《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中溫?zé)岵〉闹委熕悸?/h1>
2023-09-03 07:55:51胡亦明安耀榮
中國(guó)民族民間醫(yī)藥·上半月 2023年8期 關(guān)鍵詞：治療
胡亦明 安耀榮
【摘 要】 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》記錄了明末醫(yī)藥學(xué)家繆希雍的臨床病案以及臨證用方用藥體會(huì)。繆氏對(duì)溫?zé)岵∮歇?dú)到的認(rèn)識(shí)，提出“邪氣自口鼻而入”的病因理論；總結(jié)溫?zé)岵〉陌l(fā)病規(guī)律，辨證論治，認(rèn)為應(yīng)速去邪氣，以“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為治療溫?zé)岵〕跗鸬闹委煷蠓?，組方遣藥中重視陰液，以清潤(rùn)為原則，慎用汗、下之法以保存元?dú)?。他的思想為后世醫(yī)家治療溫?zé)岵√峁┝藢氋F的思路，對(duì)溫病學(xué)的發(fā)展起了積極作用，對(duì)后世醫(yī)家有很大的影響。
【關(guān)鍵詞】 繆希雍；先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記；溫?zé)岵?；治?/p>
【中圖分類號(hào)】R254.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）15-0004-04
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315002
Abstract：Medical Notes in Xianxing Study records the clinical medical records and clinical medication experience of Miao Xiyong， a famous medical practitioner in the late of Ming Dynasty. Miao has a unique understanding of febrile disease， puts forward the etiological theory of “evil qi entering through mouth and nose”， summarizes the pathogenesis law of febrile disease， treats it based on syndrome differentiation， and holds that it should be treated quickly with “medicinal pungent warming， supplemented by pungent cold， and relieving surface evil” as the treatment method for the beginning of febrile disease. His thoughts provided valuable ideas for doctors of later generations to treat febrile diseases， played a positive role in the development of febrile diseases， and had a great influence on later physicians.
Keywords：Miao Xiyong; Medical Notes in Xianxing Study; Febrile Disease; Treatment
《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》（下稱《廣筆記》）是明末醫(yī)藥學(xué)家繆希雍所作，其弟子整理成書，記錄了繆希雍平時(shí)的臨床病案以及臨證用方用藥體會(huì)。全書匯集了繆希雍治療內(nèi)、外、婦、兒各科的病案、驗(yàn)方、治療心得等內(nèi)容，書中對(duì)于溫病的論述有自己獨(dú)到的見解，具有重要指導(dǎo)意義，問世后產(chǎn)生了很大的影響。
1 繆氏對(duì)溫?zé)岵〉恼J(rèn)識(shí)
《素問·熱論》言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，可見《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為溫?zé)岵閭囊环N，即冬日寒邪傷人而未即發(fā)病，至春而發(fā)則為溫病?？娤Ｓ涸凇稄V筆記》中有“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭 薄拔烈哒?，非時(shí)不正傷寒之謂，發(fā)于春故謂瘟疫”之說，可見繆氏對(duì)溫?zé)岵〉恼J(rèn)識(shí)仍是繼承了《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)。
