雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的療效分析

陳建偉，楊洲，劉宇歡

惠安惠光愛爾眼科醫(yī)院眼科，福建泉州 362100

近年我國老齡化問題不斷加劇，加之我國居民生活方式的不健康化，使得各種代謝類疾病在我國居民尤其是老年群體中的發(fā)病率隨之增高，其中比較常見的一種就是糖尿病[1]。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性疾病，患者臨床特征為高血糖、缺乏胰島素、胰島素抵抗等。糖尿病主要發(fā)生于35歲以上的人群，尤其是老年人群，并且這一疾病有著發(fā)病隱匿、治愈困難、進(jìn)展緩慢、并發(fā)癥類型多且風(fēng)險高等特點[2]。糖尿病的致病因素較多，包括肥胖、情緒、飲食、藥物刺激、遺傳因素等，統(tǒng)計顯示，糖尿病在我國成年人群體中的發(fā)病率超過35%，每年至少有83 萬人因糖尿病的并發(fā)癥而死亡[3]。在糖尿病的諸多并發(fā)癥中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變就是比較常見的一種，其并發(fā)風(fēng)險隨著病程的增加而升高，據(jù)統(tǒng)計，在病程超過15 年的糖尿病患者群體中，約有25%的糖尿病患者并發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變[4]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)，會嚴(yán)重?fù)p害患者的視力，甚至導(dǎo)致失明，當(dāng)前，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為國際上一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[5]。既往臨床對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療，多采用全視網(wǎng)膜光凝的手段，該療法在一定程度上可以促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管的消退，但是部分患者接受治療后新生血管無法得到有效消退，也有部分患者在治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，如黃斑水腫等，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[6]。2021 年8 月，我國批準(zhǔn)將雷珠單抗用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療中，這為糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的治療提供了新的選擇。基于上述理論，本文選取2022 年2 月—2023 年2 月就診于惠安惠光愛爾眼科醫(yī)院的60 例患者作為研究對象，探究對增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者實施雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例（90 眼）增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象，根據(jù)患者在院期間接受的治療方式的差異對其進(jìn)行分組，30 例患者（48 眼）納入對照組接受全視網(wǎng)膜光凝治療，30 例患者（42 眼）納入研究組接受雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療。對照組中男17 例，女13 例；左眼23只，右眼25 只；年齡45～79 歲，平均（62.42±4.26）歲。研究組中男18 例，女12 例；左眼20 只，右眼22 只；年齡45～80 歲，平均（62.87±4.16）歲。兩組性別、患眼組成等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項目于開展前，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已收到項目詳情報告，并于審核后批準(zhǔn)實施；本項目保障了研究對象本人與家屬對研究內(nèi)容的知情權(quán)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[7]中關(guān)于2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床資料及此次就診資料完善者；無認(rèn)知障礙、語言障礙，可與醫(yī)護(hù)人員溝通者；依從性良好，可接受隨訪者；接受眼底熒光血管造影檢查，確認(rèn)其患有增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變者；無其他眼部疾病者，如青光眼、白內(nèi)障等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對本項目所使用藥物存在過敏反應(yīng)者；機(jī)體臟器功能障礙者；存在玻璃體視網(wǎng)膜牽拉者；在參與本研究前，接受過玻璃體切除、抗血管內(nèi)皮生長因子、視網(wǎng)膜激光治療者；患免疫性疾病者，如紅斑狼瘡者；失訪者；合并傳染性疾病，研究過程可能危害醫(yī)護(hù)人員健康者，如HIV 攜帶者、乙型肝炎者。

1.3 方法

對照組患者接受全視網(wǎng)膜光凝治療，所有患者的治療均由同一位醫(yī)師進(jìn)行，激光機(jī)為法國光太固體激光器532 nm 激光對患者進(jìn)行治療，能量設(shè)置為120～220 mW，光斑直徑設(shè)置為200～300 μm，強(qiáng)度設(shè)置為Ⅱ～Ⅲ級，曝光時間設(shè)置為0.2 s，間隔直徑為1個光斑，自血管弓外向4 個象限周邊進(jìn)行治療，共接受4 周治療，術(shù)后定期進(jìn)行復(fù)查，及時對激光光凝進(jìn)行補(bǔ)充。

研究組患者接受雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療，手術(shù)前3 d，指導(dǎo)其使用左氧氟沙星滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20205052，規(guī)格：5 mL×1 支）每日進(jìn)行4次滴眼，手術(shù)治療之前，以鹽酸丙美卡因（國藥準(zhǔn)字HJ20160133，規(guī)格：15 mL∶75 mg）對患者進(jìn)行麻醉，消毒后常規(guī)鋪巾，以開瞼器進(jìn)行開瞼，以生理鹽水和聚維酮碘（滬衛(wèi)消證字（2003）第0001 號，規(guī)格：500 mL/瓶）對患者結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗。人工晶體眼的進(jìn)針位置在角膜緣后3.5 mm 的位置，有晶體眼的進(jìn)針位置在角膜緣后4 mm 的位置，進(jìn)針角度需與眼球壁垂直，深度為1 cm，保證針頭進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)之后，將0.05 mL 雷珠單抗注射進(jìn)去，而后將針頭拔出，并以棉簽對進(jìn)針點進(jìn)行按壓。術(shù)后1 周，每日以左氧氟沙星滴眼液每日進(jìn)行4 次滴眼。手術(shù)1周后，對患者進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，治療方法及時長與對照組患者一致。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療后1 個月、治療后3個月的矯正視力、黃斑中心厚度，對比兩組患者治療3 個月后的新生血管消退情況，統(tǒng)計兩組患者在術(shù)后3 個月內(nèi)黃斑水腫以及玻璃體積血的發(fā)生情況。分別于治療前、治療后對患者行眼底熒光素血管造影（fluorescein fundus angiography, FFA），獲得圖像后計算新生血管面積，新生血管面積減少率=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%。完全消退：減少率≥95%；部分消退：減少率為60%～＜95%；未消退：減少率＜60%。消退率=（完全消退例數(shù)+部分消退例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

