247 名三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣現(xiàn)狀及影響因素分析

吳雨薇，范瑛瑛，李超鳳，孔祥麟，陳丹

（湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013）

在護(hù)理領(lǐng)域，道德勇氣可以定義為護(hù)士理性捍衛(wèi)職業(yè)道德原則并采取相應(yīng)行動的能力，盡管這種行為可能會產(chǎn)生預(yù)期或?qū)嶋H的不利后果[1]。護(hù)士作為護(hù)理服務(wù)的主要執(zhí)行者，每天都可能遇到道德價值觀相沖突的情況，進(jìn)而產(chǎn)生倫理沖突并陷入倫理困境[2]。有研究表明，護(hù)士遭遇未解決的道德問題會導(dǎo)致其陷入道德困擾，產(chǎn)生痛苦、愧疚、無力感等負(fù)性情緒，出現(xiàn)職業(yè)倦怠、共情疲憊等，甚至最終因此離開護(hù)理行業(yè)[3-5]。憑借道德勇氣，護(hù)士可以提高護(hù)理質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量、保障患者的安全并為自己的患者發(fā)聲辯護(hù)[6-7]。具有道德敏感性是護(hù)士做出道德決策的前提條件，是護(hù)士道德勇氣的基礎(chǔ)[8]；醫(yī)院倫理氛圍是指護(hù)士在工作情景中如何看待和解決倫理困境的體驗(yàn)和感知，為其判斷和處理倫理問題提供依據(jù)，與護(hù)士道德勇氣密切相關(guān)[9]。個體道德敏感性和組織倫理氛圍分別從個人因素和外部環(huán)境的角度影響著護(hù)士道德勇氣。近年來，護(hù)士道德勇氣的概念受到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)已對護(hù)士道德勇氣量表進(jìn)行了漢化[10]，并應(yīng)用于精神科護(hù)士、ICU 護(hù)士、臨床護(hù)士等以探究其道德勇氣現(xiàn)狀及其影響因素[11-13]，目前還未發(fā)現(xiàn)關(guān)于三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣的相關(guān)研究。新入職護(hù)士（簡稱“新護(hù)士”）是從學(xué)校畢業(yè)新進(jìn)入臨床工作的注冊在職護(hù)士[14]，是臨床護(hù)理隊(duì)伍發(fā)展的后備力量[15]。三級甲等醫(yī)院作為承擔(dān)我國診療任務(wù)的重要場所，工作任務(wù)繁重，而新護(hù)士工作年限短，工作業(yè)務(wù)不熟練、對臨床問題應(yīng)對能力不足，普遍對臨床工作缺乏信心，面對道德沖突時往往保持沉默，更易陷入道德困境中[16-17]。本研究以三級甲等醫(yī)院新護(hù)士作為研究對象，調(diào)查其道德勇氣現(xiàn)狀，探究道德敏感性和醫(yī)院倫理氛圍對新護(hù)士道德勇氣的影響，為護(hù)理管理者構(gòu)建新護(hù)士職業(yè)道德培訓(xùn)體系和制定提高新護(hù)士道德勇氣的有效措施提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2022 年6—8月選取長沙6 所三級甲等醫(yī)院（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南省中醫(yī)院、湖南省中醫(yī)研究院）的新護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入職時間＞3 個月且≤2 年；具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；知情同意并自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士或非正式在職員工。根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計算公式n=（μα/2σ/δ）2計算樣本量[18]。設(shè)α=0.05，則μα/2=1.96，于2023年5 月對50 名三級甲等醫(yī)院新護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出σ=5.673，δ=0.862。故n=（1.96×5.673/0.862）2≈167?？紤]可能存在20%無效樣本，計算得出本研究納入樣本量至少209 例，最終納入247 例。此次研究已獲湖南師范大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批（2022-558）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行編制，包括：性別、是否為獨(dú)生子女、入職年限、學(xué)歷層次、當(dāng)前工作科室、婚姻狀況、聘用方式、當(dāng)前個人月收入、對當(dāng)前個人收入是否滿意、對本職業(yè)的態(tài)度、是否滿意當(dāng)前工作狀態(tài)以及是否接受過護(hù)理倫理/道德相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2 護(hù)士道德勇氣量表（Nurses’ Moral Courage Scale, NMCS） 源量表于2018 年由Numminen 等[1]編制，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.930。中文版量表由王絲瑤等[10]于2019 年翻譯及跨文化調(diào)適，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.910，Cronbach α 系數(shù)為0.905。該量表用于衡量臨床護(hù)士道德勇氣的自評水平。共包含4 個維度和21 個條目，分別是道德操守（7 個條目）、對患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾（5 個條目）、同情心及真正與患者同在（5 個條目）以及道德責(zé)任（4 個條目）。采用Likert 5 級評分法，從與我完全不符（1分）到與我完全相符（5 分）?？偡譃?1～105 分，得分越高說明護(hù)士的道德勇氣水平越高。此次研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.839。

