風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

曹蕾　唐穎嘉

【摘要】? 目的? ? 探討風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2019年6月—2020年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的179例危重癥患者為研究對象，將2019年6月—12月的86例患者作為對照組，2020年6月—12月的93例患者作為試驗(yàn)組。對照組采用常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，試驗(yàn)組采用風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式，比較2組患者病情惡化和轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生率。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組患者意識改變、血氧飽和度下降≥5%或<90%超過5 min、收縮壓>200 mm Hg或<90 mm Hg、使用急救藥物、氣管插管和心肺復(fù)蘇發(fā)生率低于對照組（P<0.01）；試驗(yàn)組患者藥物外滲、導(dǎo)管接頭松脫、誤吸、用藥中斷、供氧不足或中斷、儀器設(shè)備故障發(fā)生率低于對照組（P<0.01）。結(jié)論? ? 風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用能夠有效減少患者病情惡化和轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 風(fēng)險評估；分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式；危重癥患者；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

中圖分類號：R47? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）03-0039-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.012

危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重要的工作內(nèi)容之一，當(dāng)危重癥患者為了完成某一特殊的檢查與治療時，或經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)測、治療和護(hù)理達(dá)到轉(zhuǎn)出條件時，則需要離開重癥監(jiān)護(hù)病房并轉(zhuǎn)運(yùn)到其他區(qū)域，這種同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，而CT室、手術(shù)室是危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中常見的轉(zhuǎn)運(yùn)目的地。危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)難度較高、不確定性及不可預(yù)見性大，且轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在較多的危險因素，很有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，使患者病情加重，影響患者生命安全[1]；同時轉(zhuǎn)運(yùn)過程中監(jiān)測水平和搶救資源有限，易造成搶救不便，且整個過程暴露于患者家屬面前，極有可能導(dǎo)致患者家屬投訴或醫(yī)療糾紛[2]。我國在2017年發(fā)布了《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識——標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案》[3]（以下簡稱“共識”），但該共識的評估預(yù)案無法精準(zhǔn)化落實(shí)。風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式是一種新型的轉(zhuǎn)運(yùn)模式，充分體現(xiàn)了降階梯預(yù)案、充分評估、最佳路徑與動態(tài)評估原則，不僅能保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全，還可根據(jù)醫(yī)院與科室情況，完成分級標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整。本研究提出構(gòu)建風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式，以幫助醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)識別轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，完善應(yīng)對措施，從而減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年6月—2020年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的179例危重癥患者納入研究，其中2019年6月—12月的86例患者作為對照組，2020年6月—12月的93例患者作為試驗(yàn)組。2組患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況（APACHE-Ⅱ）評分和疾病分布均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2? ? 研究方法? ? 對照組患者實(shí)施常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，即在轉(zhuǎn)運(yùn)中做好患者的病情監(jiān)測，與接收科室進(jìn)行患者、醫(yī)囑、相關(guān)儀器和藥品的交接，共同完成轉(zhuǎn)運(yùn)與交接任務(wù)；護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑在轉(zhuǎn)運(yùn)前評估患者的病情，并做好相應(yīng)的記錄。