2 首創(chuàng)“邪氣自口鼻而入”的理論
繆氏對(duì)于疾病的感邪途徑有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。前人多認(rèn)為邪氣自皮毛而入，逐漸內(nèi)傳至臟腑，如《素問·皮部論》所云：“是故百病之始生也，必先客于皮毛?！薄秱摗分兄赋隽?jīng)傳變是由太陽(yáng)向內(nèi)逐步深入。
繆氏在“春溫夏熱病大法”篇中指出：“傷寒、瘟疫三陽(yáng)證中，往往多帶陽(yáng)明者，以手太陽(yáng)經(jīng)屬大腸，與肺為表里，同開竅于鼻；足陽(yáng)明經(jīng)屬胃，與脾為表里，同開竅于口。凡邪氣之入，必從口鼻，故兼陽(yáng)明證者獨(dú)多?！边@一段論述了傷寒、瘟疫三陽(yáng)證中陽(yáng)明證較多的原因。由于陽(yáng)明證出現(xiàn)較多，而陽(yáng)明經(jīng)屬胃與大腸，二者又與脾肺相表里，開竅于口鼻，因此繆氏推論得出了“凡邪氣之入，必從口鼻”的結(jié)論。這一結(jié)論在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》由皮毛而入的理論上有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，反映了大多數(shù)傳染病的感邪途徑，擴(kuò)充了醫(yī)者對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)。
后世醫(yī)家一般認(rèn)為“邪從口鼻而入”的理論首創(chuàng)于吳又可，但在成書時(shí)間來看，《廣筆記》有明萬(wàn)歷四十一年（1613年）刻本，而《瘟疫論》刊行于明崇禎十五年（1642年），晚于《廣筆記》的成書年代，由此來看繆氏“邪從口鼻而入”的觀點(diǎn)在吳又可之前便已經(jīng)形成，故“邪從口鼻而入”的理論應(yīng)為繆氏首創(chuàng)。
3 溫?zé)岵“l(fā)病
《廣筆記》“春溫夏熱病大法”開篇即云：“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭。蠖碱^疼發(fā)熱，或渴或不渴。三陽(yáng)證俱，然亦間有先微寒，后即發(fā)熱者，大抵發(fā)熱其常也?！睂?duì)于夏熱則云：“至夏變?yōu)闊岵。浔碜C大約與春溫相同，但熱比于溫則邪氣更烈耳。”繆氏認(rèn)為，溫?zé)岵榉鞍l(fā)病，發(fā)于春為溫病，發(fā)于夏為熱病，且均有三陽(yáng)證，其總結(jié)頭痛發(fā)熱為溫?zé)岵〉闹饕卣鳌?/p>
而“辨驗(yàn)外感真?zhèn)畏ā敝袑㈩^痛作為外感病的核心癥狀：“凡外感必頭疼。其疼也，不間晝夜?！苯Y(jié)合本篇及“春溫夏熱病大法”所述可知春溫夏熱病為外感病，而“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭 眲t應(yīng)為冬季感寒，邪伏于內(nèi)，至春夏感受溫?zé)嵬庑?，?nèi)外合邪，發(fā)為春溫夏熱病，而非冬季伏邪至春發(fā)出為病。朱丹溪在其論著中也認(rèn)為伏邪溫病可由外感內(nèi)傷等各種原因引動(dòng)伏邪而發(fā)病，如《丹溪心法附余·外感門》云：“溫?zé)嶂〗杂汕锒畷r(shí)外感風(fēng)寒， 內(nèi)上飲食， 其時(shí)天氣收藏， 不能即發(fā)， 以至氣血怫郁變成積熱。至春夏之際， 又因外感內(nèi)傷， 觸動(dòng)積熱， 其時(shí)天氣升浮， 故能發(fā)出其熱， 自內(nèi)達(dá)外?！币虼藴?zé)岵≈锌梢娡飧胁〉陌Y狀，并有相應(yīng)的傳變規(guī)律，與《傷寒論》中三陽(yáng)病傳變類似，但熱勢(shì)更甚，此為伏邪日久化熱，與在外之溫?zé)嵝皻庀嗪纤隆?/p>
在“三陽(yáng)治法總要”中，太陽(yáng)病可見發(fā)熱頭痛，而陽(yáng)明、少陽(yáng)病則未及發(fā)熱頭痛，因三陽(yáng)證均為外感，故三陽(yáng)證均可見頭痛，僅其余癥狀不同，病在太陽(yáng)腰脊強(qiáng)，遍身骨痛；病在陽(yáng)明不大便、口鼻干、嘔惡等；病在少陽(yáng)則口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅或滿或痛。春溫夏熱“三陽(yáng)證俱”，邪氣自外而內(nèi)，病證逐漸變化，但“大都頭疼發(fā)熱”，且在不同病位兼有不同癥狀，此為溫?zé)岵“l(fā)病基本規(guī)律。
4 繆氏對(duì)溫?zé)岵〉闹委?/p>
4.1 速逐其邪 繆希雍治療溫?zé)岵≈厮偃バ盁?。《廣筆記》中云：“邪在三陽(yáng)，法宜速逐，遲則胃爛發(fā)斑。或入于里，則屬三陰。邪熱熾者，令陰水枯竭，于法不治矣。此治之后時(shí)之過也?！笨梢娍娛显谥委煖?zé)岵r(shí)重視速逐邪氣，否則邪熱入于胃則“胃爛發(fā)斑”，入于陰則耗竭陰液。王孟英與柳寶詒在論述伏邪溫病時(shí)認(rèn)為使邪透達(dá)于外是治療關(guān)鍵［1］。
