心電圖P 波參數(shù)對(duì)房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

楊茜 張瑩

九江市第一人民醫(yī)院急診二科 江西省九江市 332000

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床常見的心律失常，發(fā)生率隨年齡增加而上升，節(jié)律控制是房顫治療的關(guān)鍵[1]。導(dǎo)管消融是一種對(duì)藥物治療療效有限的房顫患者的有效且安全的治療方法[2]。該方法通過(guò)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流，將局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，從而物理性地阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)，是十分成熟的介入治療技術(shù)。雖然射頻消融術(shù)能夠直達(dá)病灶，解決房顫問(wèn)題，但術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者多需再次射頻消融手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用增加[3]。近年來(lái)國(guó)外相關(guān)研究提示心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)與房顫的發(fā)生密切相關(guān)，而心電圖P 波可準(zhǔn)確反映病變程度，主要由于P 波參數(shù)能對(duì)房顫的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，尤其在評(píng)估心房電生理特征方面發(fā)揮重要作用[4]。本研究旨在探究心電圖P 波參數(shù)與房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇九江市第一人民醫(yī)院2019 年1 月至2021年10 月收治的經(jīng)12 導(dǎo)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為陣發(fā)性房顫患者51 例，其中男34 例，女17 例，年齡42～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺機(jī)能異常者；風(fēng)濕性心臟瓣膜病者；充血性心力衰竭者；先天性心臟病者；超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)徑>60 mm 者；既往接受過(guò)導(dǎo)管消融或永久起搏器植入者；不接受隨訪者；伴有嚴(yán)重的肝臟、腎臟病變者；合并感染性疾病、自身免疫性疾病者；惡性腫瘤者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)者納入預(yù)后良好組，出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)者納入預(yù)后不良組。

二、方法

采用日本光電 Cardiofax M 心電圖儀，于射頻消融術(shù)前和術(shù)后次日進(jìn)行檢查。檢查前48 小時(shí)要求患者停用抗心律失常藥物、洋地黃和β 受體阻滯劑等藥物治療，患者取臥位，確定電極片粘貼的位置。隨后將肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體導(dǎo)聯(lián)電極粘貼在胸前、雙上肢、雙下肢、鎖骨下窩以及左右兩側(cè)肋緣下1 cm處的鎖骨中線位置，粘貼好后在患者靜息狀態(tài)下記錄8～10 個(gè)心動(dòng)周期，并詳細(xì)記錄12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查結(jié)果。走紙速度設(shè)為50 mm/s，增益為1 mV/mm。研究者先評(píng)估患者心電圖采集質(zhì)量，在無(wú)明顯干擾及基線漂移的心電記錄節(jié)段進(jìn)行測(cè)量，每項(xiàng)參數(shù)至少測(cè)量3 次取平均值。

P 波參數(shù)水平，P 波時(shí)限（P wave duration,PWD）：自P 波起始端（P 波向上或向下偏離基線的點(diǎn)）與P波末端（P 波回歸基線的點(diǎn)）的間期。最大P 波時(shí)限（Pmax）：通過(guò)同步測(cè)量12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早出現(xiàn)的P 波起點(diǎn)至最晚出現(xiàn)的P 波終點(diǎn)，獲得的最大P 波時(shí)間。P 波離散度（P wave dispersion,Pd）：同步描記的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)定的P 波最大時(shí)限與P 波最短時(shí)限間的差值。

術(shù)后隨訪患者6～12 個(gè)月，每3 個(gè)月隨訪一次。通過(guò)門診電話詢問(wèn)患者癥狀、并發(fā)癥和用藥情況。建議所有患者任何時(shí)間發(fā)生癥狀時(shí)行心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估有無(wú)心律失常事件復(fù)發(fā)。根據(jù)患者術(shù)后隨訪期間有無(wú)復(fù)發(fā)判定患者的預(yù)后恢復(fù)水平，將心電圖記錄到房顫癥狀持續(xù)超過(guò)30 s 定義為復(fù)發(fā)[5]。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者射頻消融術(shù)前后PWD、Pmax，計(jì)算Pd。收集預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、左房?jī)?nèi)徑、是否合并糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，術(shù)前PWD、Pmax 以及Pd 水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，比較采用檢驗(yàn)、連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；采用logistic 回歸分析影響房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。以P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)情況