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)的目的，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括：藥品的準(zhǔn)備、加強(qiáng)患者的心理護(hù)理等，必要時備好搶救藥物及用物。同時，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由醫(yī)護(hù)人員全程陪同，監(jiān)測患者的生命體征與意識狀態(tài)，注意患者的病情變化，保障管道的通暢與儀器設(shè)備的正常運(yùn)行。對于途中病情變化者，應(yīng)及時告知醫(yī)生處理，待患者生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)或根據(jù)病情停止轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，護(hù)士妥善安置患者，并做好相應(yīng)的記錄。試驗(yàn)組患者實(shí)施風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（1）成立轉(zhuǎn)運(yùn)小組。結(jié)合醫(yī)院及科室情況，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，建立危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)小組，成員共6名，由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)制定小組內(nèi)各成員的職責(zé)、小組管理與考核制度；選擇具有豐富轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任組員，定期向醫(yī)務(wù)人員宣傳、解讀國內(nèi)最新的轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)指南和規(guī)范、制定危重癥患者分級轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并對科室護(hù)理人員完成轉(zhuǎn)運(yùn)知識、技能的考核與培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)科室分級模塊的管理。（2）風(fēng)險評估：首先依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前全面評估與風(fēng)險因素識別，預(yù)防和規(guī)避風(fēng)險，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。①病情評估：轉(zhuǎn)運(yùn)前由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士依據(jù)《危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單》進(jìn)行綜合評估并填寫，內(nèi)容包括患者的一般資料、生命體征、意識、導(dǎo)管、氣道支持、安全防護(hù)等。②藥品及儀器狀態(tài)評估：如藥品是否備齊，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)儲電量是否充足，氧氣管是否有脫落風(fēng)險等，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)確保各項(xiàng)儀器設(shè)備處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。通過組織小組討論與專家咨詢提出具體的改進(jìn)目標(biāo)與改進(jìn)措施，并最終由小組成員及科室骨干根據(jù)“共識”中提出的分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案作為理論依據(jù)，制定符合患者及科室的轉(zhuǎn)運(yùn)方案。（3）制定轉(zhuǎn)運(yùn)計劃：明確轉(zhuǎn)運(yùn)目的及目的地后，護(hù)送人員根據(jù)患者的病情危急程度、轉(zhuǎn)運(yùn)距離及轉(zhuǎn)運(yùn)時間設(shè)計規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線。護(hù)士根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，結(jié)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式，制定詳細(xì)的分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案，進(jìn)一步核查轉(zhuǎn)運(yùn)所需的儀器設(shè)備、急救藥品、儲物盒及患者身上的各種管路，無誤后方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（4）安全轉(zhuǎn)運(yùn)：①轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)士站于患者頭端，途中嚴(yán)密觀察患者意識、生命體征、面色等情況，針對躁動的患者，使用安全防護(hù)用具。②保持引流管通暢，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量。搬運(yùn)患者采用床單搬運(yùn)法，將監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)放置在患者的兩腿之間，轉(zhuǎn)運(yùn)床與目標(biāo)床平行并攏。③擺放安全舒適體位，上下坡時保持患者頭部處于高位；推車速度宜平穩(wěn)，避免頭部劇烈震蕩；患者肢體勿超出轉(zhuǎn)運(yùn)床，避免意外損傷；注意保護(hù)患者隱私并做好保暖措施。（5）轉(zhuǎn)運(yùn)后交接：患者到達(dá)目的地，交接雙方一同將患者搬運(yùn)至病床上，盡量呈水平線搬運(yùn)，動作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確保患者安全舒適。雙方交接核查，核查患者姓名、床號、住院號、生命體征、管道、攜帶的藥品物品及病歷資料，雙方確認(rèn)無誤后簽字。