矯正視力的測定以國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行，轉(zhuǎn)換結(jié)果為最小份變角對數(shù)（LogMAR）視力進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)實施處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后矯正視力水平比較

兩組患者在治療前、治療后1 個月、治療后3 個月3 個時間點的矯正視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后矯正視力水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后矯正視力水平比較(±s)

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2.2 兩組患者治療前后黃斑中心厚度對比

治療前兩組患者黃斑中心厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 個月、治療后3 個月研究組的黃斑中心厚度均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后黃斑中心厚度對比［(±s)，μm］

表2 兩組患者治療前后黃斑中心厚度對比［(±s)，μm］

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2.3 兩組患者治療后新生血管消退率比較

治療后3 個月研究組患者的新生血管消退率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后新生血管消退率比較

2.4 兩組患者術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況對比

術(shù)后3 個月內(nèi)，研究組患者的黃斑水腫、玻璃體積血發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n（%）］

3 討論

糖尿病患者臨床主要的特征為血糖代謝出現(xiàn)紊亂，同時還有胰島β 細(xì)胞功能減退等臨床特征，是常見的慢性疾病。目前，糖尿病在我國臨床的發(fā)病率達(dá)到11%～12%。糖尿病的致病因素并不單一，而是在多種因素共同作用下而導(dǎo)致的一種機(jī)體內(nèi)分泌紊亂的疾病，在臨床上，患者主要的表現(xiàn)為慢性高血糖[8]。正常情況下，人機(jī)體內(nèi)的胰島素分泌狀態(tài)處于穩(wěn)定的水平，但是一旦發(fā)生分泌不足或是機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗的情況，機(jī)體就會出現(xiàn)多種代謝紊亂，包括糖類代謝、脂肪代謝、蛋白質(zhì)代謝的紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖尿病。這些年來，隨著我國老年人群體數(shù)量的增加，以及我國居民一些不健康生活方式的出現(xiàn)，如暴飲暴食、熬夜、大量吃甜食等，使得糖尿病這一種疾病的發(fā)生率逐年增高，每年因為糖尿病及其并發(fā)癥而死亡的患者數(shù)量也隨之增長，目前，糖尿病已經(jīng)成為了威脅我們國家居民身體及心理健康、生命安全的嚴(yán)重疾病[9]。

增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者常見的一種并發(fā)癥，并發(fā)此癥狀的患者以視網(wǎng)膜形成新生血管為典型表現(xiàn)，同時部分患者會出現(xiàn)視網(wǎng)膜牽拉性脫離、玻璃體出血等癥狀，晚期時患者可發(fā)生不可逆的視力損傷，甚至導(dǎo)致患者失明[10]，因此，增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療一直是國內(nèi)外臨床的關(guān)注重點。既往臨床主要以全視網(wǎng)膜光凝對增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行治療，激光光凝可以促進(jìn)新生血管的消退，降低患者失明的風(fēng)險，但是常常存在以下問題：①部分患者視網(wǎng)膜存在水腫情況，因此該療法不但無法獲得有效激光斑，還有可能導(dǎo)致水腫情況加重[11]；②部分患者新生血管數(shù)量較多，激光治療時極易引起出血；③部分患者激光治療的效果不理想，新生血管持續(xù)進(jìn)展。上述3 種情況均會影響患者的康復(fù)，因此，尋找出一種更為有效的治療手段，十分必要[12]。近年，雷珠單抗逐漸被應(yīng)用至該疾病的治療中，該藥物屬于一種抗血管內(nèi)皮生長因子，可以對高表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子發(fā)揮拮抗作用，并抑制視網(wǎng)膜生成新生血管，降低血管通透性。但是雷珠單抗的持續(xù)時間較短，因此需要重復(fù)進(jìn)行注射?？梢姡字閱慰购腿暰W(wǎng)膜光凝兩種療法各有優(yōu)勢，也各有缺點，兩者聯(lián)合使用，可以互補(bǔ)，提高療效。

本研究在給予患者雷珠單抗1 周后，對其進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，這是因為注射1 周之后，結(jié)膜鞏膜因注射所導(dǎo)致的傷口已基本痊愈，這時進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，是最佳時機(jī)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后的黃斑中心厚度均低于對照組，并且新生血管消退率高于對照組（P＜0.05），原因分析：全視網(wǎng)膜光凝治療可以發(fā)揮長效的抗血管內(nèi)皮生長因子效果，但起效較緩，在此基礎(chǔ)上結(jié)合雷珠單抗進(jìn)行治療，雷珠單抗拮抗血管內(nèi)皮生長因子起效快而持續(xù)作用時間短，兩者結(jié)合相互彌補(bǔ)了缺點，因此提高了臨床治療效果。除此之外，本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者（P＜0.05），原因分析：雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療，先經(jīng)玻璃體腔注射藥物，待新生血管在一定程度上消退、玻璃體積血在一定程度上吸收，以及水腫和血管滲漏情況得到緩解之后，視網(wǎng)膜此時處于干燥狀態(tài)，更有利于全視網(wǎng)膜光凝治療的進(jìn)行，能夠獲得良好的光斑反應(yīng)，同時減少出血風(fēng)險。

綜上所述，對于增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的治療方式，雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療的效果理想，不僅有利于患者視力的提升，還有利于視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)的改善，促進(jìn)新生血管消退，綜合提高患者的治療效果。