繆氏治療溫?zé)岵〕跗?，主要取辛散藥物祛邪外出：“太?yáng)宜羌活湯，陽(yáng)明宜白虎湯。無(wú)汗不嘔者，間用葛根湯。少陽(yáng)往來寒熱等證，不可汗、吐、下，宜和解，小柴胡湯?！毕募景l(fā)為熱?。骸敖獗碛冒谆⒅袢~石膏湯。有太陽(yáng)證則加羌活；有少陽(yáng)證則加柴胡、黃芩?！敝委煷簻刂饕捎眯辽⑼副淼姆椒?，將在三陽(yáng)經(jīng)的邪氣祛除，防止傳變；至于夏熱，邪氣較春溫更猛烈，邪熱入里更為迅速，故而太陽(yáng)證少而陽(yáng)明證多，因此清泄陽(yáng)明邪熱為其治療大法。
若治療不及時(shí)，熱陷于胃，則“胃爛發(fā)斑”。于白虎湯、竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）基礎(chǔ)上加玄參、梔子、桔梗、鼠粘、連翹、大青、小青、青黛。一般認(rèn)為溫病發(fā)斑為熱入營(yíng)血，繆氏治療發(fā)斑，雖明確未提出“透熱轉(zhuǎn)氣”“涼血散血”等治法，但在其組方遣藥中已見其意，于白虎湯、竹葉石膏湯中加入玄參、大青、青黛以清熱涼血，加梔子、小青以涼血散血，加桔梗、鼠粘、連翹以透熱轉(zhuǎn)氣，一則清其邪氣，二則給邪以出路。
若邪熱入陰，耗竭陰液，則難治。應(yīng)速去其邪，法當(dāng)“急下存陰”，宜用承氣輩。繆氏云：“其邪已結(jié)于內(nèi)，便硬宜查，邪結(jié)中焦，小承氣湯、調(diào)胃承氣下之。邪結(jié)下焦，少腹堅(jiān)痛，始用大承氣湯下之?！?/p>
繆氏強(qiáng)調(diào)速逐邪氣并非單純清透在表之邪，而是包括入于營(yíng)血和結(jié)于陽(yáng)明的邪熱?！鞍邽殛?yáng)明熱毒”，熱郁陽(yáng)明，胃熱熾盛，內(nèi)迫營(yíng)血，從肌肉外漬而成斑，后世醫(yī)家治療溫病發(fā)斑也多用清透熱邪，涼血活血之法［2-3］，與繆氏觀點(diǎn)相契合。溫病傷人之陰，陰傷由燥實(shí)而來，更將因燥實(shí)而消亡［4］，其中邪熱為本，結(jié)糞為標(biāo)，通便是祛邪的手段，其目的為攻逐邪熱，使在內(nèi)的邪熱速去，以保存陰液［5］。
4.2 用藥特點(diǎn)
4.2.1 辛溫藥與辛涼藥物同用 溫病學(xué)派的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期，由對(duì)溫病初起治療的認(rèn)識(shí)可知，治療外感病初起的配伍， 經(jīng)歷了由最初的單純辛溫藥，到辛溫配伍苦寒之品，再到辛溫配伍辛涼這樣的三個(gè)時(shí)期，明清以來，溫病學(xué)理論進(jìn)一步形成，大量辛涼藥物中佐以辛溫之品的用法逐漸形成［6］。而在溫病學(xué)理論形成之前，在繆希雍的處方用藥中已經(jīng)初步形成了這一思想。
繆希雍云：“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪?！碧?yáng)證用羌活湯（羌活、前胡、甘草、葛極、生姜、棗、杏仁），其中羌活、生姜辛溫，前胡、葛根辛涼，二者相配以解在表之邪；陽(yáng)明病無(wú)汗不嘔可用葛根湯，其中麻、桂、姜的辛溫，佐以葛根辛涼以透表熱。
莊斂之一莊仆案，患熱病太陽(yáng)陽(yáng)明證，“因受寒發(fā)熱，頭痛入裂，兩目俱痛，渾身骨內(nèi)疼痛，下元尤甚，狀如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈飽脹，不得眠”，予竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）加羌活，辛涼藥物配合辛溫之品解太陽(yáng)陽(yáng)明之熱，熱退胸膈飽脹為邪留胸膈，故加栝蔞、枳殼、桔梗疏利胸膈。
梁溪男子案，“素虛，春中感冒，頭痛，肌痛，發(fā)熱”，用辛溫之品羌活、紫蘇、細(xì)辛，佐以辛涼發(fā)散的前胡，以解表邪，因其人素虛，加麥冬、炙甘草養(yǎng)陰。
4.2.2 重用石膏 繆氏治療溫?zé)岵?，重用石膏，其云：“石膏辛能解肌，?zhèn)墜能下胃家痰熱；肌解熱散則不嘔，而煩躁壯熱皆解矣。”其所著的《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷四》中描述石膏為：“辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，則能除大熱。”繆氏治療溫?zé)岵《嘤檬?，溫?zé)岵《嗉骊?yáng)明證，石膏能清熱瀉火，除煩止渴，以清瀉氣分實(shí)熱見長(zhǎng)。張錫純稱石膏為清陽(yáng)明胃腑實(shí)熱之圣藥，石膏涼而能散，可以透熱解肌，無(wú)論外感、內(nèi)傷都可用［7］。
繆氏治療溫?zé)岵∈嘤昧枯^大，一般用量在一兩以上，史鶴亭患瘟疫，方中予一兩許石膏一劑而解。傷寒嘔惡，煩渴者皆予大劑白虎湯或竹葉石膏湯，藥后均一二劑即起。于潤(rùn)父夫人案，其人妊娠九月，“患傷寒陽(yáng)明證，頭疼，壯熱，渴甚，舌上黑苔有刺，勢(shì)甚?！保娛嫌柚袢~石膏湯治之，并以井底泥涂于肚臍之上以助熱出，一日夜服用石膏高達(dá)十五兩五錢之多。
