肌收縮、擴(kuò)張幅度增大，長(zhǎng)此以往，血管彈性逐漸恢復(fù)，所以有助于促進(jìn)心肺功能、血管內(nèi)皮功能改善[16-18]?？罩耋w育運(yùn)動(dòng)作為一種溫和的體育鍛煉方式，不易產(chǎn)生疲憊感，且每日進(jìn)行不同的花樣，可使練習(xí)者體驗(yàn)到其中樂(lè)趣，享受運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)愉快感和對(duì)空竹的控制感，會(huì)使高血壓患者自發(fā)性全身心投入，情感方面的流暢體驗(yàn)讓患者得到極大滿足，這對(duì)患者長(zhǎng)期保持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)有益[19-20]。另運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后TC、LDL-C、TG低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組，提示以知信行理論為指導(dǎo)的空竹體育運(yùn)動(dòng)還能優(yōu)化患者血脂代謝，這與該運(yùn)動(dòng)方式能促進(jìn)脂肪分解代謝、抑制脂肪合成、減少脂肪沉積等作用有關(guān)[21]。值得注意的是，空竹體育運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，轉(zhuǎn)身不及時(shí)、動(dòng)作不到位、路線不清楚等，可能會(huì)造成損傷，影響患者運(yùn)動(dòng)熱情，所以在自我練習(xí)前應(yīng)做好相關(guān)培訓(xùn)和講解，預(yù)防意外損傷。

綜上所述，以知信行理論為指導(dǎo)的空竹體育運(yùn)動(dòng)能有效降低輕中度高血壓患者的血壓水平，改善患者血脂代謝、動(dòng)脈彈性，緩解動(dòng)脈粥樣硬化情況，增強(qiáng)心肺功能，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。