中國老年人吞咽障礙檢出率的Meta分析

陳衛(wèi)宏，楊玲，陳悅，侯黎莉

吞咽障礙(deglutition disorders，DD)是老年群體的常見問題之一，是指吞咽相關(guān)器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程，可導致誤吸、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，并增加吸入性肺炎和死亡的風險[1]。第七次全國人口普查公報[2]顯示60歲及以上人口占我國總?cè)丝?8.70%，較第六次人口普查上升5.44%，提示我國老齡化趨勢快速發(fā)展。證據(jù)表明，吞咽功能的相關(guān)感覺-運動生理學隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變[3]，從而出現(xiàn)DD。DD不僅影響老年群體的身心健康，降低生活質(zhì)量，也給國家醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大的成本負擔[4]。目前，針對老年群體DD的流行病學調(diào)查較多，但檢出率存在較大差異且尚缺乏系統(tǒng)的研究和分析。因此，為提供更準確的我國老年群體DD整體患病情況，本研究全面檢索國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于我國老年人DD檢出率的相關(guān)文獻，并使用Meta分析對發(fā)生情況及變化趨勢進行分析，以期為老年人DD防治以及相關(guān)保健政策提供循證決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2022年10月31日。中文檢索詞：吞咽、吞咽障礙、吞咽困難、吞咽功能障礙、老年人、老年、老人、高齡、調(diào)查、流行病學、患病率、發(fā)生率、檢出率、報告率等；英文檢索詞：deglutition disorder*、dysphagia、oropharyngeal dysphagia、swallowing disorder*、epidemiolog*、prevalence*、incidence*、China、Chinese等。檢索以主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點進行調(diào)整；同時追溯納入研究的參考文獻。

1.2 選取標準 納入標準：橫斷面研究；年齡≥60歲；結(jié)局指標為吞咽障礙檢出率。排除標準：特定疾病人群中吞咽障礙檢出率的研究，如腦卒中、帕金森病、癡呆、頭部損傷、心肺疾病、癌癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肌少癥等；非中、英文文獻；重復發(fā)表的文獻；數(shù)據(jù)有誤或不全；數(shù)據(jù)來源相同，選擇報告最新且最全面的一篇。

1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 由2名研究者獨立完成文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評估，并進行交叉核對，如遇分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。如有需要，聯(lián)系原始研究作者獲取所需相關(guān)信息。文獻篩選時閱讀文章題目和摘要，初篩排除明顯不相關(guān)的文獻后，閱讀全文確定是否最終納入。資料提取內(nèi)容包括：姓名、發(fā)表時間、研究地區(qū)、人群來源、年齡、性別、評估工具、調(diào)查總?cè)藬?shù)、吞咽障礙發(fā)生人數(shù)等數(shù)據(jù)。

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推 薦 的11條評價標準對納入的橫斷面研究進行偏倚風險評價[5]。每一條評價標準通過“是”“否”及“不清楚”回答，“是”記1分，“否或不清楚”記0分?？偡譃?～3分文獻屬于低質(zhì)量文獻，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用stata 15.1軟件對納入文獻進行Meta分析，效應(yīng)分析統(tǒng)計量采用合并率和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。對研究文獻進行異質(zhì)性檢驗，采用X2檢驗(α＝0.05，結(jié)合I2值)，若I2＜50%，P＞0.1，說明研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2＜50%且P＜0.1，說明研究間具有異質(zhì)性但在可接受的范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型進行合并；若I2≥50%，P≤0.1，則認為研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，可采用亞組分析探究研究異質(zhì)性來源。通過敏感性分析評價Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。根據(jù)漏斗圖，結(jié)合Egger's檢驗判斷是否存在發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。2.2 納入研究基本特征和方法學質(zhì)量評價 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 吞咽障礙總檢出率 共納入25 個橫斷面研究[6-30]，包括16 459 例研究對象，其中4 375例報道發(fā)生吞咽障礙。異質(zhì)性檢驗為I2＝99.0%，P＜0.001，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：中國老年人吞咽障礙總檢出率為32.4%[95%CI(26.3%，38.5%)]，見圖2。

圖2 中國老年人DD總檢出率Meta 分析

2.3.2 亞組分析 于研究之間的高異質(zhì)性，本研究按性別、年齡、文化程度、生活習慣、居住情況、研究地點、基礎(chǔ)疾病進行亞組分析，亞組分析結(jié)果，見表2。

表2 不同亞組DD檢出率的Meta 分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示中國老年人DD檢出率25.0%～40.0%，與逐一剔除單個研究前總檢出率(32.4%)相比差異不大，提示本研究Meta分析結(jié)果相對穩(wěn)定，見圖3。漏斗圖分析顯示，各研究點分布不對稱，Egger檢驗結(jié)果P＜0.001，提示可能存在發(fā)表偏倚，采用剪補法中Linear法迭代估計缺失的研究數(shù)目，結(jié)果提示無需增補研究，見圖4，說明發(fā)表偏倚影響不大，研究結(jié)果較穩(wěn)健。

