經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)在肝門(mén)部膽管癌治療中的應(yīng)用研究

劉爽峰

【摘要】? 目的? ? 探討經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）治療肝門(mén)部膽管癌（HCCA）的臨床效果。方法? ? 選擇2018年1月—2020年4月麻城市人民醫(yī)院收治的HCCA患者52例，根據(jù)抽簽法將其分為觀察組（n=26）和對(duì)照組（n=26）。對(duì)照組采用膽管支架植入術(shù)（PTIBS）治療，觀察組采用PTCD治療，比較2組引流成功率、肝功能指標(biāo)水平[堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]、膽汁引流量與住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組引流總成功率為88.46%，高于對(duì)照組的65.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組ALP、TBA、TB及ALT水平均較治療前低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組膽汁引流量及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? PTCD治療HCCA患者的臨床效果更好，可提高膽汁引流量及引流成功率，有利于促進(jìn)肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 肝門(mén)部膽管癌；經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)；引流成功率；肝功能指標(biāo)；并發(fā)癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R615? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0021-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.007

肝門(mén)部膽管癌（HCCA）是臨床常見(jiàn)的膽管系統(tǒng)惡性腫瘤，可引起膽管狹窄甚至阻塞，并伴有黃疸，嚴(yán)重?fù)p害患者肝功能。在HCCA治療中，傳統(tǒng)的診療方案是對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)切除，但由于該病初期癥狀不明顯，多數(shù)患者在疾病發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)[1]。此外，傳統(tǒng)手術(shù)在HCCA治療中風(fēng)險(xiǎn)較大、難度較高，同時(shí)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷大，病變根治率低，伴有較多的術(shù)后并發(fā)癥，使其在臨床應(yīng)用中存在一定局限性。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝門(mén)部膽管癌的臨床治療中膽管支架植入術(shù)（PTIBS）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）等術(shù)式逐漸得到應(yīng)用，在很大程度上降低患者病死率，提高手術(shù)效果[2-3]。本研究選擇HCCA患者52例，探討了PTCD的治療效果，分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2018年1月—2020年4月麻城市人民醫(yī)院收治的HCCA患者52例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以抽簽法將其分為觀察組（n=26）和對(duì)照組（n=26）。觀察組中男13例，女13例；年齡45～78歲，平均年齡（60.38±5.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～24 kg/m2，平均（22.57±0.63）kg/m2；膽管癌分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。對(duì)照組中男15例，女11例；年齡46～77歲，平均年齡（60.85±5.85）歲；BMI 21～24 kg/m2，平均（22.63±0.60）kg/m2；膽管癌分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膽管癌分型等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南（2013版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床病理及影像學(xué)診斷確診；②患者總膽紅素水平>340μmol/L，肝功能指標(biāo)較正常水平高；③患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腎臟疾病或心腦血管疾病患者；②合并肝硬化患者；③合并認(rèn)知障礙或語(yǔ)言溝通不暢患者；④合并精神異?；颊?。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 對(duì)照組? ? 采用PTIBS治療：首先對(duì)患者進(jìn)行全方位掃描，在X線透視下，于肝表面及深部進(jìn)行局部麻醉，開(kāi)腹后，檢查患者是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用常規(guī)乳頭導(dǎo)管選擇性地進(jìn)行膽管導(dǎo)管插入術(shù)，對(duì)于插管困難的患者行括約肌切開(kāi)術(shù)。在X射線透視下，切開(kāi)膽總管，將導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄段膽管，將引流管送入引流范圍最廣、擴(kuò)張最明顯的膽管段，放置外引流管。

1.3.2? ? 觀察組? ? 采用PTCD治療：對(duì)患者進(jìn)行全方位掃描，在X線透視下，于肝表面及深部進(jìn)行局部麻醉，穿刺點(diǎn)位于右腋中線肋膈角以下2 cm，要求患者暫停呼吸，快速進(jìn)針，再將針芯拔出，膽汁順利流出后插入導(dǎo)絲，出針。將通道擴(kuò)張后，插入導(dǎo)管并固定，注射造影劑，穿刺成功后，連接引流管引流。

1.4? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? （1）比較2組引流成功率。（2）對(duì)比2組治療前后肝功能指標(biāo)：分別采取2組治療前、治療后清晨空腹靜脈血5 mL，低速離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TB）及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。（3）對(duì)比2組手術(shù)引流量及住院時(shí)間。（4）對(duì)比2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽管出血、膽管感染、胰腺炎等。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，組間用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組引流成功率比較? ? 對(duì)照組引流成功者有17例，引流成功率為65.38%（17/26）；觀察組引流成功者有23例，引流成功率為88.46%（23/26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.900，P=0.048）。

