專科護士主導的綜合護理門診的建立與實踐

滕莉，徐苗苗，肖月平，胡歡，張星，羅甜，鄒桂珍，王云，付阿丹

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院a.綜合護理門診；b.護理部；c.胃腸外科，湖北 武漢 430014）

隨著護理隊伍的專業(yè)化發(fā)展和患者對健康服務需求的持續(xù)增長，護理工作的內涵及護理服務范圍不斷延伸，由專科護士主導的護理門診也應運而生[1]。然而，對于同時存在多項護理需求的患者，傳統(tǒng)的護理門診難以滿足患者的多樣化需求，患者不得不奔波于各診室之間進行多次掛號及候診。如何將患者需求打包，并盡可能的集中滿足，以減少患者穿梭于各個診室，簡化就診流程，縮短候診時間，提升患者就醫(yī)體驗，本院以患者需求為導向，創(chuàng)新護理服務模式，設立集多項?？谱o理服務于一體的綜合護理門診。通過對本院?？谱o理門診量的分析發(fā)現(xiàn)，在本院提供的14 項門診護理服務中，需求最大的3 項為傷口造口護理、PICC 護理、糖尿病健康教育咨詢。因此，本院以前期門診換藥室為基礎，于2021 年6 月建立并運行由專科護士主導的綜合護理門診，為患者提供傷口造口護理、PICC 護理、糖尿病足護理、引流管護理等護理服務，取得一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所融醫(yī)療、科研、教學、預防、培訓為一體的大型三級甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開放床位3 398 張，年門、急診量達300 萬余例次。綜合護理門診坐診護士5 人，均為女性，平均年齡36歲。副主任護師1 名、主管護師4 名；均為本科學歷；3 名護士具有胃腸外科?？乒ぷ髂晗?0～20 年，2 名護士具有急診科工作經驗10～15 年，平均13 年；其中1 名取得國際造口治療師證書和PICC 專科護士資格證書，2 名取得國際造口治療師證書，2 名取得省級傷口造口?？谱o士資格證書；N3 護士4 名，護士長1 名。

1.2 方法

1.2.1 綜合護理門診的建立 綜合護理門診設在外科診療中心區(qū)域，有獨立診室，診室占地面積約65 m2，分為1 個問診區(qū)和3 個處置室，處置室被隔斷且獨立開門，以保護患者隱私。根據《傷口造口?？崎T診臨床實踐指引》及醫(yī)院感染相關要求，將診室嚴格劃分為清潔區(qū)、污染區(qū)和感染區(qū)，明確醫(yī)務人員通道和患者通道。候診區(qū)域具備叫號系統(tǒng)，墻面展示坐診護士簡介、開診時間及就診流程，并放置紙質版健康宣教單，方便患者取用。診室配備：（1）電話、電腦、打印機、診床、診椅、儲物柜、治療車、垃圾桶、洗手設施等門診基本設施設備；（2）急救車、除顫儀等急救用物。（3）血壓計、血糖儀、碘伏、酒精、生理鹽水、換藥用具、各種器械及敷料等?？谱o理用物。

1.2.2 門診護士資質審核 根據綜合護理門診的服務對象和工作內容，要求坐診護士具備以下資質：（1）專業(yè)技術職稱為主管護師及以上；（2）學歷為本科及以上；（3）具備10 年及以上工作經驗，5 年及以上?？谱o理工作經驗；（4）取得省級及以上?？谱o士資質證書；（5） 熟練掌握?？评碚撝R及護理技能，具備獨立評估、診斷、處理專科及疑難護理問題的能力；（6）有較強的教學能力及科研能力；（7）有較強的人際溝通和組織協(xié)調能力。

1.2.3 綜合護理門診工作內容

1.2.3.1 各類急慢性傷口處理，包括燒傷燙傷、術后換藥和拆線、術后切口感染、壓力性損傷、糖尿病足、下肢動靜脈潰瘍、癌性傷口、耐藥菌感染等傷口的處置及健康教育。評估患者的全身因素（年齡、營養(yǎng)狀況、全身性疾病、肥胖、藥物、吸煙、疼痛、心理狀態(tài)、傷口形成原因及既往治療方案等）及局部因素（傷口大小、深度、位置、滲出物顏色、周圍組織情況及傷口局部處理措施等），判斷傷口種類及傷口愈合情況，確定傷口處理方式及敷料選擇，制定個性化的治療方案，促進患者傷口愈合。同時對患者開展健康教育，針對合并影響傷口愈合的基礎疾病的患者，強調規(guī)范治療基礎疾病的重要性，并督促患者積極配合全身及局部治療。

