精神科護士的道德敏感性現(xiàn)狀及其影響因素

何富容，李梅枝，龔沙，張紫燕，蔣小劍

（1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南 長沙 410208；2.湖南省第二人民醫(yī)院/湖南省腦科醫(yī)院護理部，湖南 長沙 410007）

精神科護士由于患者的特殊性、病房封閉式管理和高壓力的職業(yè)環(huán)境，既要承擔著維護患者安全的責任，也要預防工作中產生的場所暴力，其緊張程度遠高于其他科室護士，承擔著較大的心理壓力[1]和面臨道德困境。道德困境是指護士在臨床護理過程中遇到與職業(yè)價值觀相沖突的事情，當他們意識到自己的責任但沒有能力應對時，就會產生心理失衡[2]；有研究表明[3]，道德敏感性對護士的道德困境有著積極的影響，護士在面對道德困境時，能夠有勇氣按照自己的內心采取行動，從而增加其對工作的積極性和責任感，減輕其道德壓力。因此，精神科護士在護理精神疾病患者過程中需要具備一定的道德敏感性，是參與做出護理道德決策和采取道德行動的先決因素[4]，道德敏感性是指在沒有明顯倫理沖突的情況下發(fā)現(xiàn)有倫理問題存在的意識，包括對他人的需求做出響應，預期某項行動是否會損害或幫助他人，或者是否違反了內部倫理準則或行為準則等情形[5]。從以往的研究來看，不同護士的道德敏感性層次具有差別，體現(xiàn)在臨床問題的應對方式上，以及對患者和照顧者的護理人文關懷[6]和共情能力水平[7]也不一致。為此，本研究調查了精神科護士道德敏感性的現(xiàn)狀，并研究了影響道德敏感性的因素，以便為護理管理者實施干預措施提供依據(jù)，從而進一步改善護士的心理狀態(tài)和道德敏感性。

1 調查對象

采用便利抽樣法，于2022 年10—12 月選取湖南省2 所三級甲等綜合醫(yī)院和2 所三級甲等精神專科醫(yī)院的458 名精神科護士進行橫斷面調查。納入標準：（1）具備執(zhí)業(yè)資格的護士；（2）在精神科工作至少1 年；（3）知情并同意參加本研究。排除標準：（1）精神科實習、其他醫(yī)院進修、進行輪科或規(guī)培的護士；（2）因外出、休假、近3 個月出現(xiàn)心理應激的護士等不能參加研究。

采用G*power3.1 軟件計算樣本量，設置檢驗水準α=0.05，檢驗效能為0.85，效應大小設置為0.15，自變量為18 個（一般資料12 個，人文關懷量表3 個維度，共情能力量表3 個維度），計算樣本量為164，考慮20%的無效樣本，至少需要197 例。本研究實際納入450 例。該研究經(jīng)湖南省腦科醫(yī)院倫理委員會批準（2022 倫審課9 號）。

2 方法

2.1 調查工具

2.1.1 一般資料調查表 包含護士性別、年齡、學歷、婚姻狀況、工作年限等。

2.1.2 中文版道德敏感性問卷 （Moral Sensitivity Questionaire-revised into Chinese，MSQ-R-CV） 該量表由Lutzen 等[8]修訂的MSQ-R 翻譯成中文，經(jīng)過文化調適后MSQ-R-CV 包括道德力量和責任（5 個條目）、道德負擔感（4 個條目）2 個維度，共9 個條目，采用Likert 6 級評分法，該量表總分范圍為9～54分，分數(shù)越高表示道德敏感性越強。在本次研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.820，各維度系數(shù)為0.866～0.874。

2.1.3 人文關懷能力量表 （Caring Ability Inventory CAI） 該量表由馬芳翻譯和修訂漢化[9]。該量表包括理解（14 個條目）、勇氣（13 個條目）、耐心（10 個條目）3 個維度，共計37 個條目，該量表采用Likert 7 級評分法，非常反對為1，非常同意為7，其中有13個條目為反向計分，總分37～259 分。得分＞220.31分，表示人文關懷能力較高；得分203.10～220.30 分，表示人文關懷能力處于中等水平； 得分＜203.10 分，表示人文關懷能力處于低水平。本研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.961，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.878～0.953。