2.2? ? 2組肝功能指標(biāo)比較? ? 治療前，2組肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組ALP、TBA、TB及ALT水平均較治療前低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? ? 2組手術(shù)引流量及住院時(shí)間比較? ? 2組膽汁引流量及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4? ? 2組并發(fā)癥率發(fā)生率比較? ? 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

HCCA是肝門(mén)部位的一種惡性腫瘤，發(fā)病率約占膽管癌的50%，發(fā)病后易導(dǎo)致膽管狹窄和阻塞，引發(fā)黃疸，加之其病變部位在左右肝管匯合處，極易導(dǎo)致肝功能惡化[5-6]。HCCA與肝門(mén)部血管有密切聯(lián)系，腫瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，手術(shù)難度大。隨著臨床手術(shù)技術(shù)和影像學(xué)水平的提高，對(duì)HCCA診斷和治療取得了顯著進(jìn)步，手術(shù)切除率以及術(shù)后生存率都得到了提高[7]。但傳統(tǒng)外科切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、根治率低、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，不能達(dá)到預(yù)期效果，使其在臨床應(yīng)用中存在一定局限性[8]。

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，介入放射技術(shù)在HCCA治療中得到較好的應(yīng)用。對(duì)于早期HCCA患者可采用根治性手術(shù)治療，而對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的局部晚期HCCA患者可采用姑息治療。膽管支架置入術(shù)和PTCD治療HCCA所致肝損害和黃疸效果明顯，可幫助患者改善身體狀況，為后續(xù)的放療、化療和支架植入做好準(zhǔn)備。但相關(guān)資料顯示，HCCA膽管支架在肝門(mén)部位植入療效不明顯，植入成功率不高，而PTCD引流成功率較高，可減輕患者痛苦，適用性較廣，且不需要精密的儀器設(shè)備[9]。肝功能損害是肝門(mén)部膽管癌患者常見(jiàn)的病理?yè)p害，是對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成直接影響的重要原因。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組引流總成功率較對(duì)照組高，ALP、TBA、TB及ALT水平均低于對(duì)照組（P<0.05），2組膽汁引流量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組略低（P>0.05），表明兩種手術(shù)均可有效治療HCCA，但PTCD治療可提高引流成功率，有利于促進(jìn)肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。分析其原因在于，PTCD于內(nèi)鏡下操作，安全性及有效性均較高，同時(shí)定位準(zhǔn)確，可重復(fù)操作，較好地解除膽管中低位惡性梗阻等問(wèn)題。另外PTCD是在影像設(shè)備的引導(dǎo)下將導(dǎo)管支架等置入膽管，晚期膽管腫瘤所致的膽管梗阻和梗阻性黃疸通過(guò)膽管引流可緩解和減輕梗阻癥狀，恢復(fù)肝細(xì)胞功能，提高患者生活質(zhì)量。PTCD采取雙側(cè)膽管同時(shí)引流，增加引流范圍，更有利于改善和恢復(fù)肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生。但臨床采用PTCD治療時(shí)對(duì)患者肝內(nèi)膽管要求較高，術(shù)前需選擇合適的靶導(dǎo)管，通常膽汁引流術(shù)的穿刺導(dǎo)管直徑需超過(guò)4 mm，若靶膽管<4 mm，為了確保引流的充分性，則需選擇其他引流方法。同時(shí)，因PTCD需外置引流管及引流袋，會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定程度的影響[10]。

鄭泰[11]采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療肝門(mén)部膽管癌，結(jié)果顯示，患者引流成功率為86.0%，肝功能各指標(biāo)水平均明顯下降，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，充分說(shuō)明該術(shù)式在肝門(mén)部膽管癌患者治療中獲得較好的臨床效果，能夠有效改善肝功能狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥少。萬(wàn)波等[5]對(duì)比經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療肝門(mén)部膽管癌的療效，結(jié)果顯示，2組患者Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型引流成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PTCD組患者Ⅳ型引流成功率和總引流成功率分別為100.0%與88.2%，均高于經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)組的33.3%，67.6%，2組患者ALT、ALP、TB水平均降低，且PTCD組均低于經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)組，但2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明兩種手術(shù)均可有效治療肝門(mén)部膽管癌，但PTCD在肝門(mén)部膽管癌治療中可獲得更加確切的效果，引流成功率較高，同時(shí)還可有效改善肝功能，術(shù)后并發(fā)癥較少，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，HCCA患者采用PTCD治療可提高引流成功率，有利于促進(jìn)肝功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-11-07）