1.2.3.2 造口護理，包括腸造口、胃造口及泌尿造口的維護、并發(fā)癥處理、健康教育。評估造口患者的造口及周圍皮膚情況，根據患者情況選擇和使用合適的造口用品，處理造口及周圍皮膚的并發(fā)癥。做好患者及家屬的健康教育，內容包括造口及周圍皮膚的觀察、皮膚護理、飲食選擇、常見并發(fā)癥的家庭處理、造口患者的社交活動、性生活指導、造口袋和護膚產品的選擇和使用方法等。

1.2.3.3 PICC 護理，包括PICC 的置管與維護、并發(fā)癥處理、健康教育。觀察患者穿刺點、導管、貼膜及周圍皮膚情況，遵照標準程序進行PICC 導管維護，及時填寫導管維護記錄單。落實健康宣教，指導患者在日常生活中的PICC 導管管理和維護、功能鍛煉方法、穿刺部位觀察要點以及突發(fā)事件處理方式等，根據患者的導管留置時間、需求進行個性化宣教。

1.2.3.4 引流管護理，包括觀察引流液性狀變化、更換引流袋及引流管固定敷料、健康教育。評估患者局部和全身情況，按照操作流程進行引流管護理，并根據不同術后的引流管給予針對性的健康教育。

1.2.3.5 護理會診，包括本院和外院患者的傷口造口護理、PICC 護理。臨床科室在患者的電子病歷系統(tǒng)填寫護理會診申請單，門診?？谱o士接到會診信息后前往病區(qū)進行會診，與病區(qū)護士共同制定護理方案，并將會診意見記錄在護理會診申請單上。此外，其他醫(yī)院如遇到特殊疑難病例，可以通過護理部申請護理會診，門診?？谱o士利用非坐診時間前往外院評估患者病情、協(xié)助制定護理計劃等。

1.2.3.6 居家護理，包括居家患者的傷口造口護理、PICC 護理、引流管護理。為高齡、行動不便、癌癥晚期等患者提供上門護理服務。通過醫(yī)院微信公眾號中的互聯(lián)網+護理服務平臺預約護理上門服務，由出診?？谱o士在非門診坐診時間提供針對性的上門護理服務，滿足患者家庭護理服務需求。

1.2.4 綜合護理門診就診流程 綜合護理門診每周一至周日全天開診，時間為8:00-12:00、14:00-17:30，由門診?？谱o士輪流坐診。醫(yī)院開通了綜合護理門診的專用代碼，患者可通過醫(yī)院掛號窗口、自助掛號機、醫(yī)院官網、手機微信以及撥打醫(yī)院服務熱線等方式進行預約，實現(xiàn)分時段預約方式，預約時段精準到半小時。部分患者由醫(yī)師門診轉診至本門診。就診流程：（1）導醫(yī)護士引導患者前往綜合護理門診，患者憑掛號生成的二維碼在簽到機處掃碼簽到，取號后等待呼叫。（2）接診護士按照簽到順序叫號，接診后詢問患者情況并書寫電子病歷。（3）根據患者情況給予處置和個性化護理宣教，并將每次護理評估及給予的護理措施等情況均記錄于患者的病歷中，保持資料的連貫性，為療效分析及后續(xù)治療提供依據和參考。（4）根據處置耗材進行計費，患者可使用手機或到收費窗口完成繳費。（5）根據患者病情及時調整處置方案或轉介至相應醫(yī)療門診進行就診。（6）根據患者情況合理安排治療頻次，每次就診結束時告知患者下次就診時間。

1.2.5 綜合護理門診的質量控制

1.2.5.1 建立護理管理組織體系 實行護理部-門診科護士長-綜合護理門診護士長的三級護理管理模式。護理部和科護士長根據各項規(guī)章制度制定具體實施方案，由綜合護理門診護士長制定相應的工作目標和實施計劃，將具體措施落實到實際的護理門診工作中。在實施管理過程中遇到問題時，由護理部組織討論分析后提出整改措施，并對實施過程和效果進行評價和總結，持續(xù)改進工作質量。

1.2.5.2 完善護理門診管理制度 參照醫(yī)院門診管理制度建立綜合護理門診的相關制度和流程，并在運行中不斷完善。包括綜合護理門診護士崗位職責和工作流程、物品管理制度、消毒隔離制度、護理安全管理制度、不良事件上報制度、突發(fā)事件應急預案、護理投訴與處理流程、健康教育規(guī)范、教學培訓制度、專科護理門診技術操作規(guī)范和標準流程等。