1.3? ? 評價指標(biāo)

1.3.1? ? 病情惡化發(fā)生率。包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間意識改變、血氧飽和度下降≥5%或<90%超過5 min、收縮壓>200 mm Hg或<90 mm Hg、使用急救藥物、氣管插管和心肺復(fù)蘇等[4]。

1.3.2? ? 轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率。包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間藥物外滲、導(dǎo)管接頭松脫、誤吸、用藥中斷、供氧不足或中斷、儀器設(shè)備故障等[5]。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 以SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者病情惡化發(fā)生率比較? ? 試驗(yàn)組患者意識改變、血氧飽和度下降≥5%或<90%超過5 min、收縮壓>200 mm Hg或<90 mm Hg、使用急救藥物、氣管插管和心肺復(fù)蘇發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.01），見表2。

2.2? ? 2組患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較? ? 試驗(yàn)組患者藥物外滲、導(dǎo)管接頭松脫、誤吸、用藥中斷、供氧不足或中斷、儀器設(shè)備故障的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.01），見表3。

3? ? 討論

3.1? ? 應(yīng)用風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式可降低病情惡化發(fā)生率? ? 以往常規(guī)的轉(zhuǎn)運(yùn)模式，醫(yī)務(wù)人員對患者病情變化的觀察常處于被動狀態(tài)，往往是當(dāng)患者病情惡化出現(xiàn)異常時，再予以處理，此時處理患者一方面急救設(shè)備及藥品有限，直接影響搶救質(zhì)量；另一方面護(hù)理人員面對突發(fā)事件時心理準(zhǔn)備不足，搶救時不能出色地配合醫(yī)生完成搶救[6]。相比之下，風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式基于標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)時在人、物、流程之間的分級與匹配，同時，該轉(zhuǎn)運(yùn)模式過程中，各個環(huán)節(jié)中運(yùn)用危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單進(jìn)行記錄與提示，通過創(chuàng)建記錄單，結(jié)合專家的意見及醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)流程和現(xiàn)狀，最終設(shè)計出符合我科使用的危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，能提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。本研究中試驗(yàn)組患者意識改變、血氧飽和度下降≥5%或<90%超過5 min、收縮壓>200 mm Hg或<90 mm Hg、使用急救藥物、氣管插管和心肺復(fù)蘇發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.01），說明風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式有助于降低病情惡化發(fā)生率。可能是由于風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)前需根據(jù)風(fēng)險評估得分確定患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險程度，只有當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)利益大于轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，且在患者病情穩(wěn)定時才允許轉(zhuǎn)運(yùn)，此舉措可從源頭減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，避免患者因轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致病情出現(xiàn)惡化[7]。

3.2? ? 應(yīng)用風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式可降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率? ? 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率為4.3%，顯著低于對照組的24.4%（P<0.05），說明風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式可降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)事件發(fā)生率，保證患者順利完成轉(zhuǎn)運(yùn)。分析原因可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：（1）該模式建立在分級轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)上，具備降階梯預(yù)案、充分評估、優(yōu)化分級等原則，是一種更加科學(xué)的轉(zhuǎn)運(yùn)模式。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使其安全意識得到提高，在轉(zhuǎn)運(yùn)前對患者的評估更加慎重，并重視細(xì)節(jié)的處理，如轉(zhuǎn)出前暫停腸內(nèi)營養(yǎng)、保持人工氣道的氣囊壓力在正常范圍內(nèi)，減少搬運(yùn)時誤吸的發(fā)生；針對躁動的患者使用安全防護(hù)用具，避免患者拔管[8]。

由于危重癥患者病情較重，疾病類型也相對復(fù)雜，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中準(zhǔn)備工作較為繁瑣，尤其是對于年輕護(hù)士，由于缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致其轉(zhuǎn)運(yùn)需要耗費(fèi)更多的時間和精力完善工作，再加上轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在諸多不確定因素等，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)時間較長、工作效率較低，增加轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率。國外學(xué)者研究表明[9]：轉(zhuǎn)運(yùn)時間的長短與轉(zhuǎn)運(yùn)物品的準(zhǔn)備速度、轉(zhuǎn)運(yùn)人員的配合程度、患者病情等因素有關(guān)。通過風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式，能確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級，可幫助護(hù)理人員將動態(tài)環(huán)境下的轉(zhuǎn)運(yùn)資源充分合理、快捷地配置，醫(yī)護(hù)人員能根據(jù)患者的病情評估確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級，并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級準(zhǔn)備好相應(yīng)的物品、藥品，避免在緊張的準(zhǔn)備過程中準(zhǔn)備不齊等，從而能提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率。但是，由于危重癥患者疾病類型較多，再加上每一位患者疾病嚴(yán)重程度存在明顯差異，風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式應(yīng)避免一成不變，借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制改革的契機(jī)，成立醫(yī)聯(lián)體，并逐步構(gòu)建統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)不同患者轉(zhuǎn)運(yùn)的同質(zhì)化管理，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性及科學(xué)性，為后續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，風(fēng)險評估聯(lián)合分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用能夠有效減少病情惡化和轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-15）