1.2.3 道德敏感性問卷(Moral Sensitivity Questionnaire-Revised Version into Chinese,MSQ -R -CV)源量表由Lützén 等[8]于2006 年重新修訂，用于測量衛(wèi)生保健領(lǐng)域工作人員的道德敏感性。Huang 等[19]于2016 年漢化，對國內(nèi)臨床護(hù)士道德敏感性水平進(jìn)行評估，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.820。該量表由2 個維度組成，共9 個條目，包括道德責(zé)任和力量（5個條目）以及道德負(fù)擔(dān)感（4 個條目）。采用Likert 6級計分法，從完全不同意（1 分）到完全同意（6 分）。總分為9～54 分，得分越高表示護(hù)士的道德敏感性越強(qiáng)。此次研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.783。中文版量表的使用已獲得作者授權(quán)。

1.2.4 醫(yī)院倫理氛圍量表 （The Hospital Ethical Climate Survey,HECS） 源量表由Olson 等[20]于1994年編制，王璐等[9]于2018 年漢化，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.890，Cronbach α 系數(shù)為0.915。該量表用于評估臨床護(hù)士對醫(yī)院倫理氛圍的感知情況，共包括5 個維度，25 個條目，分別為護(hù)士（4 個條目）、患者（4 個條目）、醫(yī)生（5 個條目）、管理者（6 個條目）和醫(yī)院（6 個條目）。采用Likert 5 級評分法，從完全不是（1 分）到完全是（5 分）。總分為25～125 分，得分越高說明護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。此次研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.883。中文版量表的使用已獲得作者授權(quán)。

1.3 資料收集方法 使用問卷星制作問卷（https://www.wjx.cn/vm/recqLg1.aspx），在問卷首頁統(tǒng)一說明研究目的、意義及倫理原則，并在完成頁面附上小額紅包。征得醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人同意后，將電子問卷發(fā)放至新護(hù)士群，新護(hù)士知情同意后點(diǎn)擊鏈接自行填寫。為避免重復(fù)填寫，減少無效問卷，研究者在問卷星平臺設(shè)置1 臺設(shè)備僅能提交1 次，且完成所有問題后方可提交。共發(fā)放問卷260 份，回收有效問卷247 份（其中5 份作答時間過短，8 份全部選擇同一選項(xiàng)，予以剔除），最終問卷有效回收率為95.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述； 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；不同特征三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣得分的組間比較，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析；采用Pearson 相關(guān)分析探究道德勇氣與道德敏感性、醫(yī)院倫理氛圍的相關(guān)性；采用多重線性回歸對三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣的影響因素進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 247 名三級甲等醫(yī)院新護(hù)士，多為女性，201 名（81.4%）；非獨(dú)生子女居多，176 名（71.3%）；入職年限： 第1 年126 名（51.0%），第2 年121 名（49.0%）；學(xué)歷層次以本科居多，198 名（80.2%）；當(dāng)前工作科室：內(nèi)科40 名（16.2%），外科72 名（29.1%），婦產(chǎn)科25 名（10.1%），兒科19 名（7.7%），急危重癥科室65 名（26.3%），手術(shù)室26 名（10.5%）；多為未婚，211 名 （85.4%）； 聘用方式多為合同制，179 名（72.5%）；當(dāng)前個人月收入：≤4 000 元62 名（25.1%），4 001～6 000 元73 名 （29.6%），6001～8000 元79 名（32.0%），＞8000 元33 名（13.4%）；157 名（63.6%）對當(dāng)前個人收入不滿意；對本職業(yè)的態(tài)度：喜歡56 名（22.7%），一般170 名（68.8%），不喜歡21 名（8.5%）；109 名（44.1%）滿意當(dāng)前工作狀態(tài)； 222 名（89.9%）接受過護(hù)理倫理/道德相關(guān)培訓(xùn)。

