微課堂聯(lián)合個性化運動處方在醫(yī)院-社區(qū)2型糖尿病患者中的應用

李蘇　楊列嬋　劉其蘭　胡丹　施崇瓊　黃仕明

【摘要】? 目的? ? 探討微課堂聯(lián)合個性化運動處方在醫(yī)院-社區(qū)2型糖尿病患者中的應用價值。方法? ? 將2019年9月—2021年9月60例2型糖尿病患者隨機分為2組各30例，對照組接受常規(guī)路徑式宣教，研究組在對照組基礎上接受微課堂聯(lián)合個性化運動處方指導。干預前后檢測血糖生化指標，并采用漢化版糖尿病管理自我效能量表（DMSES）評估患者自我管理效能。結果? ? 干預前2組患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組干預后上述指標均明顯降低，且研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組血糖達標率為90.0%，對照組血糖達標率為66.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預前2組患者的DMSES評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組干預后均明顯提高，且研究組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? ? 微課堂聯(lián)合個性化運動處方可有效提升2型糖尿病患者的管理能力，提高血糖達標率。

【關鍵詞】? 2型糖尿?。会t(yī)院-社區(qū)；微課堂；運動處方

Application of micro-classroom combined with personalized exercise prescription in hospital-community patients with type 2 diabetes

Li Su，Yang Liechan，Liu Qilan， et al. The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi，Guizhou? 563000

【Abstract】? Objective? ? To explore the application value of micro-classroom combined with personalized exercise prescription in hospital-community patients with type 2 diabetes. Methods? ? 60 patients with type 2 diabetes from Sep.2019 to Sep.2021 were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.The control group received conventional path education，and the research group received micro-classroom combined with personalized exercise prescription on the basis of the control group.guide.Before and after the intervention，blood glucose biochemical indicators were detected，and the Chinese version of the diabetes management self-efficacy scale （DMSES）was used to evaluate the efficacy of patients'self-management.Results? ? There were no significant difference in the levels of FPG，2hPG and HbA1c between the two groups before intervention（P>0.05）.The FPG，2hPG and HbA1c of the study group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The blood glucose compliance rate in the study group after intervention was 90.0%，which was significantly higher than 66.7% in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant difference in the DMSES scores between the two groups before the intervention（P>0.05）.After the intervention，the DMSES scores of the two groups were significantly improved，and the difference were statistically significant （P<0.05），while the study group was significantly higher than the control group，and the difference were statistically significant（P<0.05）.Conclusion? ? Micro-classroom combined with personalized exercise prescription can effectively improve the management ability of patients with type 2 diabetes mellitus and improve the rate of blood sugar compliance.

【Key Words】? Type 2 diabetes；Hospital-community；Micro-class；Exercise prescription

中圖分類號：R587.1? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）03-0009-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.003

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，為胰島素分泌缺陷和（或）其生物作用受損引起，長期高血糖可導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙[1-2]。隨著人口老齡化進程加劇，再加上飲食結構變化，致使糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質量。糖尿病為全球性慢性疾病，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[3]，全球糖尿病患者人數(shù)為4.63億，預計2030年將達到5.78億。飲食療法、運動療法及自我血糖監(jiān)測是糖尿病患者治療及自我管理中的重要部分[4]，有研究證明，運動能夠改善2型糖尿病患者的胰島素敏感性、脂肪和蛋白質代謝及骨骼肌功能，預防和治療糖尿病并發(fā)癥，并改善心理狀態(tài)[5]。本研究探討了對2型糖尿病患者開展微課堂聯(lián)合個性化運動處方干預的效果，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 納入標準：（1）符合WHO制定的2型糖尿病診斷標準，具有相關臨床表現(xiàn)；（2）空腹血糖超過8 mmol/L，餐后2 h血糖超過11 mmol/L；（3）簽署知情同意書，自愿參與此次研究。排除標準：（1）嚴重心肝腎功能性疾病，無法耐受本研究方案者；（2）伴精神病或意識障礙，無法有效配合研究者。根據(jù)上述標準于2019年9月—2021年9月共招募60例患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為2組各30例。研究組：男18例，女12例，年齡46～78歲，平均年齡（62.76±5.56）歲，病程3～10年，平均（6.33±1.79）年；對照組：男15例，女15例，年齡41～75歲，平均年齡（61.88±7.26）歲，病程4～10年，平均（6.57±1.02）年。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。本研究項目已經醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2? ? 研究方法? ? 對照組患者入院后由護士進行路徑式宣教，在住院第2～5 天，依次完成疾病基礎知識、飲食、運動、口服藥物、胰島素治療、自我血糖監(jiān)測、低血糖、急慢性并發(fā)癥的篩查與預防等教育。研究組在對照組基礎上接受微課堂聯(lián)合個性化運動處方指導。

