顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后的影響因素

張健強(qiáng) 王驥 阮琦

【摘要】? 目的? ? 分析顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后的影響因素。方法? ? 以2018年1月—2020年12月于德興市人民醫(yī)院行血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的73例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，術(shù)后均隨訪3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）作為評(píng)估患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，分為預(yù)后良好組（GOS 3～5級(jí)）與預(yù)后不良組（GOS 1～2級(jí)）。對(duì)比2組基線資料，通過Logistic回歸分析，找出顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后的影響因素。結(jié)果? ? 73例顱腦損傷患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月，其中，5例死亡，17例植物生存，預(yù)后不良發(fā)生率為30.14%（22/73）；預(yù)后不良組瞳孔散大發(fā)生率高于預(yù)后良好組，腦中線結(jié)構(gòu)移位大于預(yù)后良好組，血腫量多于預(yù)后良好組，術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分低于預(yù)后良好組，受傷至手術(shù)時(shí)間長于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位大、血腫量多、術(shù)前GCS評(píng)分低、受傷至手術(shù)時(shí)間長可能是顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后不良發(fā)生率較高，可能與瞳孔散大、腦中線結(jié)構(gòu)移位大、血腫量多、術(shù)前GCS評(píng)分低、受傷至手術(shù)時(shí)間長有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】? 顱腦損傷；血腫清除；去骨瓣減壓術(shù)；預(yù)后；影響因素

中圖分類號(hào)：R651.1+5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.044

顱腦損傷在創(chuàng)傷患者中所占比重較大，也是造成昏迷的重要原因之一[1]。顱腦損傷患者病情進(jìn)展快，可能會(huì)引起腦疝、腦水腫等，具有較高的致殘率和病死率，增加家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。臨床針對(duì)顱腦損傷患者主要通過手術(shù)治療，其中血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)較為常用，能有效緩解腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓，但目前其預(yù)后結(jié)局依然不容樂觀，仍有較多患者遺留感覺、運(yùn)動(dòng)等功能障礙。因此，應(yīng)早期預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后情況，及時(shí)進(jìn)行分層管理。臨床已有研究分析接受血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療的顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素，如劉龍等[2]研究證實(shí)，顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后的預(yù)后情況不佳，且與蛛網(wǎng)膜下腔出血、瞳孔散大、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分等因素有關(guān)，但是各研究結(jié)果并未形成統(tǒng)一共識(shí)。本研究對(duì)顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后的影響因素進(jìn)行了分析，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以2018年1月—2020年12月于德興市人民醫(yī)院接受血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的73例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，男41例，女32例；年齡28～67歲，平均年齡（45.72±5.39）歲；體重指數(shù)18.8～27.6 kg/m2，平均（23.37±1.81）kg/m2；致傷原因：交通事故43例，外物擊傷21例，高空跌落9例。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南——神經(jīng)外科學(xué)分冊》[3]中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT確診；③腦組織有水腫；④入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）[4]評(píng)分≥3分；⑤受傷4 h內(nèi)入院；⑥臨床資料與影像學(xué)資料均完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)顱腦損傷；②合并其他部位骨折；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重全身性疾??；⑤合并其他重要臟器損傷史；⑥合并顱腦感染。

1.3? ?方法

1.3.1? ? 資料收集方法? ? 記錄患者的基線資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、心率（入院時(shí)）、呼吸頻率（入院時(shí)）、體溫（入院時(shí)）、致傷原因（交通事故/外物擊傷/高空跌落）、損傷部位（額葉/顳葉/基底節(jié)）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史、飲酒史、瞳孔大小[瞳孔散大（瞳孔直徑>5 mm）/瞳孔正常（瞳孔直徑2～5 mm）]、中線結(jié)構(gòu)移位（頭顱CT檢查測量）、血腫量（頭顱CT檢查測量）、術(shù)前GCS評(píng)分（GCS總分3～15分，評(píng)分越高表示昏迷程度越嚴(yán)重）、受傷至手術(shù)時(shí)間等。

1.3.2? ? 治療方法? ? 參考《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[5]的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者實(shí)施血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3.3? ?預(yù)后評(píng)估方法? ? 全部患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）[6]作為評(píng)估患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，分為預(yù)后良好組（GOS 3～5級(jí)）與預(yù)后不良組（GOS 1～2級(jí)）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素檢驗(yàn)采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 預(yù)后評(píng)估結(jié)果? ? 73例顱腦損傷患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月，其中，5例死亡，17例植物生存，預(yù)后不良發(fā)生率為30.14%（22/73）。

2.2? ? 基線資料? ? 預(yù)后不良組瞳孔散大發(fā)生率高于預(yù)后良好組，腦中線結(jié)構(gòu)移位大于預(yù)后良好組，血腫量多于預(yù)后良好組，術(shù)前GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組，受傷至手術(shù)時(shí)間長于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? ? ?顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后的多因素Logistic分析? ? 將顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后情況作為因變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），見表2。將基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位大、血腫量多、術(shù)前GCS評(píng)分低、受傷至手術(shù)時(shí)間長可能是顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