1.2.5.3 制定績效考核辦法 ?？谱o士的績效由醫(yī)院對綜合護理門診獨立考核發(fā)放，再由綜合護理門診護士長對績效總額進行二級考核分配，將績效總額分為護理崗位績效（40%）、護士個人績效（30%）和護理統(tǒng)籌績效（30%）3 個部分。護理崗位績效是根據護士層級、護士崗位和參與護理科研教學等工作設置的補貼系數；護士個人績效是對護理工作量、護理難度和服務質量進行統(tǒng)計評價；護理統(tǒng)籌績效是對崗位職責履行情況、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風、滿意度等進行考核。居家護理的績效獨立于科室績效，根據出診次數累加，單次出診績效為相應護理項目的市場價格扣除耗材、保險費、交通費及延續(xù)護理平臺的費用。

1.3 評價方法 統(tǒng)計綜合護理門診自2021 年6 月運行以來的門診工作量、經濟效益情況、人才培養(yǎng)及論文發(fā)表數量，比較2020 年6 月—2021 年5 月（運行前）和2021 年6 月—2022 年5 月（運行后）的患者候診等待時間、患者及醫(yī)護人員滿意度。

1.3.1 患者候診等待時間 從醫(yī)院信息系統(tǒng)調取門診預約患者就診數據，包括患者報到時間、護士叫號時間。患者候診等待時間為患者到分診臺或通過信息系統(tǒng)（自助機、App 等）報到的時間至門診護士點擊叫診系統(tǒng)的時間間隔。

1.3.2 患者及醫(yī)護人員滿意度 患者滿意度由醫(yī)院質量管理辦公室不定期發(fā)放問卷調查表、電話或微信隨訪等形式進行調查反饋，分別對就診流程、診療技術和護理服務3 個方面進行評分，采用Likert 5級評價，滿分100 分，得分≥90 分為滿意；醫(yī)護人員滿意度調查采用自行編制的醫(yī)護人員滿意度問卷，調查對象為門診?？谱o士、合作過的醫(yī)生，內容包括診療環(huán)境、部門合作、工作模式3 個方面，條目評分及總分、滿意度評價同患者滿意度問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s 進行描述，服從正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 綜合護理門診的工作量、經濟效益情況 綜合護理門診自2021 年6 月運行—2022 年5 月，接診量17 211 例次，單日最高120 例次，參與護理會診1 152 次，居家上門護理215 例次。詳見表1。與2020年6 月—2021 年5 月門診換藥室進行對比，接診量增長63.57%，年經濟收入增長135.77%。

項目傷口護理造口護理PICC護理引流管護理護理會診居家護理接診量（例次）13 075 1 072 1 222 475 1 152 215構成比（%）75.97 6.23 7.10 2.76 6.69 1.25

2.2 患者候診等待時間比較 綜合護理門診患者候診等待時間相較運行前門診換藥室患者候診等待時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

時間2020 年6 月—2021 年5 月2021 年6 月—2022 年5 月接診量（例次）10 522 17 211 tP候診等待時間（images/000.png±s，min）17.10±5.83 15.32±3.10 33.122＜0.001

2.3 患者及醫(yī)務人員滿意度的比較 2021 年6月—2022 年5 月綜合護理門診與2020 年6 月—2021 年5 月?lián)Q藥室的患者及醫(yī)務人員滿意度相比，綜合護理門診的患者及醫(yī)務人員滿意度均顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

時間不滿意2020 年6 月—2021 年5 月2021 年6 月—2022 年5 月χ2 P總人數510 510患者（例）滿意464 489 22.050＜0.001不滿意46 11總人數36 36醫(yī)務人員（名）滿意29 36 5.697 0.017 70

2.4 綜合護理門診的人才培養(yǎng)及論文發(fā)表情況綜合護理門診運行以來，作為?？谱o士培訓教學基地，共培養(yǎng)國際優(yōu)瑪傷口治療師12 人，累計發(fā)表論文2 篇，申請專利6 項，參與會議交流4 次。