繆氏治療溫?zé)岵≈赜檬?，石膏為繆希雍治溫之要品，認(rèn)為其“能散陽(yáng)明之邪熱，降手太陰之痰熱”，善治自口鼻而入之邪氣，并且石膏具有“表里兩解”的特點(diǎn)，其味辛甘大寒，辛可解在表之邪，甘寒可清在里之熱［8］，上可清透清透中上二焦，下可涼降肺胃之氣，為“治溫之要品”［9］。
4.3 重視陰液 繆希雍私淑朱丹溪，其在《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷一》中論道：“人身之有陰陽(yáng)也，水一而已，火則二焉。是秉受之始，陽(yáng)常有余，陰常不足，天地且然，況于人乎！”認(rèn)為人與天地相應(yīng)，自出生起生理狀態(tài)便為陽(yáng)有余陰不足，符合“天人相應(yīng)”的思想?？娛侠^承發(fā)展了朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，明確指出朱丹溪所指的“陰”是指精血而非指津液，朱氏滋陰用四物湯和大補(bǔ)陰丸補(bǔ)血填精，即為“陰虛，即精血虛”的有力佐證，繆希雍的觀點(diǎn)完全符合朱氏的原意，認(rèn)為雜病滋陰注重填精補(bǔ)血，溫病滋陰注重生津斂汗，并且對(duì)后世溫病學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生重要影響［10］。
繆希雍主張慎用汗、下之法。因其易耗氣傷陰，若非其證而用則徒傷元?dú)猓冏C叢生。因此對(duì)于太陽(yáng)病的治療，繆希雍主張用羌活湯，方中重用羌活，避開溫?zé)嵝粤业穆椤⒐?，防止峻汗，加入葛根疏散外邪的同時(shí)顧護(hù)陰液。當(dāng)邪氣傳入陽(yáng)明，多以白虎湯化裁的竹葉石膏湯治療，易粳米為麥冬，加入竹葉，以增強(qiáng)清熱養(yǎng)陰之功效。溫?zé)岵≈斜阌膊唤廨^為常見，繆氏并非一味“急下存陰”，而是辨證論治，若熱結(jié)與內(nèi)，則承氣輩下之，使邪熱速去以保全陰液；若熱退便不解，如史鶴亭瘟疫案，予豆豉、麥冬、知母、石膏后熱退大便不通，則令日食甘蔗二三株，兼多飲麥門冬湯，不三日燥糞下而愈。
在熱病恢復(fù)期，繆氏重視氣陰同調(diào)，常用人參、麥冬、甘蔗汁、梨汁、白芍、五味子、鱉甲等。
“逐邪”與“顧陰”是繆氏治療溫?zé)岵〉膬纱蠛诵乃枷耄?1］?？娛项欔幖劝ㄟ\(yùn)用大量滋潤(rùn)之品滋養(yǎng)陰液，又是指慎用汗下之法，防止陰液耗傷。太陽(yáng)證用羌活湯而非麻桂劑，以防發(fā)汗太過，徒傷陰液，見陽(yáng)明證則重用石膏、麥冬等，均體現(xiàn)其顧護(hù)陰液的思想。而熱病后腸燥津枯，大便不通之證，繆氏予甘蔗汁、梨汁等滋潤(rùn)腸腑，而非投攻下之品，也為后世醫(yī)家“增水行舟”之法提供啟示［12］。
5 結(jié)語(yǔ)
繆希雍對(duì)于溫?zé)岵〔∫虻恼J(rèn)識(shí)從《內(nèi)經(jīng)》來，在此基礎(chǔ)上對(duì)感邪途徑的認(rèn)識(shí)有了新的突破，他開創(chuàng)性的提出“邪氣自口鼻而入”的觀點(diǎn)。其總結(jié)溫?zé)岵〉陌Y狀，外證大多頭痛并“三陽(yáng)證俱”，內(nèi)有冬季伏藏之邪所化邪熱，故而“大抵發(fā)熱其常也”，內(nèi)外合邪而為溫?zé)岵 ?/p>
治療方面，其在靈活運(yùn)用《傷寒論》理法方藥的同時(shí)也反對(duì)泥古崇經(jīng)?？娛险J(rèn)為邪應(yīng)速逐，“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為其治療溫?zé)岵〕跗鸬闹委煷蠓ǎ翜嘏c辛涼藥物配伍，在發(fā)汗解表的同時(shí)防止汗出過多，耗傷陰液；其重用石膏，以清陽(yáng)明之熱，化裁白虎湯為竹葉石膏湯以增強(qiáng)清熱養(yǎng)陰之效；私淑朱丹溪，繼承并發(fā)展其學(xué)術(shù)思想，在組方遣藥中重視陰液，總體治療以清潤(rùn)為原則，慎用汗、下之法以保存元?dú)狻?/p>
繆氏在《廣筆記》中諸多論述對(duì)明清時(shí)期溫病學(xué)派的發(fā)展成熟影響深遠(yuǎn)。其對(duì)外感熱病進(jìn)行深入而細(xì)致的辨析，并且在臨床上積極探索新的治療思路和方法，有力推動(dòng)了中醫(yī)外感熱病的發(fā)展，對(duì)溫病學(xué)學(xué)術(shù)體系的形成產(chǎn)生了積極影響，并對(duì)外感病、溫?zé)岵《喟l(fā)的現(xiàn)代也有重要意義。
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（收稿日期：2022-12-06 編輯：劉 斌）
作者簡(jiǎn)介：胡亦明（1995—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榉剿幣湮橐?guī)律及復(fù)方配伍的優(yōu)化研究。E-mail：mx112412y@163.com
指導(dǎo)老師：安耀榮（1968—），男，漢族，碩士，教授，研究方向?yàn)榉剿幣湮橐?guī)律及復(fù)方配伍的優(yōu)化研究。E-mail：2757886263@qq.com