2.2 本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士的道德勇氣與道德敏感性、醫(yī)院倫理氛圍得分情況 本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣與道德敏感性、醫(yī)院倫理氛圍總分分別為（73.35±5.55）分、（36.27±3.02）分及（97.07±6.77）分，各維度得分見表1。

2.3 不同特征三級甲等醫(yī)院新護(hù)士的道德勇氣總分的比較 對不同特征三級甲等醫(yī)院新護(hù)士總分進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示：不同性別、是否為獨(dú)生子女的三級甲等醫(yī)院新護(hù)士，其護(hù)士道德勇氣總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同入職年限、學(xué)歷層次、當(dāng)前工作科室、婚姻狀況、聘用方式、當(dāng)前個人月收入、對當(dāng)前個人收入是否滿意、對本職業(yè)的態(tài)度、是否滿意當(dāng)前工作狀態(tài)以及是否接受過護(hù)理倫理/道德相關(guān)培訓(xùn)的三級甲等醫(yī)院新護(hù)士，其護(hù)理道德勇氣總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

項(xiàng)目入職年限n 總分統(tǒng)計量t=5.010 P n 總分P＜0.001統(tǒng)計量F=10.198＜0.001 12學(xué)歷層次大專本科碩士當(dāng)前工作科室內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科急危重癥科室手術(shù)室婚姻狀況未婚已婚聘用方式醫(yī)院編制合同制人事代理126 121 19 198 30 40 72 25 19 65 26 211 36 30 179 38 71.70±5.40 75.07±5.18 70.42±5.46 72.94±5.32 77.93±4.68 72.55±5.79 75.04±4.86 73.92±5.09 72.79±5.86 71.28±6.04 74.96±4.10 72.99±5.57 75.50±4.93 77.90±3.74 73.33±5.43 69.87±4.75 F=14.954＜0.001項(xiàng)目當(dāng)前個人月收入（元）≤4 000 4 001～6 000 6 001～8 000＞8 000對當(dāng)前個人收入是否滿意t=6.199＜0.001 F=4.094 0.001是否對本職業(yè)的態(tài)度喜歡一般不喜歡是否滿意當(dāng)前工作狀態(tài)F=25.629＜0.001 62 73 79 33 90 157 56 170 21 109 138 71.15±5.69 72.40±4.80 74.59±5.64 76.64±4.36 76.04±4.69 71.81±5.42 77.29±4.68 72.55±5.23 69.33±4.68 77.03±4.08 70.45±4.78 t=11.438＜0.001 t=2.541 0.012是否是否接受過護(hù)理倫理/道德相關(guān)培訓(xùn)t=2.333 0.020 F=20.340＜0.001是否222 25 73.63±5.40 70.92±6.31

2.4 本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣與道德敏感性及醫(yī)院倫理氛圍的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣總分與道德敏感性總分（r=0.541，P＜0.001）及醫(yī)院倫理氛圍總分（r=0.429，P＜0.001）均呈正相關(guān)。見表3。

項(xiàng)目道德敏感性總分道德責(zé)任與力量道德負(fù)擔(dān)感醫(yī)院倫理氛圍總分護(hù)士患者醫(yī)生管理者醫(yī)院道德責(zé)任0.516**0.518**0.344**0.460**0.334**0.399**0.461**0.404**0.429**道德勇氣總分0.541**0.566**0.235**0.429**0.225**0.338**0.394**0.301**0.456**道德操守0.430**0.428**0.245**0.379**0.229**0.309**0.331**0.289**0.389**對患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾0.421**0.372**0.314**0.319**0.225**0.413**0.360**0.349**0.340**同情心及真正與患者同在0.519**0.495**0.351**0.459**0.261**0.464**0.516**0.444**0.429**

