雙荷包縫合技巧吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔療效觀察

榮聯(lián)果　吳喜萍　阮光全　謝森林　黎雙

【摘要】? 目的? ? 探討雙荷包縫合技巧吻合器痔上黏膜環(huán)切（PPH）術(shù)治療混合痔的療效。方法? ? 前瞻性選取2020年7月—2021年1月上栗縣中醫(yī)院收治的65例混合痔患者，隨訪1年后失訪5例，最終納入60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，均接受PPH術(shù)治療，B組30例采用單荷包縫合，A組30例采用雙荷包縫合。觀察2組手術(shù)一般情況、疼痛程度、生活質(zhì)量、并發(fā)癥及術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率。結(jié)果? ? A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量多于B組，術(shù)后首次下床以及住院時(shí)間均短于B組（P<0.05）；術(shù)后1 d以及3 d ，A組視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）均低于B組（P<0.05）；隨訪結(jié)束后，A組和B組生活質(zhì)量綜合評(píng)估問(wèn)卷（GQOL-74）中生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且A組GQOL-74生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于B組（P<0.05）；A組肛墊提升、肛緣水腫、痔核回縮以及出血的發(fā)生率（20.00%）低于B組（36.67%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組復(fù)發(fā)率為6.67%，低于B組的26.67%（P<0.05）。結(jié)論? ? 在PPH術(shù)中使用雙荷包縫合雖延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量，但是其可加快患者術(shù)后恢復(fù)，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，不增加術(shù)后并發(fā)癥，且1年復(fù)發(fā)率更低。

【關(guān)鍵詞】? 混合痔； 吻合器痔上黏膜環(huán)切； 雙荷包縫合； 疼痛； 生活質(zhì)量； 并發(fā)癥

Observation of curative effect of double purse suture technique PPH in the treatment of mixed hemorrhoids

Rong Lianguo，Wu Xiping，Ruan Guangquan，Xie Senlin，Li Shuang.The Traditional Chinese Medicine Hospital of Shangli County，Shangli，Jiangxi? 337009

【Abstract】? Objective? ? To investigate the curative effect of double purse-string suture technique PPH in the treatment of mixed hemorrhoids.Methods? ? 65 patients with mixed hemorrhoids who were treated in our hospital from July 2020 to January 2021 were prospectively selected and divided into group A and group B according to the random number table method. After 1 year follow-up， 5 cases were lost to follow-up， and 60 cases were finally included. Single purse suture was used， and 30 cases in group A were sutured with double purse. The general condition of surgery， pain level， quality of life， complications and other anal cushion improvement in group A and group B were observed after operation， and the recurrence rate one year after operation was observed.Results? ? The operation time of group A was longer than that of group B， and the intraoperative blood loss was more than that of group B， but the first time of getting out of bed after operation and hospitalization time of group A were shorter than those of group B （P<0.05）.The VAS scores of group A were lower than those of group B on the 1st and 3rd days after surgery （P<0.05）.After the follow-up， the scores of GQOL-74 quality of life in groups A and B were higher than those before surgery， and the scores of GQOL-74 quality of life in group A were higher than those in group B （P<0.05）； the incidence of anal cushion elevation， anal edema， hemorrhoid retraction and bleeding in group A （20.00%） was lower than that in group B （36.67%）， but there was no significant difference between the groups （P>0.05）； The recurrence rate of group A （6.67%） was lower than that of group B （26.67%）（P<0.05）.Conclusion? ? The use of double purse-string suture in PPH operation prolongs the operation time and increases the blood loss， but it can speed up the postoperative recovery of patients， relieve pain， improve the quality of life， and does not increase the incidence of postoperative complications and the one-year recurrence rate is low.

【Key Words】? Mixed hemorrhoids； PPH； Double purse suture； Pain degree； Living quality； Complication

中圖分類號(hào)：R657.18? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）20-0020-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.007