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胡亦明 安耀榮
【摘 要】 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》記錄了明末醫(yī)藥學(xué)家繆希雍的臨床病案以及臨證用方用藥體會(huì)。繆氏對(duì)溫?zé)岵∮歇?dú)到的認(rèn)識(shí)，提出“邪氣自口鼻而入”的病因理論；總結(jié)溫?zé)岵〉陌l(fā)病規(guī)律，辨證論治，認(rèn)為應(yīng)速去邪氣，以“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為治療溫?zé)岵〕跗鸬闹委煷蠓?，組方遣藥中重視陰液，以清潤(rùn)為原則，慎用汗、下之法以保存元?dú)?。他的思想為后世醫(yī)家治療溫?zé)岵√峁┝藢氋F的思路，對(duì)溫病學(xué)的發(fā)展起了積極作用，對(duì)后世醫(yī)家有很大的影響。
【關(guān)鍵詞】 繆希雍；先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記；溫?zé)岵?；治?/p>
【中圖分類號(hào)】R254.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）15-0004-04
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315002
Abstract：Medical Notes in Xianxing Study records the clinical medical records and clinical medication experience of Miao Xiyong， a famous medical practitioner in the late of Ming Dynasty. Miao has a unique understanding of febrile disease， puts forward the etiological theory of “evil qi entering through mouth and nose”， summarizes the pathogenesis law of febrile disease， treats it based on syndrome differentiation， and holds that it should be treated quickly with “medicinal pungent warming， supplemented by pungent cold， and relieving surface evil” as the treatment method for the beginning of febrile disease. His thoughts provided valuable ideas for doctors of later generations to treat febrile diseases， played a positive role in the development of febrile diseases， and had a great influence on later physicians.
Keywords：Miao Xiyong; Medical Notes in Xianxing Study; Febrile Disease; Treatment
《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》（下稱《廣筆記》）是明末醫(yī)藥學(xué)家繆希雍所作，其弟子整理成書，記錄了繆希雍平時(shí)的臨床病案以及臨證用方用藥體會(huì)。全書匯集了繆希雍治療內(nèi)、外、婦、兒各科的病案、驗(yàn)方、治療心得等內(nèi)容，書中對(duì)于溫病的論述有自己獨(dú)到的見解，具有重要指導(dǎo)意義，問世后產(chǎn)生了很大的影響。
1 繆氏對(duì)溫?zé)岵〉恼J(rèn)識(shí)
《素問·熱論》言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，可見《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為溫?zé)岵閭囊环N，即冬日寒邪傷人而未即發(fā)病，至春而發(fā)則為溫病?？娤Ｓ涸凇稄V筆記》中有“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭 薄拔烈哒?，非時(shí)不正傷寒之謂，發(fā)于春故謂瘟疫”之說，可見繆氏對(duì)溫?zé)岵〉恼J(rèn)識(shí)仍是繼承了《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)。
2 首創(chuàng)“邪氣自口鼻而入”的理論
