心房顫動(dòng)外科治療的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀

朱栽結(jié)，陳遠(yuǎn)，龍小毛

1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科，廣西 南寧 530021

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是臨床中常見的心律失常類型，特征是規(guī)則有序的房波被快而無序的顫動(dòng)波取代，引起心房有效收縮消失和心排血量減少。房顫的發(fā)病率隨年齡增長而不斷增加，目前全球人口中房顫患者占比達(dá)1%～2%[1]，中國45 歲以上人群中房顫的患病率也有1.8%[2]。房顫的治療手段包括藥物治療、導(dǎo)管消融治療、外科治療等[1]。近年來，房顫的外科治療因其成功率高、遠(yuǎn)期療效佳等優(yōu)點(diǎn)越來越受到關(guān)注，本文將整理國內(nèi)外房顫外科治療的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀，對(duì)其作一綜述。

1 心房顫動(dòng)的外科治療

自20 世紀(jì)70 年代外科醫(yī)生首次嘗試用隔離手術(shù)治療房顫[3]以來，房顫的外科治療方式從早期的走廊手術(shù)快速發(fā)展到迷宮手術(shù)等，見圖1，隔絕傳導(dǎo)的方式由傳統(tǒng)的“切和縫”手段演變到能量消融技術(shù)，手術(shù)入路從胸骨正中切口發(fā)展到胸腔鏡微創(chuàng)切口，也出現(xiàn)了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助消融技術(shù)[4]，房顫外科治療領(lǐng)域的發(fā)展令人矚目。見圖1。

圖1 房顫外科治療的發(fā)展歷程

2 房顫外科治療的早期術(shù)式

2.1 走廊手術(shù)

由于陣發(fā)性房顫患者即使接受了藥物治療也有較高的中風(fēng)致殘率，有學(xué)者在1985 年設(shè)計(jì)了一種走廊手術(shù)，該術(shù)式將左、右心房隔離手術(shù)相結(jié)合，在竇房結(jié)和房室結(jié)之間留下房間隔“走廊”以驅(qū)動(dòng)心室[3,5]。Defauw JJ 等[5]對(duì)20 例陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行了該手術(shù)，平均隨訪20 個(gè)月后，16 例患者未在“走廊”內(nèi)觀察到主導(dǎo)心室的房顫，生活質(zhì)量明顯改善，證明了外科手段在藥物難治性陣發(fā)性房顫治療中的有效性。雖然走廊手術(shù)能有效控制房顫引發(fā)的心室不規(guī)則快速跳動(dòng)，但是術(shù)后“走廊”外的房顫仍持續(xù)存在，并沒有降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 Cox 迷宮Ⅰ型

迷宮手術(shù)由Cox 在1987 年首創(chuàng)[1,3]，它利用切口處形成的瘢痕組織不具有電傳導(dǎo)性來消除形成房顫的異常折返環(huán)，心房經(jīng)過切縫后形成瘢痕“迷宮”，心電信號(hào)只能沿迷宮通道傳導(dǎo)。Cox 等在切割和縫合左、右心房的基礎(chǔ)上分離肺靜脈，并將可能引發(fā)房顫并形成血栓的左、右心耳切除（迷宮Ⅰ代）。迷宮Ⅰ型手術(shù)治療房顫的關(guān)鍵在于完全隔離左房后壁，以避免異位起搏從肺靜脈傳入左心房誘發(fā)大折返回路形成房顫[6]。該術(shù)式的主要缺陷在于術(shù)后易出現(xiàn)竇性遲鈍、左房功能不全，且術(shù)后起搏器植入率高[6]。

2.3 Cox 迷宮Ⅱ型

為了解決迷宮Ⅰ型手術(shù)導(dǎo)致的竇性遲鈍和左房功能障礙等并發(fā)癥問題，Cox 等縮小了右心房高側(cè)壁及竇房結(jié)周圍的切口，并將左心房頂部的切口向后移動(dòng)（迷宮Ⅱ代），形成迷宮Ⅱ型手術(shù)[3,6-7]。該術(shù)式雖有改進(jìn)，但并沒有完全解決Cox 迷宮Ⅰ型的幾個(gè)主要問題，故未在臨床推廣。