混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下的痔病類疾病，是臨床上常見(jiàn)的一種肛腸類疾病，以便血及肛門部腫物、肛門墜脹、異物感或疼痛為主要癥狀。當(dāng)前，手術(shù)是治療該疾病的主要方式，吻合器痔上黏膜環(huán)切（PPH）術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)成為常用術(shù)式。作為PPH手術(shù)的核心步驟，荷包縫合可直接影響到黏膜環(huán)切的完整性、切割腸壁的深淺、切割黏膜的多少、切割線的高度和肛墊提吊的效果[1]。單荷包縫合是荷包縫合的經(jīng)典方式，臨床廣泛運(yùn)用，但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)單荷包縫合黏膜環(huán)不夠完整、切割的黏膜寬度只有2.0 cm左右，術(shù)后患者回縮效果欠佳，不利于后期恢復(fù)[2]。雙荷包縫合較單荷包縫合切割的黏膜寬度有所增加，可以達(dá)到2.5 cm左右，黏膜環(huán)的完整性亦有所改善，將其用于混合痔患者中效果可能會(huì)更好。本次研究觀察了雙荷包縫合在PPH術(shù)治療混合痔中的療效，分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 前瞻性選取2020年7月—2021年1月期間上栗縣中醫(yī)院收治的65例混合痔患者，隨訪1年后失訪5例，最終納入60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。A組男性20例，女性10例；年齡25～60歲，平均年齡（40.92±12.98）歲；病程2～10年，平均（5.21±1.37）年；BMI 19～22 kg/m²，平均（20.75±1.21）kg/m²；混合痔分級(jí)：Ⅱ度16例、Ⅲ度14例。B組男性19例，女性11例；年齡24～60歲，平均年齡（40.47±13.19）歲；病程1～10年，平均（5.87±1.61）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～22 kg/m²，平均（20.87±1.01）kg/m²，混合痔分級(jí)：Ⅱ度14例、Ⅲ度16例。2組基線資料無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡18～60歲；（3）符合手術(shù)指征；（4）混合痔分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ度；（5）取得患者本人及家屬的書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前患者凝血功能異常；（2）伴有其他肛周疾病者；（3）既往有肛腸手術(shù)史者。

1.2? ? 方法? ? A組和B組均由同一組手術(shù)醫(yī)生行PPH術(shù)。術(shù)前囑患者排盡大小便，術(shù)后予以常規(guī)用藥。采用骶管麻醉，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，并充分暴露肛門。在齒線附近以組織鉗提起混合痔，取反“V”形切口，從外痔頂部切開(kāi)皮膚，至外痔外側(cè)緣，剝離外痔組織，包括外痔血管袢和纖維增生組織，保留部分外痔皮膚，即三角形皮瓣，將外痔部分完全剝離至齒線上約0.3 cm，在內(nèi)痔基底部雙重結(jié)扎，切除部分痔核。在最大嵌頓痔核處做一個(gè)放射狀梭形切口，沿此切口分段切除外痔（明顯水腫）并剝離周圍血栓。然后，運(yùn)用特制的環(huán)形肛管擴(kuò)肛器的內(nèi)芯進(jìn)行擴(kuò)肛，擴(kuò)肛后借助肛鏡在齒狀線上處做荷包縫合，B組于齒線上約3.5 cm黏膜同一水平做荷包縫合；A組分別于齒線上約3.0 cm及4.0 cm黏膜同一水平做2次荷包縫合?？p合后從各個(gè)孔穿入牽拉線，穿入后將吻合器頭端伸入，將荷包線收緊并打結(jié)，用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線和牽拉線拉出，適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，擊發(fā)吻合器，將吻合器旋開(kāi)后移出。

2組患者均觀察至術(shù)后3 d，采用微信、電話以及門診等方式進(jìn)行持續(xù)1年的隨訪。。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）手術(shù)一般情況：包括手術(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)以及住院時(shí)間，術(shù)中出血量。（2）術(shù)后疼痛程度：術(shù)后1和3 d，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale VAS）[4]評(píng)價(jià)，該量表總分10分，分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。（3）生活質(zhì)量：術(shù)前以及隨訪結(jié)束后，采用GQOL-74[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括軀體、心理、社會(huì)功能以及物質(zhì)生活狀況4個(gè)維度，每個(gè)維度的分值為0～100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥：隨訪期間統(tǒng)計(jì)肛管直腸狹窄、直腸穿孔、肛門失禁、出血的發(fā)生率。（5）復(fù)發(fā)率：隨訪1年結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)人數(shù)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)一般情況對(duì)比? ? A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量多于B組，術(shù)后首次下床以及住院時(shí)間均短于B組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組術(shù)后疼痛程度對(duì)比? ? 術(shù)后1 d以及3 d，A組VAS評(píng)分均低于B組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組生活質(zhì)量對(duì)比? ? 術(shù)前，2組患者GQOL-