1.2.1? ? 成立多學科協(xié)助團隊? ? 包括內分泌科醫(yī)生1名，護理人員10名（工作年限≥7年，取得糖尿病?？谱o士證），康復治療師1名，保證運動實施環(huán)節(jié)能在專業(yè)人士的指導下安全、有序地進行。團隊成員均經過相關培訓，并考核合格。

1.2.2? ? 制作微課堂? ? 團隊成員通過查閱文獻，根據(jù)《中國糖尿病運動指南》及國內運動研究推薦，篩選了手指操、足趾操、八段錦、彈力帶、十點十分運動等項目，以視頻的方式制成微課堂，每課時間3～8 min，由專家講解運動功效、動作技巧和運動注意事項?；颊咄ㄟ^手機等移動客戶端可在線觀看視頻。

1.2.3? ? 制定糖尿病運動治療流程? ? 建立檔案→全面評估→制定運動方案→監(jiān)督學習進度→監(jiān)測各項指標→效果反饋。

1.2.4? ? 具體實施過程

1.2.4.1? ? 建立檔案? ? 收集患者一般人口學特征、疾病狀況、目前治療措施、運動習慣等信息。

1.2.4.2? ? 全面評估? ? 完善各項檢查，包括血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血壓、心電圖、眼底、尿常規(guī)、尿蛋白、下肢血管彩超、足部感覺、神經系統(tǒng)等，并采用癥狀自評表評估患者的體能。

1.2.4.3? ? 制定運動方案? ? 根據(jù)患者評估結果制定個體化的運動處方，內容包括：患者基本信息、每日運動目標、運動方式、運動時間、運動頻率等。一般原則為：<60歲患者每周3～7 d進行步行或非承重運動，每周運動時間≥150 min或≥4 200 kJ；每周2 d進行主要大肌肉群的抗阻運動，每次2～3組，每組8～10次；每天進行各關節(jié)伸展運動?！?0歲患者每周3～7 d進行步行或非承重運動，每周運動時間≥150 min或≥4 200 kJ，每天進行各關節(jié)伸展運動。運動強度以運動后心率不超過（170-年齡）次為宜，采用便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測靶心率，也可從最大耗氧量的50%逐漸增到最大耗氧量的70%～80%。采用循序漸進原則，起始期時間控制10～15 min，逐漸增加到每次至少30 min。強度適應后需重新調整運方案，逐漸增加運動負荷。患者可通過手機掃碼獲取運動處方以及每項運動的具體操作方法，開始運動前，由康復科醫(yī)生對患者進行集體運動教育，包括：（1）介紹各項運動的知識及優(yōu)點；（2）運動前準備及環(huán)境評估；（3）運動類型及強度的個體化選擇；（4）運動后評估等。向患者發(fā)放《糖尿病運動監(jiān)測日記》，囑患者做好記錄。

1.2.4.4? ? 隨訪? ? 患者居家或回歸社區(qū)后，由?？谱o士進行出院隨訪，并與已對接的3個社區(qū)協(xié)作共同對患者進行管理。為同年齡段、同運動方案的患者建立微信群互助支持，使病友之間相互學習、相互鼓勵、相互競爭。專科護士通過微信對患者進行個體化運動指導，每周通過微信查看患者的運動日記，了解運動完成情況，隨時提醒患者跟著微課教育掌握運動要領，并動態(tài)調整運動計劃。每天不定時查看并解答患者提出的疑問，提醒定期復診，給予患者持續(xù)支持。此外，利用不定期的義診和走進社區(qū)活動對患者開展疾病保健與運動指導。若患者后期參與性降低、積極性不高，可通過家庭及同伴教育等方式提高其依從性。