2.1.4 中文版杰弗遜共情量表 （The Jefferson Scale of Empathy，JSE） 該量表由美國杰弗遜大學醫(yī)學教育和健康護理研究中心的Mohammadreza Hojat 博士和團隊開發(fā)，后由安秀琴調試翻譯為中文版本[10]。量表包含20 個條目3 個維度分別為觀點采擇（10個條目），情感護理（7 個條目），換位思考（3 個條目）。每個條目均采用Liket 7 級評分法，完全不同意為1，完全同意為7，其中有10 個條目為反向計分，總分為各條目得分之和，總分范圍20～140 分，分數(shù)越高說明共情能力越高。在本研究中，共情能力量表Cronbach α 系數(shù)為0.941，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.895～0.960。

2.2 資料收集方法 本研究采用網(wǎng)絡問卷的形式。調查前對本研究成員進行統(tǒng)一指導。在預調查結束后，研究員通過與調查醫(yī)院的護理部溝通協(xié)調并取得同意，然后選擇醫(yī)院精神科的護士長進行問卷發(fā)放。研究員使用統(tǒng)一指導語向精神科護士解釋本研究的目的、意義，取得同意后，再說明問卷填寫方法與注意事項，設置每個IP 僅允許答題1 次，答題有效時間應為15～30 min。本次調查一共發(fā)放問卷458份，回收有效問卷450 份，問卷有效回收率為98.3%。最終納入450 名研究對象，符合要求。

2.3 統(tǒng)計學方法 通過使用SPSS 26.0 軟件對本次調查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計量資料為正態(tài)性分布，用±s 的形式表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析方法，并采用Pearson 相關性分析精神科護士道德敏感性與人文關懷、共情能力的相關性。采用多元線性回歸分析精神科護士道德敏感性影響因素。檢驗水準為雙側。

3 結果

3.1 精神科護士道德敏感性、人文關懷、共情得分情況 本研究道德敏感性總分為（39.29±6.05）分，人文關懷總分為 （206.95±33.45） 分，共情總分為（75.91±27.6）分。見表1。

表1 精神科護士道德敏感性、人文關懷能力、共情能力得分情況（n=450，±s，分）

表1 精神科護士道德敏感性、人文關懷能力、共情能力得分情況（n=450，±s，分）

項目MSQ-R-CV 總分道德責任和力量道德負擔CAI 總分認知勇氣耐心JSE 總分觀點采擇情感護理換位思考條目數(shù)954 37 14 13 10 20 10 73得分39.29±6.05 23.76±3.33 15.54±4.33 206.95±33.45 82.13±12.79 65.43±17.67 59.39±7.59 75.91±27.6 38.54±17.96 25.68±11.77 11.69±5.33條目均分4.32±0.67 4.75±0.67 3.88±1.08 5.61±0.89 5.87±0.91 5.03±1.36 5.94±0.76 3.81±1.35 3.85±1.80 3.67±1.68 3.90±1.78

3.2 精神科護士道德敏感性單因素分析 采用獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析方法，對不同特征護士的道德敏感性總分進行比較分析。結果表明，不同年齡、職稱、工作年限、醫(yī)院是否培訓倫理道德相關知識、是否主動學習倫理道德相關知識及觀看視頻護士的道德敏感性總分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征護士的道德敏感性總分比較（n=450）

3.3 精神科護士道德敏感性、人文關懷、共情相關性分析 精神科護士道德敏感性總分與人文關懷總分呈正相關（r=0.426，P＜0.01），與共情總分呈正相關（r=0.621，P＜0.01）。見表3。