3 房顫外科治療的當(dāng)代常用術(shù)式

3.1 Cox 迷宮Ⅲ型

1992 年，Cox 首次開展“切與縫”迷宮Ⅲ型手術(shù)[3]，該術(shù)式采用正中開胸，依循迷宮Ⅰ、Ⅱ型在心房做多處切口，形成系列瘢痕，還包括整體隔離肺靜脈、切除左心耳等環(huán)節(jié)。它的改進(jìn)之處在于將左房頂切口再次向后移動(dòng)到上腔靜脈后方，房間隔切口位置向上腔靜脈口后壁移動(dòng)，增加左房暴露（迷宮Ⅲ代）。與早期迷宮手術(shù)相比，迷宮Ⅲ型既保護(hù)了竇房結(jié)，又改善了心房傳導(dǎo)，還降低了起搏器植入率，即使與后出現(xiàn)的迷宮Ⅳ型比較，它除了手術(shù)時(shí)間延長外，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并沒有升高，在竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率上的表現(xiàn)甚至更好[8]，因此Cox迷宮Ⅲ型手術(shù)被視作是房顫外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)[7]。

Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)的近中期和遠(yuǎn)期療效都是顯著的。韓冰等[9]對(duì)69 例老年患者進(jìn)行二尖瓣手術(shù)伴迷宮Ⅲ型手術(shù)后分析發(fā)現(xiàn)，患者出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月和1 年的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率分別為85.8%、92.8%、87.0%。Wang CT 等[10]在隨訪66 例接受瓣膜手術(shù)聯(lián)合迷宮Ⅲ型手術(shù)的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月和24 個(gè)月時(shí)患者的竇性心律維持率分別為91.7%、93.1%、94.7%、93.3%和89.5%。這些研究都表明了Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)的近中期成功率高。而在Alb?ge A 等[11]的研究中，迷宮Ⅲ型的遠(yuǎn)期療效佳也被充分證實(shí)，1994 年至2009 年間，共有536 例患者被納入隊(duì)列并接受Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)，術(shù)后平均隨訪9 年，320 例未失訪患者中有68%保持竇性心律，82%處于有規(guī)律的室上性心律（竇性、結(jié)性或心房起搏）。

Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)的主要問題是創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、技術(shù)要求高，一般僅作為附加手術(shù)在心臟外科手術(shù)過程中同期進(jìn)行，故未被廣泛接受[12]。目前國內(nèi)外僅有小部分醫(yī)療中心還在開展迷宮Ⅲ型手術(shù)，進(jìn)行的也多是改良后的迷宮Ⅲ型手術(shù)。迷宮Ⅲ型的改良術(shù)式常在特殊部位改行消融，例如Wang CT 等[10]在三尖瓣段改用單極射頻消融，McCarthy PM 等[13]添加6 處心房冷凍消融線。

3.2 Cox 迷宮Ⅳ型

2002 年，Damiano RJ 等[14]開展第一例Cox 迷宮Ⅳ型手術(shù)，術(shù)中采用雙極射頻鉗與冷凍探針的組合，利用新的消融技術(shù)取代“切與縫”方式制造瘢痕，在保留肺靜脈隔離、左心耳干預(yù)等環(huán)節(jié)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)左右肺靜脈分別隔離的“盒式”消融線（迷宮Ⅳ代）。射頻、冷凍等消融能量在迷宮Ⅳ型中的應(yīng)用縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了技術(shù)難度，減少了出血量，也更有利于微創(chuàng)化發(fā)展。從2002 年到2009 年，Damiano RJ 等[14]前瞻性地統(tǒng)計(jì)了282 例迷宮Ⅳ型手術(shù)患者的隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)的房顫免除率分別為89%、93%和89%，這表明迷宮Ⅳ型在術(shù)后1 年內(nèi)有很高的成功率。

近年來，國內(nèi)外報(bào)道了不少關(guān)于迷宮Ⅳ型手術(shù)的隊(duì)列研究，均證實(shí)了其療效可媲美迷宮Ⅲ型[3,6]。孫廣龍等[15]報(bào)告了88 例心臟手術(shù)同期行迷宮Ⅳ型手術(shù)的患者，術(shù)后3、6、12、18 個(gè)月及24 個(gè)月時(shí)房顫免除率分別為93.0%、87.2%、79.4%、74.1% 及72.0%。陳劍等[16]在瓣膜置換手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用雙極射頻消融治療房顫患者406 例，術(shù)后6 月、1 年、2 年及5 年隨訪時(shí)房顫轉(zhuǎn)復(fù)率分別為82.3%、78.3%、73.5%及45.6%。Khiabani 等[17]的研究中共有853 例患者接受心臟手術(shù)伴迷宮Ⅳ型手術(shù)，術(shù)后1 年、5 年和10 年時(shí)無房性快速心律失常的比例分別為92%、84%和77%。另外，后兩項(xiàng)研究結(jié)果共同顯示，迷宮Ⅳ型手術(shù)療效的影響因素包括術(shù)前房顫類型、左房內(nèi)徑、年齡等[16-17]。