74生活質(zhì)量各維度得分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪結(jié)束后，2組GQOL-74生活質(zhì)量各維度得分均高于術(shù)前，且A組高于B組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比? ? 隨訪期間，A組肛墊提升、肛緣水腫、痔核回縮以及出血的發(fā)生率（20.00%）低于B組（36.67%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 2組復(fù)發(fā)率對(duì)比? ? 隨訪期間，A組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率6.67%；B組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.320，P=0.037）。

3? ? 討論

混合痔是痔瘡中最為嚴(yán)重的一種類型，近年來(lái)，隨著生活習(xí)慣以及飲食習(xí)慣的改變其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于混合痔的內(nèi)痔與外痔相互融合，血管相通，因此單純治療某一種痔均可導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，增加罹患血栓的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，肛墊學(xué)理論認(rèn)為痔組織的本質(zhì)是肛墊，而作為人體的正常解剖結(jié)構(gòu)肛墊在發(fā)生下移或者病變時(shí)會(huì)形成痔。因此，以肛墊學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)產(chǎn)生了PPH術(shù)，其通過(guò)在齒狀線上環(huán)形切除一圈直腸黏膜后再吻合，使肛墊上移，進(jìn)而達(dá)到治療痔的目的[6]。PPH術(shù)中黏膜下縫合是核心環(huán)節(jié)，當(dāng)前在齒狀線上約3.5cm處做單荷包縫合是臨床常用手術(shù)方式，但是單荷包縫合由于受力不均，切除的黏膜環(huán)多呈啞鈴狀，患者后期恢復(fù)較為緩慢。雙荷包縫合法是在單荷包縫合的基礎(chǔ)上再做一個(gè)荷包縫合，有可能會(huì)彌補(bǔ)單荷包縫合的受力不均狀況。

本研究中，A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量多于B組，術(shù)后首次下床以及住院時(shí)間均短于B組（P<0.05），說(shuō)明雙荷包縫合法雖然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量，但是患者術(shù)后恢復(fù)更快?？赡艿脑蚴?，首先，PPH術(shù)以“肛墊學(xué)說(shuō)”為基礎(chǔ)，在進(jìn)行荷包縫合時(shí)其具體位置應(yīng)該以痔核的上緣來(lái)定，單荷包縫合法是在齒狀線上約3.5 cm黏膜同一水平做荷包縫合，由于患者存在個(gè)體差異性，因此，在此位置做荷包縫合可能會(huì)造成痔核遺漏，進(jìn)而影響手術(shù)效果，致使術(shù)后恢復(fù)緩慢，延長(zhǎng)首次下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。雙荷包縫合法是在術(shù)中進(jìn)行2次縫合，但因此導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，本文結(jié)果同李昀昊等[7]的研究結(jié)果一致。

本研究中，術(shù)后1 d以及時(shí)3 d，A組VAS評(píng)分均低于B組（P<0.05），A組GQOL-74生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于B組，說(shuō)明雙荷包縫合法不僅可減輕患者疼痛，還可提高其生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴?，相較于單荷包縫合法，采用雙荷包縫合法時(shí)，2個(gè)荷包之間相距1 cm，此距離可以將更多的直腸黏膜組織拉入至吻合器內(nèi)，不僅可彌補(bǔ)單荷包不能完全切除直腸黏膜的不足，還能夠減少遺漏的痔核以及多次操作，從而可以更加均勻且完整地將直腸黏膜切除，使得痔核更好地回縮，減輕術(shù)后疼痛[8]，降低痔瘡對(duì)患者日常生活的影響，以此達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

肛墊提升、肛緣水腫、痔核回縮以及出血均為PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。蒙政初等[9]的研究表明，PPH術(shù)后肛緣水腫、肛墊提升以及出血均為術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)可起到積極作用。本研究中，A組肛墊提升、肛緣水腫、痔核回縮以及出血的發(fā)生率低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組復(fù)發(fā)率低于B組（P<0.05）。說(shuō)明將雙荷包縫合法用于PPH術(shù)中不增加并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后復(fù)發(fā)率更低?？赡艿脑蚴?，采用雙荷包切除法切除的直腸黏膜環(huán)實(shí)際寬度大于理論寬度，并且在縫合過(guò)程中有多個(gè)牽引點(diǎn)，可在最大程度上完整且均勻地切除痔上黏膜，進(jìn)而降低術(shù)后水腫以及出血等并發(fā)癥的發(fā)生概率，與溫紹斌等[10]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在PPH術(shù)中使用雙荷包縫合雖延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量，但是可加快患者術(shù)后恢復(fù)，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，不增加術(shù)后并發(fā)癥，且1年復(fù)發(fā)率更低，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-04-08）