1.2.4.5? ? 指標監(jiān)測與效果反饋? ? 指導患者自行監(jiān)測運動前后的血糖、血壓、體重，每3個月進行1次門診復診，評價該階段患者的血糖控制情況及全身狀況。對于血糖控制不佳者，分析運動治療失敗原因，尋找影響因素，及時解決問題。

1.3? ? 觀察指標? ? 干預前后檢測血糖生化指標，血糖達標定義為：空腹血糖（FPG）3.9～7 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）≤10 mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%。采用漢化版糖尿病管理自我效能量表（DMSES）[6]評估患者自我管理的效能，包括對血糖、飲食、運動的管理，共20個條目，每個條目0～10分，“完全無法做到”為0分，“完全能夠做到”為10分，總分0～200分，得分與自我管理效能成正比。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者干預前后血糖水平比較? ? 干預前2組患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組干預后上述指標均明顯降低，且研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者干預后血糖達標率比較? ? 研究組血糖達標27例，血糖達標率為90.0%，對照組血糖達標20例，血糖達標率為66.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（χ²=4.812，P=0.028）。

2.3? ? 2組患者干預前后DMSES評分比較? ? 干預前2組患者的DMSES評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組干預后均明顯提高，且研究組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

糖尿病的病程長，患者容易產生負性情緒而降低依從性，自我管理變差。常規(guī)健康教育能在一定程度上提高患者的認知，但并不能長期有效地糾正其不良行為，很多患者在初期能夠遵醫(yī)用藥、飲食、運動及自我血糖監(jiān)測，但隨著時間推移就會逐漸出現(xiàn)不依從的現(xiàn)象[7-8]。常規(guī)路徑式宣教的內容過于泛化，雖然能夠提高患者的認知水平，知道運動的重要性，但如何選擇運動方式、如何規(guī)范運動、如何安全運動成為眾多患者的難題。近幾年，移動APP已成為實施健康教育越來越受歡迎的媒介[9]，本研究即在此背景下開展了糖尿病患者的運動處方干預，其亮點在于，與常規(guī)路徑式健康教育相比，微課堂采取短小精簡、通俗易懂的視頻形式，每個視頻有一個二維碼，患者掃碼即可觀看，不受時空限制，當遇到遺忘或關鍵技術掌握不到位時，可隨時觀看相應視頻滿足自身需求，避免了傳統(tǒng)說教枯燥、難以記憶等缺點，十分適用于記憶力減退的老年人，有利于保證患者能夠長期正確地進行運動[10]。

多學科協(xié)助團隊是一種新的診療模式，集合了院內多個學科的力量，為某種疾病的治療與康復提供最全面、最系統(tǒng)、最合適的方案，以提高診療水平，促進患者更快康復[11]。糖尿病運動處方需要遵循個體化原則，患者的年齡、病情嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥不同，其運動方式、強度、頻率、持續(xù)時間、周期均要因人而異，由多學科協(xié)作團隊對患者進行診療與評估，可制定一套具有成本效果優(yōu)勢的運動處方，使患者在專業(yè)指導下安全、有序地進行運動[12]。同時該管理團隊對患者的管理一直延伸到院外，使患者能夠得到持續(xù)專業(yè)的教育與指導，提高了糖尿病管理質量。本研究結果顯示，干預后，研究組血糖達標率明顯高于對照組（P<0.05），可見該干預模式可有效提高糖尿病患者的血糖達標率。研究組的自我管理效能也較對照組明顯提高?！皽贤ā笔轻t(yī)護人員和患者執(zhí)行自身角色與職能的要素之一，與常規(guī)宣教比較，微課堂聯(lián)合個性化運動處方干預模式為醫(yī)護人員和患者之間的交流溝通提供充分的平臺，雙方溝通與互動增多，患者受影響、受教育、受啟發(fā)的機會增加，由此激發(fā)其對疾病管理的主動性，自我管理效能自然提高，從而對血糖控制達標產生積極作用。

綜上所述，微課堂聯(lián)合個性化運動處方的健康教育在2型糖尿病患者中具有重要的應用價值。值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-16）