目前的專家共識(shí)指出，外科消融安全、有效，適用于所有同時(shí)接受心臟手術(shù)的癥狀性房顫患者（Ⅰ級(jí)推薦），也適用于藥物治療無效和/或?qū)Ч芟谥委煙o效的孤立性癥狀性房顫患者（Ⅱ級(jí)推薦）[6,12]。外科消融能否成功的關(guān)鍵在于確保消融線路的完整、連續(xù)和透壁[6,15]，因?yàn)橹挥型暾⑦B續(xù)的消融線才能隔離肺靜脈的異位起搏點(diǎn)，而打斷折返環(huán)還需要全層透壁的消融效果。

3.3 微創(chuàng)迷宮手術(shù)

微創(chuàng)化是現(xiàn)代外科發(fā)展的大方向，早在1997年，有學(xué)者便報(bào)道了一種微創(chuàng)冷凍迷宮Ⅲ型手術(shù)[3]。不同于經(jīng)典迷宮Ⅲ型的正中開胸“切與縫”，該手術(shù)通過右胸小切口入路，除了心房切開，大部分迷宮徑線均用線性冷凍消融針完成，左心耳干預(yù)也由切除改為縫扎伴基底部消融[18]。Cox 將72 例微創(chuàng)冷凍迷宮手術(shù)患者和290 例經(jīng)典迷宮Ⅲ型手術(shù)患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個(gè)月以上房顫復(fù)發(fā)率分別為2.4%和2.2%（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)起搏器植入率分別為5.5%和20%（P＜0.05），結(jié)果表明微創(chuàng)冷凍迷宮手術(shù)成功率接近于經(jīng)典迷宮Ⅲ型，但術(shù)后起搏器植入率更低[18]。

迷宮Ⅳ型手術(shù)也在不斷向微創(chuàng)化發(fā)展，不少研究隊(duì)列開始選擇右胸小切口入路。在2022 年報(bào)道的一項(xiàng)研究中，MacGregor RM 等[19]對(duì)236 例難治性房顫患者進(jìn)行獨(dú)立迷宮Ⅳ型手術(shù)消融，其中右胸小切口組120 例，正中開胸組116 例，術(shù)后1 年的無房性心動(dòng)過速比例分別為96%和92%（P=0.246），術(shù)后5 年為86%和93%（P=0.246），術(shù)后10 年為84%和88%（P=1.000）。Jiang Z 等[20]也開展過類似研究，研究隊(duì)列中的152 例患者都接受了二尖瓣手術(shù)伴雙極射頻消融，其中右胸小切口組69 例，正中開胸組83 例，術(shù)后2 年兩組患者竇性心律的累積維持率分別為85.1%和88.6%（P=0.767）。上述研究結(jié)果共同證明，無論是獨(dú)立手術(shù)消融還是伴隨二尖瓣手術(shù)的外科消融，右胸微創(chuàng)切口入路的迷宮Ⅳ型手術(shù)都可以做到與傳統(tǒng)正中胸骨切口近似的療效，而且該入路可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。

除了經(jīng)右胸小切口的微創(chuàng)迷宮手術(shù)外，Wolf RK[21]在2005 年報(bào)告了一種視頻輔助全胸腔鏡微創(chuàng)迷宮手術(shù)。Wolf 微創(chuàng)迷宮采用雙側(cè)入路，雙側(cè)均有一個(gè)5cm 操作孔和兩個(gè)10mm 觀察孔，手術(shù)過程包括雙側(cè)肺靜脈隔離、左心耳切除等。Wolf RK[21]對(duì)157 例房顫患者進(jìn)行了這種胸腔鏡微創(chuàng)迷宮手術(shù)，隨訪1 至4 年的結(jié)果顯示，陣發(fā)性、持續(xù)性和慢性房顫的治愈率分別為92%、85%和75%。Wolf 微創(chuàng)迷宮手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，因此很受臨床歡迎，其主要適應(yīng)證為孤立性房顫和陣發(fā)性房顫。