表3 精神科護士道德敏感性、人文關懷、共情相關性分析（n=450）

3.4 精神科護士道德敏感性多元線性分析 以精神科護士道德敏感性總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量（包括年齡、職稱、工作年限、醫(yī)院是否培訓倫理道德相關知識、是否主動學習倫理道德相關知識及觀看視頻）及人文關懷總分、共情總分為自變量，多元線性回歸分析顯示:年齡、工作年限、醫(yī)院是否培訓倫理道德相關知識、是否主動學習倫理道德相關知識及觀看視頻、人文關懷總分共情總分為影響其倫理敏感性的主要因素（P＜0.05），變量賦值情況如表4，精神科護士倫理敏感性影響因素的多因素分析結果見表5。

表4 變量賦值情況

表5 精神科護士道德敏感性影響因素的多元線性分析

4 討論

4.1 精神科護士道德敏感性現(xiàn)狀分析 本研究結果道德敏感性總分為（39.29±6.05）分，條目均分為（4.32±0.7），與量表條目均分（3.88±1.08）比較，處于中等偏高水平，總分略高于周思[11]對湖南省某兒童醫(yī)院485 名護士道德敏感性（38.34±7.95）的研究結果，也高于Borhani 等[12]對在重癥監(jiān)護室153 名護士道德敏感性的研究結果，可能與研究對象不同有關；由于護理的對象是具有精神癥狀或者合并軀體疾病的患者 （此類患者在精神癥狀支配下常有自殺、沖動、出走行為及嚴重藥物反應等），有隨時突發(fā)意外事件的可能，精神科護士需要及時處理圍繞精神疾病患者身上產生各種各樣的突發(fā)情況，并通過自己的努力來滿足患者的需求，提高護理質量；因此，這種環(huán)境促使精神科護士的道德敏感性水平較高。精神科護士道德敏感性各維度中，道德責任和力量條目均分最高，道德負擔條目均分最低。一部分精神科護士能夠在臨床工作中克服利己意識和對抗外界的壓力，也能夠依據(jù)職業(yè)道德和行為準則來約束自己。另外部分精神科護士在工作中會經(jīng)歷自己高度付出卻無法得到社會及家屬的尊重[13]，這種不平衡而產生的心理壓力得不到釋放，會進一步影響個人行為，同時由于缺少外界環(huán)境的監(jiān)督，道德素質低下的護士會產生一些與醫(yī)療倫理相反的行為，進而影響患者治療水平和住院時間，甚至危害患者生命。醫(yī)院管理者應該加強護士責任意識和倫理相關知識的培訓，營造良好的道德氛圍，提升精神科護士道德素養(yǎng)，增加道德敏感性水平。

4.2 精神科護士道德敏感性影響因素分析

4.2.1 年齡 本研究數(shù)據(jù)顯示，精神科護士年齡大于40 歲較其他年齡護士對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明精神科護士年齡越大，其道德敏感性水平越高，與Huang 等[9]調查結果基本一致。其原因是年齡越大的護士，在工作或者生活過程中面臨的道德問題比較多，更具有批判性思維能力，能夠在復雜的臨床問題中做出理性決策。護理管理者應該注重對年輕護士臨床思維和解決問題能力的培養(yǎng)，通過科室間交流和院內培訓的方式，以提高年輕護士們的臨床能力和道德敏感性水平。

4.2.2 工作年限 本研究結果顯示，精神科護士工作年限大于10 年較其他工作年限護士對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明工作年限越長，其道德敏感性水平越高，這與岳鑫彥等[14]研究結果一致。因為精神科護士在臨床工作時間越久，他們的工作經(jīng)驗和知識儲備就越豐富，面對突發(fā)事件時應對較好并且臨床思維敏捷，能及時發(fā)現(xiàn)臨床問題，快速識別背后的道德問題，做出有利于患者治療的行為。這提示醫(yī)院管理層應重視對低年資護士理論培訓，并根據(jù)不同工作階段的護士，分層次培訓，以此來全面提高護士臨床思維和增強其職業(yè)道德知識水平。同時，搭建學習平臺，提供個體化的培訓方案，做到因材施教。