繆氏對(duì)于疾病的感邪途徑有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。前人多認(rèn)為邪氣自皮毛而入，逐漸內(nèi)傳至臟腑，如《素問·皮部論》所云：“是故百病之始生也，必先客于皮毛?！薄秱摗分兄赋隽?jīng)傳變是由太陽(yáng)向內(nèi)逐步深入。
繆氏在“春溫夏熱病大法”篇中指出：“傷寒、瘟疫三陽(yáng)證中，往往多帶陽(yáng)明者，以手太陽(yáng)經(jīng)屬大腸，與肺為表里，同開竅于鼻；足陽(yáng)明經(jīng)屬胃，與脾為表里，同開竅于口。凡邪氣之入，必從口鼻，故兼陽(yáng)明證者獨(dú)多?！边@一段論述了傷寒、瘟疫三陽(yáng)證中陽(yáng)明證較多的原因。由于陽(yáng)明證出現(xiàn)較多，而陽(yáng)明經(jīng)屬胃與大腸，二者又與脾肺相表里，開竅于口鼻，因此繆氏推論得出了“凡邪氣之入，必從口鼻”的結(jié)論。這一結(jié)論在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》由皮毛而入的理論上有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，反映了大多數(shù)傳染病的感邪途徑，擴(kuò)充了醫(yī)者對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)。
后世醫(yī)家一般認(rèn)為“邪從口鼻而入”的理論首創(chuàng)于吳又可，但在成書時(shí)間來看，《廣筆記》有明萬(wàn)歷四十一年（1613年）刻本，而《瘟疫論》刊行于明崇禎十五年（1642年），晚于《廣筆記》的成書年代，由此來看繆氏“邪從口鼻而入”的觀點(diǎn)在吳又可之前便已經(jīng)形成，故“邪從口鼻而入”的理論應(yīng)為繆氏首創(chuàng)。
3 溫?zé)岵“l(fā)病
《廣筆記》“春溫夏熱病大法”開篇即云：“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭。蠖碱^疼發(fā)熱，或渴或不渴。三陽(yáng)證俱，然亦間有先微寒，后即發(fā)熱者，大抵發(fā)熱其常也?！睂?duì)于夏熱則云：“至夏變?yōu)闊岵。浔碜C大約與春溫相同，但熱比于溫則邪氣更烈耳。”繆氏認(rèn)為，溫?zé)岵榉鞍l(fā)病，發(fā)于春為溫病，發(fā)于夏為熱病，且均有三陽(yáng)證，其總結(jié)頭痛發(fā)熱為溫?zé)岵〉闹饕卣鳌?/p>
而“辨驗(yàn)外感真?zhèn)畏ā敝袑㈩^痛作為外感病的核心癥狀：“凡外感必頭疼。其疼也，不間晝夜?！苯Y(jié)合本篇及“春溫夏熱病大法”所述可知春溫夏熱病為外感病，而“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭 眲t應(yīng)為冬季感寒，邪伏于內(nèi)，至春夏感受溫?zé)嵬庑?，?nèi)外合邪，發(fā)為春溫夏熱病，而非冬季伏邪至春發(fā)出為病。朱丹溪在其論著中也認(rèn)為伏邪溫病可由外感內(nèi)傷等各種原因引動(dòng)伏邪而發(fā)病，如《丹溪心法附余·外感門》云：“溫?zé)嶂〗杂汕锒畷r(shí)外感風(fēng)寒， 內(nèi)上飲食， 其時(shí)天氣收藏， 不能即發(fā)， 以至氣血怫郁變成積熱。至春夏之際， 又因外感內(nèi)傷， 觸動(dòng)積熱， 其時(shí)天氣升浮， 故能發(fā)出其熱， 自內(nèi)達(dá)外?！币虼藴?zé)岵≈锌梢娡飧胁〉陌Y狀，并有相應(yīng)的傳變規(guī)律，與《傷寒論》中三陽(yáng)病傳變類似，但熱勢(shì)更甚，此為伏邪日久化熱，與在外之溫?zé)嵝皻庀嗪纤隆?/p>
在“三陽(yáng)治法總要”中，太陽(yáng)病可見發(fā)熱頭痛，而陽(yáng)明、少陽(yáng)病則未及發(fā)熱頭痛，因三陽(yáng)證均為外感，故三陽(yáng)證均可見頭痛，僅其余癥狀不同，病在太陽(yáng)腰脊強(qiáng)，遍身骨痛；病在陽(yáng)明不大便、口鼻干、嘔惡等；病在少陽(yáng)則口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅或滿或痛。春溫夏熱“三陽(yáng)證俱”，邪氣自外而內(nèi)，病證逐漸變化，但“大都頭疼發(fā)熱”，且在不同病位兼有不同癥狀，此為溫?zé)岵“l(fā)病基本規(guī)律。
4 繆氏對(duì)溫?zé)岵〉闹委?/p>
4.1 速逐其邪 繆希雍治療溫?zé)岵≈厮偃バ盁?。《廣筆記》中云：“邪在三陽(yáng)，法宜速逐，遲則胃爛發(fā)斑。或入于里，則屬三陰。邪熱熾者，令陰水枯竭，于法不治矣。此治之后時(shí)之過也?！笨梢娍娛显谥委煖?zé)岵r(shí)重視速逐邪氣，否則邪熱入于胃則“胃爛發(fā)斑”，入于陰則耗竭陰液。王孟英與柳寶詒在論述伏邪溫病時(shí)認(rèn)為使邪透達(dá)于外是治療關(guān)鍵［1］。
繆氏治療溫?zé)岵〕跗?，主要取辛散藥物祛邪外出：“太?yáng)宜羌活湯，陽(yáng)明宜白虎湯。無(wú)汗不嘔者，間用葛根湯。少陽(yáng)往來寒熱等證，不可汗、吐、下，宜和解，小柴胡湯?！毕募景l(fā)為熱?。骸敖獗碛冒谆⒅袢~石膏湯。有太陽(yáng)證則加羌活；有少陽(yáng)證則加柴胡、黃芩?！敝委煷簻刂饕捎眯辽⑼副淼姆椒?，將在三陽(yáng)經(jīng)的邪氣祛除，防止傳變；至于夏熱，邪氣較春溫更猛烈，邪熱入里更為迅速，故而太陽(yáng)證少而陽(yáng)明證多，因此清泄陽(yáng)明邪熱為其治療大法。