圖3 中國老年人DD總檢出率Meta 分析的敏感性分析圖

圖4 中國老年人DD總檢出率Meta 分析剪補法漏斗圖

3 討論

吞咽障礙由于在老年群體的高發(fā)生率以及帶來的一系列不良并發(fā)癥，已被《歐洲吞咽障礙協(xié)會-歐盟老年醫(yī)學會白皮書》列為是一種老年綜合征[31]，然而目前針對老年人群的吞咽功能受損往往缺乏足夠的重視。本研究結(jié)果顯示我國60歲及以上老年人DD的總檢出率為32.4%，與國外相關(guān)研究檢出率(26.63%～39.35%)[32]相似，說明老年人群DD檢出率因不同國家、社會經(jīng)濟條件和種族等而變化，但大體一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年紀越高，吞咽功能越容易發(fā)生障礙。這可能是由于咀嚼功能隨年齡增長而下降，吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)也隨著衰老而萎縮退化[33]，吞咽的效率降低和安全性受損，從而導致吞咽障礙。Braun等[34]研究驗證發(fā)現(xiàn)，口腔敏感性、味覺和嗅覺功能隨著衰老過程而逐漸下降，影響老年人的食欲、對食物的選擇和經(jīng)口攝入量。人的唾液腺隨著年齡的增長而萎縮，唾液流量減少，導致出現(xiàn)口干等癥狀[35]，而口干與吞咽困難顯著相關(guān)[36]。

本研究顯示低文化程度、吸煙、獨居和伴有基礎(chǔ)疾病的老年人群DD檢出率較高。這可能由于高文化水平的老年人對自身健康狀況重視程度較高，能夠更加主動且準確獲取健康知識的相關(guān)信息，并采取自我保健措施。相關(guān)人員應(yīng)根據(jù)老年群體中不同的受教育程度來實施可接受的健康指導，重視低文化程度者的吞咽功能篩查和干預(yù)，降低DD的發(fā)生率。一項大樣本病例對照研究顯示吸煙者在所有年齡段中都更容易出現(xiàn)口干[37]，并且吸煙和飲酒都可以降低食管下括約肌壓力，導致胃食管反流[38]，進而引起吞咽困難。獨居的老年人較非獨居老年人DD檢出率更高，這也提示相關(guān)部門應(yīng)加大對養(yǎng)老服務(wù)的重視，應(yīng)在健康狀況、生活照料和精神慰藉等方面，給予獨居老年人足夠的關(guān)懷。本研究還發(fā)現(xiàn)伴有腦卒中、認知功能障礙、癡呆、衰弱、抑郁、高血壓、COPD等情況，DD檢出率也呈現(xiàn)較高水平，因而伴隨疾病的老年群體的吞咽功能也應(yīng)予以一定關(guān)注[39]。國外研究[40]結(jié)果顯示，亞洲卒中患者吞咽困難的綜合發(fā)生率為36.3%，而本研究結(jié)果中老年人群卒中后DD檢出率高達60.3%。有研究[41]發(fā)現(xiàn)，伴有認知功能受損的患者，吞咽后食物殘留于口腔增加，吞咽效率即受影響。以往研究[42]顯示吞咽困難與衰弱也存在高相關(guān)性。Ghannouchi等[43]的研究提出慢性呼吸道疾病影響呼吸- 吞咽模式發(fā)生改變，也增加了DD的發(fā)生率。白方等[44]調(diào)查發(fā)現(xiàn)DD患者存在較大的心理健康問題，由于吞咽困難而產(chǎn)生了緊張、消極、厭食甚至拒食等心理狀況，因此關(guān)注此類患者心理狀況也是至關(guān)重要的[45]。但亞組分析部分納入研究較少，此結(jié)論還需進一步研究予以驗證。鑒于以上，醫(yī)護人員應(yīng)提高基礎(chǔ)疾病與吞咽障礙的共病管理，提高老年群體的生活質(zhì)量。

本研究分析了醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)三個不同研究場所的DD檢出率，結(jié)果顯示醫(yī)院老年人群DD檢出率(37.7%)和養(yǎng)老機構(gòu)的DD檢出率(37.6%)較高，社區(qū)老年人群DD檢出率(23.2%)略高于全球社區(qū)老年人DD檢出率數(shù)據(jù)水平(20.35%)[46]，也高于李超等[47]在國內(nèi)14省市的一項大樣本調(diào)查結(jié)果：一般社區(qū)老年人DD檢出率13.9%、養(yǎng)護機構(gòu)DD檢出率26.4%。醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)老年群體可能由于合并其他慢性病等原因，發(fā)生DD的風險更高，提示醫(yī)護人員應(yīng)更加關(guān)注此類人群的吞咽功能狀況，預(yù)防相關(guān)不良并發(fā)癥的發(fā)生。對于社區(qū)老年人群，雖然DD檢出率低于醫(yī)院及養(yǎng)老機構(gòu)人群，醫(yī)護人員也應(yīng)該定期篩查及評估其吞咽狀況，及時給予健康指導。WST、EAT-10和SSA等雖已是臨床上評估DD的常用評估工具，但不同評估工具之間，DD檢出率也存在差異，這也提示當前仍應(yīng)繼續(xù)努力開發(fā)具有高特異性和敏感性的吞咽功能評估工具。

本研究也存在一定的局限性：①受限于單個率Meta分析的特點，研究之間異質(zhì)性較大，雖然本研究依據(jù)納入研究的特征，按性別、年齡、文化程度、居住情況、研究地點、基礎(chǔ)疾病和評估工具進行了亞組分析，但仍未探清異質(zhì)性來源。②納入文獻均為橫斷面研究，受研究設(shè)計限制，偏倚風險不可避免。③納入研究中使用了幾種不同的DD評估工具，可能也會影響DD檢出率的準確性。④亞組分析部分由于納入文獻較少，需謹慎看待此部分結(jié)論。

綜上所述，我國老年群體DD的檢出率較高，且呈現(xiàn)出隨年齡的增長而增長的趨勢，影響老年人群的生活質(zhì)量。應(yīng)給予該現(xiàn)狀更多關(guān)注，對老年群體定期開展吞咽功能篩查，早期識別影響吞咽功能的風險因素，對已出現(xiàn)吞咽障礙的老年群體給予合理的干預(yù)措施，防止進一步發(fā)展以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗證。