4.2.3 醫(yī)院是否培訓倫理道德相關知識 本研究結果顯示，精神科護士所在醫(yī)院培訓倫理道德相關知識對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明提供倫理知識培訓醫(yī)院的精神科護士道德敏感性水平較高。積極的道德氛圍可以促成符合當前社會價值觀的職業(yè)規(guī)范，鼓勵護士參與患者的臨床決策，促進護士與其他專業(yè)人員的跨學科交流和學習，有助于提高護士的道德敏感性水平和對患者的服務質量，這與Lutzen 等[15]研究一致。其次，精神科護士的道德素養(yǎng)可以通過后期的道德教育，對護士的道德敏感性產生影響，從而影響護士的行為和態(tài)度[16-17]。建議護理管理者為護士提供一個積極的醫(yī)院道德氛圍，并制定一個全面的、多層次的道德培訓計劃。

4.2.4 是否主動學習倫理道德相關知識及觀看視頻

本研究結果顯示:精神科護士主動學習倫理道德相關知識及觀看視頻對道德敏感性總分具有顯著正向影響，表明主動學習倫理道德相關知識及觀看視頻的精神科護士道德敏感性水平較高。這意味著主動學習的護士對倫理知識的需求高，可能是因為他們在臨床過程中，遇到過一些道德困擾，這些問題背后的道德行徑與道德判斷不一致，導致其內心出現(xiàn)不平衡，從而產生消極的自我認同[18]。因此，這些護士想通過學習了解自己行為背后的機制，從而解決自己面臨的道德問題。

4.2.5 人文關懷 本研究數(shù)據(jù)顯示: 精神科護士的道德敏感性與人文關懷呈正相關（r=0.426，P＜0.01）。侯建敏等[19]學者指出，護士擁有優(yōu)秀的人文關懷能力和感知能力，這些優(yōu)點有助于在臨床過程中建立良好的護患關系并加強職業(yè)道德。同時，這些能力也能夠提高優(yōu)質護理的理念，并將其升華至更高的層次。當精神科護士人文關懷達到較高水平時，面對封閉病房中精神疾病患者，能給予尊重和關懷行為的護理，提升患者的幸福感，從而維護患者的尊嚴和人格。其次，除了注重護理理論和技能培訓外，護理管理者還可以通過各種活動來提高人文關懷的能力，如組織護理人員的心理活動分享會、敘事性護理講座等，讓護士感受到關懷，提高護士對精神科護理的認識和護士的道德敏感性。

4.2.6 共情能力 本研究數(shù)據(jù)顯示: 精神科護士的道德敏感性與共情呈正相關（r=0.621，P＜0.01）。當精神科護士的共情能力達到較高水平時，便能夠有效與患者及家屬溝通，同時能夠很好的換位思考，發(fā)現(xiàn)精神疾病患者的需求，更能在道德行為上做出符合患者利益的臨床決定。然而，在護理過程中，護士通常會面對患者的痛苦，并主動提供共情支持，有時甚至會超出個人心理負荷，導致出現(xiàn)情感、認知和行為上的不適。這種情況會讓護士難以積極地應對道德沖突所帶來的價值觀挑戰(zhàn)，并可能導致護士的道德敏感性下降[20]。因此，護理管理者應創(chuàng)建和諧的工作環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)護士心理問題，給予積極反饋，增加其護士職業(yè)認同感；護士不僅要關懷患者，還要進行自我關懷，尋求的社會支持，增加積極體驗感，以減輕負面情緒的影響。

5 本研究的局限性與展望

但本研究僅在湖南省4 所醫(yī)院進行橫斷面調查且采用便利抽樣方法，結果可能存在偏倚，未來可通過多中心調查結合質性研究，更深入探討其影響因素，為護理研究者研究道德敏感性提供借鑒意義。