若治療不及時(shí)，熱陷于胃，則“胃爛發(fā)斑”。于白虎湯、竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）基礎(chǔ)上加玄參、梔子、桔梗、鼠粘、連翹、大青、小青、青黛。一般認(rèn)為溫病發(fā)斑為熱入營(yíng)血，繆氏治療發(fā)斑，雖明確未提出“透熱轉(zhuǎn)氣”“涼血散血”等治法，但在其組方遣藥中已見其意，于白虎湯、竹葉石膏湯中加入玄參、大青、青黛以清熱涼血，加梔子、小青以涼血散血，加桔梗、鼠粘、連翹以透熱轉(zhuǎn)氣，一則清其邪氣，二則給邪以出路。
若邪熱入陰，耗竭陰液，則難治。應(yīng)速去其邪，法當(dāng)“急下存陰”，宜用承氣輩。繆氏云：“其邪已結(jié)于內(nèi)，便硬宜查，邪結(jié)中焦，小承氣湯、調(diào)胃承氣下之。邪結(jié)下焦，少腹堅(jiān)痛，始用大承氣湯下之?！?/p>
繆氏強(qiáng)調(diào)速逐邪氣并非單純清透在表之邪，而是包括入于營(yíng)血和結(jié)于陽(yáng)明的邪熱?！鞍邽殛?yáng)明熱毒”，熱郁陽(yáng)明，胃熱熾盛，內(nèi)迫營(yíng)血，從肌肉外漬而成斑，后世醫(yī)家治療溫病發(fā)斑也多用清透熱邪，涼血活血之法［2-3］，與繆氏觀點(diǎn)相契合。溫病傷人之陰，陰傷由燥實(shí)而來，更將因燥實(shí)而消亡［4］，其中邪熱為本，結(jié)糞為標(biāo)，通便是祛邪的手段，其目的為攻逐邪熱，使在內(nèi)的邪熱速去，以保存陰液［5］。
4.2 用藥特點(diǎn)
4.2.1 辛溫藥與辛涼藥物同用 溫病學(xué)派的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期，由對(duì)溫病初起治療的認(rèn)識(shí)可知，治療外感病初起的配伍， 經(jīng)歷了由最初的單純辛溫藥，到辛溫配伍苦寒之品，再到辛溫配伍辛涼這樣的三個(gè)時(shí)期，明清以來，溫病學(xué)理論進(jìn)一步形成，大量辛涼藥物中佐以辛溫之品的用法逐漸形成［6］。而在溫病學(xué)理論形成之前，在繆希雍的處方用藥中已經(jīng)初步形成了這一思想。
繆希雍云：“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪?！碧?yáng)證用羌活湯（羌活、前胡、甘草、葛極、生姜、棗、杏仁），其中羌活、生姜辛溫，前胡、葛根辛涼，二者相配以解在表之邪；陽(yáng)明病無(wú)汗不嘔可用葛根湯，其中麻、桂、姜的辛溫，佐以葛根辛涼以透表熱。
莊斂之一莊仆案，患熱病太陽(yáng)陽(yáng)明證，“因受寒發(fā)熱，頭痛入裂，兩目俱痛，渾身骨內(nèi)疼痛，下元尤甚，狀如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈飽脹，不得眠”，予竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）加羌活，辛涼藥物配合辛溫之品解太陽(yáng)陽(yáng)明之熱，熱退胸膈飽脹為邪留胸膈，故加栝蔞、枳殼、桔梗疏利胸膈。
梁溪男子案，“素虛，春中感冒，頭痛，肌痛，發(fā)熱”，用辛溫之品羌活、紫蘇、細(xì)辛，佐以辛涼發(fā)散的前胡，以解表邪，因其人素虛，加麥冬、炙甘草養(yǎng)陰。
4.2.2 重用石膏 繆氏治療溫?zé)岵?，重用石膏，其云：“石膏辛能解肌，?zhèn)墜能下胃家痰熱；肌解熱散則不嘔，而煩躁壯熱皆解矣。”其所著的《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷四》中描述石膏為：“辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，則能除大熱。”繆氏治療溫?zé)岵《嘤檬?，溫?zé)岵《嗉骊?yáng)明證，石膏能清熱瀉火，除煩止渴，以清瀉氣分實(shí)熱見長(zhǎng)。張錫純稱石膏為清陽(yáng)明胃腑實(shí)熱之圣藥，石膏涼而能散，可以透熱解肌，無(wú)論外感、內(nèi)傷都可用［7］。
繆氏治療溫?zé)岵∈嘤昧枯^大，一般用量在一兩以上，史鶴亭患瘟疫，方中予一兩許石膏一劑而解。傷寒嘔惡，煩渴者皆予大劑白虎湯或竹葉石膏湯，藥后均一二劑即起。于潤(rùn)父夫人案，其人妊娠九月，“患傷寒陽(yáng)明證，頭疼，壯熱，渴甚，舌上黑苔有刺，勢(shì)甚?！保娛嫌柚袢~石膏湯治之，并以井底泥涂于肚臍之上以助熱出，一日夜服用石膏高達(dá)十五兩五錢之多。
繆氏治療溫?zé)岵≈赜檬?，石膏為繆希雍治溫之要品，認(rèn)為其“能散陽(yáng)明之邪熱，降手太陰之痰熱”，善治自口鼻而入之邪氣，并且石膏具有“表里兩解”的特點(diǎn)，其味辛甘大寒，辛可解在表之邪，甘寒可清在里之熱［8］，上可清透清透中上二焦，下可涼降肺胃之氣，為“治溫之要品”［9］。