2.5 本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣影響因素的多重線性回歸分析 以本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣總分作為因變量，將單因素分析與相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的12 個變量作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。共線性診斷結(jié)果表明：各模型的容忍度為0.286～0.890，方差膨脹因子為1.124～3.491，考慮自變量之間不存在多重共線性[21]。多重線性回歸分析結(jié)果表明：入職年限、是否滿意當(dāng)前工作狀態(tài)、道德敏感性、醫(yī)院倫理氛圍進(jìn)入回歸方程（P＜0.05），可解釋總變異的54.4%。見表4。

項(xiàng)目常量入職年限是否滿意當(dāng)前工作狀態(tài)護(hù)士道德敏感性醫(yī)院倫理氛圍95%CI 35.862～59.180 0.576～3.040-4.616～-2.250 0.321～0.696 0.039～0.201 B t P 47.521 1.808-3.433 0.508 0.120 SE 5.917 0.625 0.600 0.095 0.041 β-0.163-0.308 0.277 0.146 8.031 2.892 5.719 5.346 2.909＜0.001 0.004＜0.001＜0.001 0.004

3 討論

3.1 本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣處于中等偏上水平 本研究結(jié)果表明，247 名三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣總分為（73.35±5.55）分，對照量表總分中間值63.00 分可知，本研究的三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣水平為中等偏上；低于何俊等[22]及Hauhio等[23]的調(diào)查結(jié)果?？赡芘c調(diào)查對象所處醫(yī)療環(huán)境、組織文化、工作年限等不同有關(guān)。本研究中89.9%的三級甲等醫(yī)院新護(hù)士接受過護(hù)理倫理/道德方面的學(xué)習(xí)，通過相關(guān)學(xué)習(xí)幫助新護(hù)士樹立正確的職業(yè)道德觀念，提高其識別及應(yīng)對臨床倫理問題的能力，有利于新護(hù)士提升自身道德勇氣水平。同時，隨著人文護(hù)理臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，護(hù)理教育與入職培訓(xùn)也十分重視新護(hù)士人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，在人文關(guān)懷理念的指導(dǎo)下，新護(hù)士愿意設(shè)身處地地為患者著想，感受患者需求與內(nèi)心痛苦，在患者利益受損的情況下挺身而出維護(hù)患者權(quán)益和尊嚴(yán)。此外，受崇尚道德的中華傳統(tǒng)美德潛移默化的影響，新護(hù)士對患者的惻隱之心和道德責(zé)任感使得其在做出道德決策時更多的站在患者的角度考慮。

3.2 本組三級甲等醫(yī)院新護(hù)士道德勇氣的影響因素

3.2.1 入職年限 本研究結(jié)果顯示，新護(hù)士道德勇氣受入職年限的影響（B=1.808，P=0.004），說明入職年限越長，其道德勇氣水平越高；與Khoshmehr 等[24]的研究結(jié)果一致。入職2 年的新護(hù)士較1 年的新護(hù)士而言，工作經(jīng)驗(yàn)相對豐富、臨床業(yè)務(wù)更熟練；接受到的倫理道德相關(guān)培訓(xùn)更多； 有更多機(jī)會觀察他人的道德行為并進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷積累應(yīng)對道德挑戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)，使得其發(fā)現(xiàn)道德問題和識別道德沖突局面的能力增強(qiáng)，應(yīng)對臨床道德困境和挑戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)增加，新護(hù)士的道德勇氣水平隨著時間推移得以提升。

