研究跗骨竇切口治療跟骨骨折的效果

林成，林克鳳，劉國銘，李建華，高尚君，邱美光，周仕國

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院（福建省立醫(yī)院南院）骨科，福建 福州 350001

跟骨骨折是臨床中最常見的一種骨折類型，其發(fā)生率較高，通常是由于墜落、重物擠壓和交通事故所致[1]?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛難忍，嚴(yán)重水腫，不能正常走路，若不及時治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾。研究顯示，跟骨骨折有很多類型，且其關(guān)節(jié)組織解剖較復(fù)雜，臨床中手術(shù)治療也存在一定難度，而術(shù)后的恢復(fù)關(guān)鍵在于醫(yī)生們術(shù)中的操作，臨床中治療跟骨骨折的常用術(shù)式是切開復(fù)位內(nèi)固定，該術(shù)式又有不同的切口入路，以往臨床中常采用跟骨L 形切口進行治療，可有效復(fù)位和固定骨折塊，有一定的臨床效果，該方法雖然可以幫助患者恢復(fù)骨關(guān)節(jié)功能，但因其切口較長，且傷口愈合較慢，易發(fā)生感染，嚴(yán)重者可引發(fā)一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不佳[2-4]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，跗骨竇切口慢慢應(yīng)用于跟骨骨折中的治療，其切口較小，且恢復(fù)快，有很好的安全性，臨床價值較高[5-6]。本文為了探討兩種不同的切口入路治療跟骨骨折的臨床效果，隨機選取2021 年2 月—2022 年8 月來福建省立醫(yī)院南院治療的60 例跟骨骨折患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院治療的60 例跟骨骨折患者為研究對象，按照手術(shù)方法的差異分為兩組，即A 組和M 組，每組30 例。A 組中男16 例，女14 例；年齡28～45 歲，平均（30.56±3.24）歲；因交通事故骨折的有15例，高處墜落導(dǎo)致的骨折有10 例，重物砸傷的骨折有5 例；根據(jù)骨折類型Sanders 分型的Ⅱ型的骨折有17 例，Ⅲ型的骨折有13 例。M 組中男15 例，女15例；年齡27～44 歲，平均（30.21±2.96）歲；因交通事故骨折的有16 例，高處墜落導(dǎo)致的骨折有10 例，重物砸傷的骨折有4 例；根據(jù)骨折類型Sanders 分型的Ⅱ型的骨折有18 例，Ⅲ型的骨折有12 例。兩組患者以上臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本文研究的所有內(nèi)容均符合醫(yī)學(xué)倫理，且患者及其家屬也同意本研究，并簽署了相應(yīng)的知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)影像學(xué)結(jié)果臨床確診為跟骨骨折；患者既往無足部和跟骨手術(shù)史；患者的骨折類型是Sanders 分型Ⅱ～Ⅲ型；有明確的手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)者；無法正常交流者；后期無法隨訪者；其他類型的跟骨骨折者。

1.3 方法

A 組使用跗骨竇切口內(nèi)固定治療：患者采用硬膜外麻醉，單足患者取側(cè)臥位于手術(shù)臺上，雙足患者取平臥位，對患足進行常規(guī)消毒，在患者外踝下1 cm 到第4 跖骨基底做一個長4～5 cm 的切口，分離皮膚及皮下組織，暴露出腓骨肌腱，清除軟組織的血塊，然后置入一枚克氏針進行臨時固定，采用牽引復(fù)位手法加壓跟骨的內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)正常的跟骨寬度，在C 形臂機下，觀察其復(fù)位情況，如果患者的骨缺損很嚴(yán)重，無法恢復(fù)理想的高度，可以采用人工骨和自體骨。骨折復(fù)位良好后，放入鎖定鋼板進行跟骨內(nèi)固定，最后將切口沖洗干凈，將引流管放置，逐層地將切口縫合。

M 組使用跟骨外側(cè)L 形切口內(nèi)固定治療：患者采用硬膜外麻醉，單足患者取側(cè)臥位于手術(shù)臺上，雙足患者取平臥位，對患足進行常規(guī)消毒，取外踝L形切口，將皮膚全層皮瓣翻開，完全暴露出跟骨骨折部位，清晰顯露出距下關(guān)節(jié)，在直視下將塌陷的關(guān)節(jié)面用骨膜剝離子頂起，使用合適的克氏釘將其臨時固定，牽引復(fù)位手法加壓跟骨的內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)正常的跟骨寬度，放入鎖定鋼板進行跟骨內(nèi)固定，最后將切口沖洗干凈，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和下床時間。②比較兩組患者手術(shù)前后的Bohlers 角和Gissans 角，采用X 線測量其Bohlers 角和Gissans 角。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥：包括切口感染、切口裂開、神經(jīng)損傷和傷口邊緣壞死。④比較兩組患者足功能改善情況，具體使用采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分評估患者術(shù)后6 個月的足功能改善情況。具體的評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：評分共0～100 分，優(yōu)的分值范圍是≥90 分，良的分值范圍是75～＜90分，一般的分值范圍是50～＜75 分，差的分值范圍是＜50 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（n）及率表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和下床時間對比