4.3 重視陰液 繆希雍私淑朱丹溪，其在《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷一》中論道：“人身之有陰陽(yáng)也，水一而已，火則二焉。是秉受之始，陽(yáng)常有余，陰常不足，天地且然，況于人乎！”認(rèn)為人與天地相應(yīng)，自出生起生理狀態(tài)便為陽(yáng)有余陰不足，符合“天人相應(yīng)”的思想?？娛侠^承發(fā)展了朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，明確指出朱丹溪所指的“陰”是指精血而非指津液，朱氏滋陰用四物湯和大補(bǔ)陰丸補(bǔ)血填精，即為“陰虛，即精血虛”的有力佐證，繆希雍的觀點(diǎn)完全符合朱氏的原意，認(rèn)為雜病滋陰注重填精補(bǔ)血，溫病滋陰注重生津斂汗，并且對(duì)后世溫病學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生重要影響［10］。
繆希雍主張慎用汗、下之法。因其易耗氣傷陰，若非其證而用則徒傷元?dú)猓冏C叢生。因此對(duì)于太陽(yáng)病的治療，繆希雍主張用羌活湯，方中重用羌活，避開溫?zé)嵝粤业穆椤⒐?，防止峻汗，加入葛根疏散外邪的同時(shí)顧護(hù)陰液。當(dāng)邪氣傳入陽(yáng)明，多以白虎湯化裁的竹葉石膏湯治療，易粳米為麥冬，加入竹葉，以增強(qiáng)清熱養(yǎng)陰之功效。溫?zé)岵≈斜阌膊唤廨^為常見，繆氏并非一味“急下存陰”，而是辨證論治，若熱結(jié)與內(nèi)，則承氣輩下之，使邪熱速去以保全陰液；若熱退便不解，如史鶴亭瘟疫案，予豆豉、麥冬、知母、石膏后熱退大便不通，則令日食甘蔗二三株，兼多飲麥門冬湯，不三日燥糞下而愈。
在熱病恢復(fù)期，繆氏重視氣陰同調(diào)，常用人參、麥冬、甘蔗汁、梨汁、白芍、五味子、鱉甲等。
“逐邪”與“顧陰”是繆氏治療溫?zé)岵〉膬纱蠛诵乃枷耄?1］?？娛项欔幖劝ㄟ\(yùn)用大量滋潤(rùn)之品滋養(yǎng)陰液，又是指慎用汗下之法，防止陰液耗傷。太陽(yáng)證用羌活湯而非麻桂劑，以防發(fā)汗太過，徒傷陰液，見陽(yáng)明證則重用石膏、麥冬等，均體現(xiàn)其顧護(hù)陰液的思想。而熱病后腸燥津枯，大便不通之證，繆氏予甘蔗汁、梨汁等滋潤(rùn)腸腑，而非投攻下之品，也為后世醫(yī)家“增水行舟”之法提供啟示［12］。
5 結(jié)語(yǔ)
繆希雍對(duì)于溫?zé)岵〔∫虻恼J(rèn)識(shí)從《內(nèi)經(jīng)》來，在此基礎(chǔ)上對(duì)感邪途徑的認(rèn)識(shí)有了新的突破，他開創(chuàng)性的提出“邪氣自口鼻而入”的觀點(diǎn)。其總結(jié)溫?zé)岵〉陌Y狀，外證大多頭痛并“三陽(yáng)證俱”，內(nèi)有冬季伏藏之邪所化邪熱，故而“大抵發(fā)熱其常也”，內(nèi)外合邪而為溫?zé)岵 ?/p>
治療方面，其在靈活運(yùn)用《傷寒論》理法方藥的同時(shí)也反對(duì)泥古崇經(jīng)?？娛险J(rèn)為邪應(yīng)速逐，“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為其治療溫?zé)岵〕跗鸬闹委煷蠓ǎ翜嘏c辛涼藥物配伍，在發(fā)汗解表的同時(shí)防止汗出過多，耗傷陰液；其重用石膏，以清陽(yáng)明之熱，化裁白虎湯為竹葉石膏湯以增強(qiáng)清熱養(yǎng)陰之效；私淑朱丹溪，繼承并發(fā)展其學(xué)術(shù)思想，在組方遣藥中重視陰液，總體治療以清潤(rùn)為原則，慎用汗、下之法以保存元?dú)狻?/p>
繆氏在《廣筆記》中諸多論述對(duì)明清時(shí)期溫病學(xué)派的發(fā)展成熟影響深遠(yuǎn)。其對(duì)外感熱病進(jìn)行深入而細(xì)致的辨析，并且在臨床上積極探索新的治療思路和方法，有力推動(dòng)了中醫(yī)外感熱病的發(fā)展，對(duì)溫病學(xué)學(xué)術(shù)體系的形成產(chǎn)生了積極影響，并對(duì)外感病、溫?zé)岵《喟l(fā)的現(xiàn)代也有重要意義。
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（收稿日期：2022-12-06 編輯：劉 斌）
作者簡(jiǎn)介：胡亦明（1995—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榉剿幣湮橐?guī)律及復(fù)方配伍的優(yōu)化研究。E-mail：mx112412y@163.com
指導(dǎo)老師：安耀榮（1968—），男，漢族，碩士，教授，研究方向?yàn)榉剿幣湮橐?guī)律及復(fù)方配伍的優(yōu)化研究。E-mail：2757886263@qq.com
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中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生(2016年23期)2016-11-15 03:16:01