3.2.2 是否滿意當(dāng)前工作狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，新護(hù)士是否滿意當(dāng)前工作狀態(tài)將會影響其道德勇氣水平（B=-3.433，P＜0.001），說明那些對自身工作狀態(tài)感到滿意的新護(hù)士，展現(xiàn)出較高的道德勇氣水平；與何俊等[22]的研究結(jié)果一致。新護(hù)士滿意自己當(dāng)前的工作狀態(tài)時能夠增加其工作熱情和職業(yè)認(rèn)同感，在工作過程中能更好地調(diào)動自身資源與力量，獲得正向的內(nèi)心體驗(yàn)。這種積極的情感體驗(yàn)?zāi)軌蚴剐伦o(hù)士更好地融入醫(yī)院工作環(huán)境，在工作中獲得自我滿足和職業(yè)獲益感。從而使新護(hù)士在工作中更加投入，以積極的心態(tài)面對臨床工作中的可能出現(xiàn)的道德倫理問題，主動預(yù)測患者的需求，更自信地運(yùn)用自身專業(yè)知識恰當(dāng)?shù)靥幚砘颊叩膯栴}，避免護(hù)患矛盾的發(fā)生，使新護(hù)士處理臨床倫理問題的經(jīng)驗(yàn)得以增加，有助于提升新護(hù)士道德勇氣水平。

3.2.3 護(hù)士道德敏感性 本研究結(jié)果顯示，新護(hù)士的道德勇氣水平受道德敏感性影響（B=0.508，P<0.001），說明道德敏感性水平越高的新護(hù)士其道德勇氣水平越高；與國外文獻(xiàn)報道的研究結(jié)果相似[25]。道德敏感性是指識別存在的倫理問題的能力，是一種積極屬性； 正確識別倫理問題是做出適當(dāng)?shù)牡赖聸Q策和從事道德行為的先決性條件[19]。道德敏感性高的新護(hù)士能夠更積極地面對和處理醫(yī)療差錯[26]，及時敏銳地識別道德問題和可能陷入的道德困境，促使她們按照內(nèi)心信念行事，勇敢地站出來維護(hù)患者的尊嚴(yán)和權(quán)益并為患者做出最佳決策，進(jìn)而提升新護(hù)士道德勇氣水平。

3.2.4 醫(yī)院倫理氛圍 本研究結(jié)果顯示，新護(hù)士的道德勇氣水平受醫(yī)院倫理氛圍的影響（B=0.120，P=0.004），說明新護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好，其道德勇氣水平越高；與Taraz 等[6]的研究結(jié)果相似。醫(yī)院倫理氛圍是護(hù)士在醫(yī)院工作環(huán)境中感受到的組織的倫理行為標(biāo)準(zhǔn)和對倫理問題的看法，其作為一種組織個性，傳達(dá)著一個醫(yī)院對于道德倫理問題的態(tài)度，同時也對護(hù)士處理臨床工作中的道德倫理問題的態(tài)度與做法產(chǎn)生影響[6，9，20]。良好的工作環(huán)境氛圍和道德氛圍可以增加對護(hù)士勇敢行為的支持，而不道德的組織氛圍則會抑制道德勇氣的形成[27]。新護(hù)士的道德標(biāo)準(zhǔn)是從組織和社會中習(xí)得的，其倫理感知是在與護(hù)士、醫(yī)生、患者、管理者和醫(yī)院的互動中得來的，新護(hù)士道德勇敢行為受到組織及其他醫(yī)護(hù)人員的影響和制約[20，28]，其他醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理管理者面對道德問題和倫理沖突的態(tài)度潛移默化地影響著新護(hù)士的道德勇氣水平。良好的醫(yī)院倫理氛圍對新護(hù)士勇敢行為起著正向作用，為新護(hù)士提供更多的道德行為學(xué)習(xí)機(jī)會和正向引導(dǎo)，使新護(hù)士在面對道德問題和倫理沖突時能夠勇敢發(fā)聲，不害怕被組織孤立而對自身產(chǎn)生負(fù)面影響，能夠勇敢地提出討論和參與道德決策，進(jìn)而提升其道德勇氣水平。

4 本研究的不足

本研究僅調(diào)查了長沙市部分三級甲等醫(yī)院，樣本代表性不足，今后可擴(kuò)大樣本區(qū)域深入研究。本次調(diào)查的影響因素還不夠全面，后續(xù)研究可以采用縱向研究的方法了解護(hù)士道德勇氣動態(tài)變化的過程，并探索其他可干預(yù)的影響因素；同時也可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解新護(hù)士在面對臨床倫理問題時的真實(shí)內(nèi)心感受，進(jìn)一步對新護(hù)士道德勇氣現(xiàn)狀進(jìn)行補(bǔ)充。