51 例患者均成功接受射頻消融術(shù)，術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，平均隨訪9.5 個(gè)月，無(wú)失訪者，其中13例復(fù)發(fā)，38 例無(wú)復(fù)發(fā)。

二、射頻消融術(shù)前后患者P 波參數(shù)的比較

經(jīng)射頻消融術(shù)治療后，患者PWD、Pmax、Pd均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 房顫患者射頻消融術(shù)前后P 波參數(shù)比較（ms）

三、預(yù)后良好與預(yù)后不良患者射頻消融術(shù)前后患者P 波參數(shù)比較

預(yù)后不良組PWD、Pmax、Pd 均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表2 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者射頻消融術(shù)前后P 波參數(shù)比較（ms）

四、預(yù)后良好與預(yù)后不良患者一般資料及心電圖指標(biāo)比較

兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、左房?jī)?nèi)徑、是否合并糖尿病及冠心病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組年齡、術(shù)前PWD、Pmax 以及Pd 等比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

表3 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者一般資料及心電圖指標(biāo)比較

五、影響房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的多因素分析

多元回歸分析顯示年齡、術(shù)前PWD ≥150 ms、Pmax ≥120 ms、Pd ≥50 ms 是影響房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic 回歸分析

討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的加劇，以及人們工作與生活方式的改變，心血管疾病發(fā)病率逐漸提升，嚴(yán)重影響人民群眾的健康水平。房顫是心血管內(nèi)科最常見的危重癥，具有疾病急驟、病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展較快的特點(diǎn)，且臨床發(fā)病率、致殘率和病死率均處于較高水平[6-7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的射頻消融治療成功率達(dá)70%，而持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%～50%[8]。Doi 等[9]與Kaypakli 等[10]研究顯示最大PWD 與消融后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。術(shù)前 P 波離散度及房顫發(fā)作頻率在預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)情況上具有一定臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)射頻消融術(shù)治療后，患者PWD、Pmax、Pd 均有所下降（P<0.001），而預(yù)后不良組PWD、Pmax、Pd 均高于預(yù)后良好組（P<0.001）。房顫患者心房肌間質(zhì)纖維化使心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)心房結(jié)構(gòu)和電活動(dòng)異常時(shí)，使傳導(dǎo)速度降低，傳導(dǎo)方向呈各向異性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組術(shù)前PWD ≥150 ms、術(shù)前Pmax ≥120 ms 以及術(shù)前Pd ≥50 ms 等指標(biāo)占比均高于預(yù)后良好組（P<0.001）。經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前PWD、Pmax、Pd 是房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的影響因素。分析其原因，肺靜脈電隔離使肺靜脈間的電活動(dòng)以及左房-肺靜脈電活動(dòng)阻斷，而環(huán)肺靜脈線性消融同時(shí)可能會(huì)損傷部分左房心肌，導(dǎo)致其喪失傳導(dǎo)能力，造成左房相對(duì)“縮小”，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。心電圖P 波參數(shù)反映受檢者心房的除極電位變化情況，當(dāng)受檢者受疾病影響，導(dǎo)致心房除極、復(fù)極遲緩，就會(huì)出現(xiàn)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯與心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)異常等問(wèn)題，導(dǎo)致心電圖Pd 值增大[11]。房顫患者受疾病影響，其心房結(jié)構(gòu)和生理功能出現(xiàn)異常，存在房室傳導(dǎo)阻滯、離散加重、不應(yīng)期縮短等問(wèn)題，導(dǎo)致心電圖P波表現(xiàn)異常，因此通過(guò)檢測(cè)P 波參數(shù)，尤其Pd 值，可以在一定程度上判斷房顫患者的病情嚴(yán)重程度，并對(duì)未來(lái)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。另外PWD 增寬是心房（尤其是左心房）肥大或心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)[12]，表明患者受疾病影響，心房結(jié)構(gòu)變化復(fù)雜，在一定程度上增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。

綜上所述，心電圖P 波參數(shù)中PWD、Pmax、Pd 與房顫患者射頻消融術(shù)后預(yù)后的關(guān)系密切，尤其是當(dāng)上述指標(biāo)越高時(shí)，患者復(fù)發(fā)率越高。