3 討論

3.1 綜合護理門診的建立有利于滿足患者的醫(yī)療需求，推動護理服務模式創(chuàng)新 自綜合護理門診運行以來，接診量達17 211 例次，表明患者對?？谱o理服務的巨大需求。綜合護理門診開設前，出院患者需要就診于相應?？崎T診或返回病房進行傷口換藥或拆線、引流管護理等，使得有相同需求的患者散在不同區(qū)域，且候診等待時間長[2]；對于同時有傷口造口護理、PICC 護理等多種需求的患者，需奔波于各個診室，進行多次掛號排隊候診。綜合護理門診的建立很好地解決了以上問題，?？谱o士可同時滿足患者多項護理需求，為患者提供專業(yè)化的護理措施和健康宣教，且出診護士固定，為患者提供整體、連續(xù)的護理服務； 周一到周日的全天開診可使患者靈活安排就診時間，滿足就診患者多層次醫(yī)療需求。同時，綜合護理門診的建立也為開展專科護理門診開拓了新途徑與新思路，將不同?？谱o理進行打包，滿足患者多樣化的醫(yī)療需求，簡化就診流程，為患者提供更加全面、優(yōu)質的護理服務。

3.2 綜合護理門診的運行有利于提高患者及醫(yī)務人員滿意度，促進良好護患關系 本研究發(fā)現(xiàn)通過開展綜合護理門診，患者及醫(yī)務人員的滿意度均顯著提高（P＜0.05），這與陳雁等[3]的研究結果一致。由于我國人口基數體量大，患者就診需求緊張，門診醫(yī)生缺少充裕的時間針對患者的問題進行詳細解答，術后患者的復查和隨訪更加劇了門診醫(yī)療資源的緊缺[4]，綜合護理門診的開設極大的緩解了醫(yī)療門診的壓力。?？谱o士通過獨立評估患者存在的護理問題和需求，為患者提供診療和健康宣教等服務，不僅滿足患者多層次、多元化的醫(yī)療需求，同時為醫(yī)生提供專業(yè)的臨床護理支持，共同促進患者的身心康復。在這個過程中，提高了患者及醫(yī)務人員滿意度，護士的專業(yè)價值也得到患者及醫(yī)務人員的認可，促進和諧的護患關系及醫(yī)護關系發(fā)展。

3.3 綜合護理門診為?？谱o士發(fā)展提供平臺，推動?？谱o理人才隊伍發(fā)展和學科建設 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》強調要注重?？谱o理隊伍的建設，促進護理學科的發(fā)展[5]，而?？谱o士的發(fā)展是加速護理學科發(fā)展的強大動力，?？谱o理門診的開設為護理人員向能力型、研究型、專家型轉化提供了發(fā)展方向和發(fā)展平臺[6]。綜合護理門診的運行，在醫(yī)院及護理部的大力支持下逐步走上正軌。通過綜合護理門診的建立，?？谱o士能夠將自己對專科領域所掌握的知識、技能學以致用，在解決患者護理問題的同時強化?？谱o士的技術水平，調動了護士學習?？谱o理技術的積極性。丁舒等[7]的一項調查研究顯示，1 181 名出診護士中96.5%的護士認為在出診過程中提升了自身處理?？谱o理問題的能力。隨著我國護理事業(yè)的日益壯大、護理內涵的不斷拓展，護理專業(yè)化發(fā)展是推動?？谱o理人才隊伍發(fā)展和學科建設強大動力[8]。綜合護理門診自運行以來，不斷加強制度和流程建設，充分挖掘?？谱o士的潛力，為?？谱o理發(fā)展做好人才儲備，推動?？谱o理高質量發(fā)展。

4 綜合護理門診面臨的問題與展望

綜合護理門診的建立是開展?？谱o理門診的一種新模式，在實際運行中還面臨著一些問題。（1）與國外?？谱o士可開具范圍內的處方不同，國內護士尚未被授予護士處方權，這在一定程度上限制了?？谱o士的工作范圍和?？谱o理門診的發(fā)展。（2）目前?？谱o理門診的開設還處于起步階段，針對護理門診的收費標準，國家暫未出臺相關政策，專科護理門診的績效考核尚未見明確的標準和共識報道。傳統(tǒng)的績效考核體系無法適應?？谱o理門診的工作模式，探索適合門診專科護士的績效考核方式值得深入研究和思考。未來，我們將在不斷實踐的基礎上，借鑒國內外專科護理門診的實踐經驗，積極探索專科護士的工作范圍，制定合理有效的績效考核體系，以進一步完善?？谱o理門診的管理制度和規(guī)范，使綜合護理門診的工作更好的適應經濟社會發(fā)展、滿足患者醫(yī)療需求。