3.4 內(nèi)外科雜交消融

心內(nèi)介入導(dǎo)管消融和微創(chuàng)外科手術(shù)都是治療房顫的有效手段，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。導(dǎo)管消融的優(yōu)勢(shì)是局麻、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)可重復(fù)性強(qiáng)，是陣發(fā)性房顫的一線治療方案[12]，缺點(diǎn)是消融線的連續(xù)性及透壁性差，遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)，對(duì)持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫療效有限[7]。微創(chuàng)外科手術(shù)直觀、成功率高、遠(yuǎn)期療效佳，能做到心外膜迷走神經(jīng)節(jié)和Marshall韌帶的消融，左心耳縫扎或夾閉也比封堵有優(yōu)勢(shì)，但是術(shù)者操作受到空間和自由度的限制，很難對(duì)二尖瓣峽部及三尖瓣峽部進(jìn)行完整消融[12]。

2011 年，Kaba RA 等[7]報(bào)道了一種胸腔鏡心外膜手術(shù)消融與經(jīng)皮心內(nèi)膜導(dǎo)管消融相結(jié)合的雜交手術(shù)。這項(xiàng)研究中，15 例房顫患者在微創(chuàng)外科消融平均4.3 d 后行內(nèi)科導(dǎo)管消融，再與30 例匹配后的重復(fù)導(dǎo)管消融患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，平均隨訪20.7 個(gè)月后，混合消融組的房顫治愈率為86.7%，重復(fù)導(dǎo)管消融組為53.3%（P=0.04），這表明混合消融組的房顫治愈率高于單純重復(fù)導(dǎo)管消融組。另一方面，張煜源等[22]的研究發(fā)現(xiàn)混合消融對(duì)長程持續(xù)性房顫的療效同樣優(yōu)于單純微創(chuàng)外科消融。該研究一共納入長程持續(xù)性房顫患者108 例，其中50 例為雜交手術(shù)組，補(bǔ)充行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其余58 例為單純微創(chuàng)外科消融組，平均隨訪26.9 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，雜交手術(shù)組術(shù)后6、12、24、36 個(gè)月時(shí)的竇性心律維持率分別為96.0%、90.0%、83.7%、83.7%，高于單純微創(chuàng)外科消融組的79.3%、75.9%、67.3%、63.1%。上述研究結(jié)果共同證明，內(nèi)外科雜交手術(shù)治療房顫的效果同時(shí)優(yōu)于單純導(dǎo)管消融和單純外科消融[12]。

內(nèi)外科雜交消融可以同期或分期進(jìn)行，同期可被稱為一站式雜交手術(shù)，分期則被稱為分站式雜交手術(shù)，兩者孰優(yōu)孰劣尚存爭議。雜交手術(shù)實(shí)現(xiàn)了心內(nèi)、心外優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，療效顯著，應(yīng)用前景良好，是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的成果[7]，但與其相關(guān)的具體治療模式、最佳消融徑線等尚未明確，有待進(jìn)一步探索[23]。

3.5 機(jī)器人在房顫外科手術(shù)中的應(yīng)用

為了尋找損傷更小的Cox 迷宮Ⅲ型手術(shù)替代方案，Cheema FH 等[24]設(shè)想了一種心臟不停跳下全程使用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行冷凍消融的迷宮手術(shù)方案，既能減少操作風(fēng)險(xiǎn)又能處理二尖瓣峽部等難消融處。不久后，Almousa A 等[4]便在臨床上實(shí)現(xiàn)了其中部分設(shè)想，2016 年至2022 年期間，Badhwar團(tuán)隊(duì)一共對(duì)135 例持續(xù)性房顫患者實(shí)行體外循環(huán)機(jī)器人輔助冷凍消融迷宮術(shù)，其中34 例是獨(dú)立迷宮手術(shù)，總體手術(shù)死亡率為2.2%，獨(dú)立手術(shù)患者無死亡，術(shù)后48 個(gè)月的竇性心律維持率能達(dá)到90%以上，證實(shí)了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助迷宮消融的安全性和有效性。

4 總結(jié)與展望

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求日益提高，房顫的外科治療領(lǐng)域還需要?jiǎng)?chuàng)新和完善。微創(chuàng)化、非體外循環(huán)、多學(xué)科聯(lián)合治療等[25]都將是房顫外科治療發(fā)展的大趨勢(shì)。醫(yī)療工作者們?cè)谔岣咦陨磲t(yī)療技術(shù)的同時(shí)，應(yīng)樹立新的醫(yī)療理念，重視合作，以患者為中心，為每一位房顫患者針對(duì)性制訂最佳治療方案，進(jìn)行精細(xì)化的長期隨訪管理。