A 組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間短于M組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和下床時間對比()

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和下床時間對比()

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2.2 兩組患者Bohlers 角和Gissans 角比較

術(shù)后，兩組的Bohlers 角和Gissans 角改善情況均優(yōu)于術(shù)前，且A 組優(yōu)于M 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Bohlers 角和Gissans 角對比[()，°]

表2 兩組患者Bohlers 角和Gissans 角對比[()，°]

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.4 兩組患者的AOFAS 踝-后足評分優(yōu)良率對比

A 組AOFAS 踝-后足評分優(yōu)良率高于M 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的AOFAS 踝-后足評分優(yōu)良率對比

3 討論

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型，其發(fā)生率很高，且大多數(shù)為閉合性骨折，患者表現(xiàn)為足跟嚴(yán)重腫脹，疼痛難忍，站立和行走困難，使患者的正常生活受到嚴(yán)重影響[8-10]。內(nèi)固定方式，其治療原則是有效恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，讓關(guān)節(jié)面復(fù)位，使跟骨的寬度和高度有效恢復(fù)，使足部功能恢復(fù)正常[11-13]。但手術(shù)的不同切口入路也會直接影響跟骨骨折后期的恢復(fù)。傳統(tǒng)的L 形切口入路常應(yīng)用于跟骨骨折手術(shù)治療，其治療效果顯著，可有效恢復(fù)足部功能，但該入路方式不能明顯暴露關(guān)節(jié)面，且術(shù)中對軟組織的損傷較大，術(shù)后存在較多并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，跗骨竇切口在臨床中逐漸普及，該入路方式具有切口小、術(shù)中軟組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床中越來越多的骨科醫(yī)生采用跗骨竇切口治療跟骨骨折[14-16]。

本研究結(jié)果表明A 組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間比M 組短（P＜0.05），說明跗骨竇切口能夠顯著縮短手術(shù)時間，患者術(shù)中的損傷較小，可以快速恢復(fù)，盡早下床活動[17-18]。Bohlers 角和Gissans 角可以作為跟骨骨折嚴(yán)重程度的標(biāo)志，骨折后跟骨的Bohlers 角會相應(yīng)縮小，甚至消失或反角，該角度能直觀地到反映出關(guān)節(jié)面的塌陷程度，Gissans角可以反映出關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的嚴(yán)重程度，所以術(shù)后Bohlers 角和Gissans 角可以反映跟骨骨折的治療效果[19]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)后的Bohlers 角和Gissans 角均得到改善，但A 組改善比M 組顯著（P＜0.05），說明跗骨竇切口內(nèi)固定和跟骨外側(cè)L 形切口內(nèi)固定治療跟骨骨折均能夠改善患者的Bohlers 和Gissans 角，但跗骨竇切口Bohlers 角和Gissans 角的改善程度更優(yōu)[20-21]。兩組均只有少數(shù)的并發(fā)癥發(fā)生，說明兩種入路的手術(shù)方法的安全性均較高，本文還研究了患者AOFAS 踝-后足評分，該評分可以直觀地分析患者的足部功能，數(shù)據(jù)顯示，A 組的AOFAS 踝-后足評分優(yōu)良率（90.00%）高于M 組（66.77%）（P＜0.05），與宋戰(zhàn)鋒等[16]的研究結(jié)果數(shù)據(jù)有一致性，其研究中，研究組使用的手術(shù)方法為跗骨竇切口內(nèi)固定，對照組用的手術(shù)方法為L形切口內(nèi)固定，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6 個月的AOFAS 踝-后足優(yōu)良率（93.02%）高于對照組（74.42%）（P＜0.05），說明采用跗骨竇切口治療跟骨骨折，更能有效恢復(fù)足部功能，使患者能快速恢復(fù)正常生活，提高生活質(zhì)量[22]。

綜上所述，跗骨竇切口內(nèi)固定和跟骨外側(cè)L 形切口內(nèi)固定治療跟骨骨折均有一定療效，但跗骨竇切口內(nèi)固定可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，更好地改善Bohlers 角和Gissans 角及足部功能，有一定的臨床意義。