顱腦損傷是常見的急危重癥，臨床多采用血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等治療，均能起到降低顱內(nèi)壓和清除血腫、調(diào)節(jié)腦血流灌注等作用，效果較好[7]。但是，目前顱腦損傷患者預(yù)后情況不甚理想，仍有較多的患者難以恢復(fù)正常生活，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，有必要分析顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，73例顱腦損傷患者術(shù)后預(yù)后不良發(fā)生率為30.14%（22/73），說明顱腦損傷患者預(yù)后情況有待改善。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，瞳孔散大、腦中線結(jié)構(gòu)移位大、血腫量多、術(shù)前GCS評(píng)分低、受傷至手術(shù)時(shí)間長是顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為：（1）觀察顱腦損傷患者瞳孔大小是判斷顱內(nèi)壓升高情況的有效方式，簡單且迅速。瞳孔散大患者挫傷性腦血管增大相對(duì)嚴(yán)重，往往存在彌散性腦損傷，患者病情更嚴(yán)重，預(yù)后情況相對(duì)更差。瞳孔散大提示腦干受壓或受損嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高，而且可能形成腦疝，而腦疝的發(fā)生會(huì)影響腦部代謝，造成顱內(nèi)高壓，增加并發(fā)癥發(fā)生率，從而影響預(yù)后。研究證實(shí)，瞳孔直徑增大和顱腦損傷患者預(yù)后具有直接聯(lián)系，入院時(shí)瞳孔散大會(huì)增加顱腦損傷患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。（2）中線移位是常用于預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后情況的影像學(xué)征象。中線移位越明顯，腦干受壓越嚴(yán)重，患者意識(shí)障礙程度越深，預(yù)后情況相對(duì)更差。由于人體體溫調(diào)節(jié)中樞的位置處在下丘腦前內(nèi)側(cè)，腦中線結(jié)構(gòu)較為重要，若出現(xiàn)移位可能會(huì)引起中樞性高熱，增加腦損傷，從而影響顱腦損傷患者預(yù)后[9]。在解剖學(xué)中，呼吸的幅度、節(jié)律、頻率等均與腦中線結(jié)構(gòu)有緊密聯(lián)系，若中線結(jié)構(gòu)破壞可能會(huì)造成呼吸異常，橋腦、中腦受損容易造成叢集式呼吸，而間腦發(fā)生損傷容易引起潮式呼吸，當(dāng)延髓破壞時(shí)可能造成長吸式呼吸，甚至導(dǎo)致呼吸暫停，從而影響患者預(yù)后情況。（3）血腫量多表明顱腦損傷患者的腦水腫嚴(yán)重，腦部受損范圍相對(duì)較大，周圍腦組織受到明顯壓迫，病情發(fā)展更迅速，增加治療難度，因而預(yù)后情況也相對(duì)更差。顱內(nèi)血腫量越多，顱內(nèi)壓升高，對(duì)腦灌注壓造成影響，促使腦血流減少，打破腦血流量、細(xì)胞代謝的穩(wěn)態(tài)，引起繼發(fā)性腦損傷，如腦疝，增加預(yù)后不良的可能[10]。（4）GCS是顱腦損傷患者重要的測評(píng)指標(biāo)，和患者預(yù)后情況具有一定的關(guān)聯(lián)?；杳猿潭葒?yán)重的顱腦損傷患者通常病情較為嚴(yán)重，腦血管受壓更嚴(yán)重，腦脊液循環(huán)通路受阻，腦神經(jīng)可能會(huì)受到牽拉，增加潛在病理改變的可能，影響預(yù)后情況[11]。GCS評(píng)分越低，意識(shí)障礙程度更嚴(yán)重，患者發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，不利于預(yù)后。（5）顱腦損傷患者病情發(fā)展迅速，手術(shù)時(shí)機(jī)是影響治療效果的重要因素。受傷至手術(shù)時(shí)間越長，患者病情發(fā)展越嚴(yán)重，出血量增加，減少腦組織的血流灌注和氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)量、代謝物質(zhì)，不僅會(huì)加重腦組織缺血缺氧，增加治療困難，還可能造成腦組織中代謝毒物、廢物的堆積，引起腦組織繼發(fā)性損傷，影響預(yù)后情況。研究表明，早期手術(shù)是提高腦損傷患者預(yù)后的重要措施，有利于降低病死率[12]。因此，對(duì)于出現(xiàn)瞳孔散大和腦中線結(jié)構(gòu)移位明顯的顱腦損傷患者應(yīng)引起高度重視，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者血腫量的測量，應(yīng)用GCS評(píng)分評(píng)估昏迷程度，適量應(yīng)用腦保護(hù)劑、呼吸機(jī)輔助等，積極改善患者意識(shí)狀態(tài)，并及時(shí)安排手術(shù)治療，縮短受傷至手術(shù)時(shí)間，阻斷顱腦損傷持續(xù)發(fā)展，盡可能改善預(yù)后。

綜上所述，顱腦損傷患者血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療預(yù)后不良發(fā)生率較高，瞳孔散大、腦中線結(jié)構(gòu)移位大、血腫量多、術(shù)前GCS評(píng)分低、受傷至手術(shù)時(shí)間長為高危因素，臨床應(yīng)予以高度重視。

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（收稿日期：2022-11-12）