魯艷芳運(yùn)用五苓散治療兒童脾虛濕困型地圖舌經(jīng)驗(yàn)探析

鄭仁 魯艷芳

【摘 要】 地圖舌是兒童常見(jiàn)病理性舌象之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前在臨床中以外用激素及口服補(bǔ)鋅治療為主，療效欠佳且容易反復(fù)，中醫(yī)治療本病不僅能有效防止復(fù)發(fā)及加重，也能改善患兒偏頗體質(zhì)，故臨床廣為應(yīng)用。文章總結(jié)了魯艷芳教授治療兒童地圖舌的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒地圖舌的發(fā)生與脾失健運(yùn)，津液代謝失常有關(guān)，強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃，利水滲濕，采用以五苓散為主方進(jìn)行加減治療兒童地圖舌，在臨床上取得顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 兒童地圖舌；脾虛濕困；五苓散；魯艷芳

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）15-0093-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315020

Abstract：Map tongue is one of the common pathological tongue images in children， and its pathogenesis is not clear. Currently， it is mainly treated with external hormones and oral zinc supplementation in the clinic， with poor efficacy and easy to repeat. Chinese medicine treatment of this disease can not only effectively prevent recurrence and aggravation， but also improve the children's bias constitution， so it is widely used in the clinic. This paper summarizes the clinical experience of Professor Lu Yanfang in the treatment of children's map tongue. Professor Lu believes that the occurrence of children's map tongue is related to spleen dysfunction and body fluid metabolism disorder. She emphasizes on improving the spleen and stomach and promoting water infiltration and dampness.

Keywords：Children's Map Tongue; Dampness of Spleen Deficiency; Wuling Powder; LuYanFang

地圖舌，西醫(yī)學(xué)稱為游走性舌炎，多見(jiàn)于兒童和青少年之間，主要特征為覃狀乳頭表面脫落，產(chǎn)生區(qū)域性紅斑區(qū)及稍突起的蒼白圓形或弧形邊界［1］。本病呈現(xiàn)反復(fù)性、剝脫區(qū)游走性，且病損持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)。有研究［2-3］指出，出現(xiàn)地圖舌的兒童往往伴隨有反復(fù)呼吸道感染、納差、體重下降等癥狀。

近年來(lái)有關(guān)地圖舌的研究逐漸受到臨床專家和學(xué)者的重視，雖然其發(fā)病機(jī)理迄今尚未明確，但已有研究［4-7］證實(shí)遺傳因素、免疫因素、精神因素等均與地圖舌的產(chǎn)生有一定關(guān)聯(lián)性，其中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微量元素鋅的缺乏是導(dǎo)致地圖舌發(fā)生的主要原因。西醫(yī)對(duì)地圖舌的治療方式主要分為外用涂擦和口服藥物兩大類。外用涂擦以激素類用藥為多，主要作用是抑制游走性舌炎發(fā)生［8］；在口服用藥中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅為主［9］，研究發(fā)現(xiàn)缺鋅后導(dǎo)致的一系列代謝紊亂和病理變化是引發(fā)地圖舌的重要原因，但用藥后臨床效果不顯，常易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療該病不僅能有效防止復(fù)發(fā)和加重，也能從整體出發(fā)，根本上改善患兒偏頗體質(zhì)，在臨床中廣為應(yīng)用。

魯艷芳教授師從湖北中醫(yī)大師陳陶后教授，為湖北省中醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，學(xué)驗(yàn)俱豐，在治療兒童地圖舌方面有自己的獨(dú)到見(jiàn)解。魯艷芳教授認(rèn)為兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，為稚陰稚陽(yáng)之體，當(dāng)調(diào)護(hù)失當(dāng)時(shí)，常易損傷肺脾腎三臟之功能，脾失健運(yùn)時(shí)，津液代謝失常可產(chǎn)生舌苔剝脫之象，故臨床治療兒童地圖舌應(yīng)根據(jù)小兒生理特點(diǎn)，注重健運(yùn)脾胃，恢復(fù)津液正常代謝功能，標(biāo)本同治，在臨床中常取得顯著療效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將魯艷芳教授論治小兒地圖舌經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 諸醫(yī)論治小兒地圖舌

地圖舌屬于中醫(yī)學(xué)“花剝苔”的范疇，主要指舌苔呈斑塊狀剝脫，剝落處舌面光滑無(wú)苔，邊緣突起，界限明顯，且舌苔剝脫區(qū)域時(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)注重整體觀念，有諸內(nèi)者，必形于外，而舌與五臟六腑均有關(guān)聯(lián)，明代王景韓在《神驗(yàn)醫(yī)宗舌鏡》中有言［10］：“內(nèi)有是癥，外有是舌”，清代醫(yī)家吳坤安《傷寒指掌》中［11］也指出“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營(yíng)衛(wèi)、氣血……必形于舌”。由此可見(jiàn)，舌為五臟六腑之外候，全方位的反映了人體五臟六腑、四肢百骸、氣血陰陽(yáng)的盛衰變化。

地圖舌的病因病機(jī)復(fù)雜，有虛有實(shí)，虛實(shí)夾雜，常與感受外邪、稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度等有關(guān)［12］。對(duì)此，在臨床上，不同醫(yī)家基于中醫(yī)理論及臨床研究，提出了不同見(jiàn)解。李?yuàn)檴櫟龋?3］認(rèn)為兒童地圖舌的產(chǎn)生多與肺胃陰傷有關(guān)，小兒生機(jī)旺盛，感受外邪時(shí)常易從陽(yáng)化熱，煎灼津液，損及肺胃之陰，故治療上常使用沙參麥冬湯加減，以養(yǎng)陰益肺，潤(rùn)燥生津，臨床常選用麥冬、玉竹、天花粉、白扁豆等養(yǎng)陰生津之品。蘇琪［14］和于明弘等［15］認(rèn)為小兒常有喂養(yǎng)不當(dāng)，脾虛失運(yùn)、積滯內(nèi)生為其主要病因，通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)采用健運(yùn)脾胃的方法常能取得較好療效，常選用黨參、陳皮、佛手、麥芽、蒼術(shù)等健脾益氣、理氣行滯之品。董蕾等［16］則認(rèn)為小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，對(duì)水谷精微的需求較多，但小兒胃氣常相對(duì)不足，飲食稍增則易影響脾胃運(yùn)化，再加其他疾病影響，更易加重脾胃損傷，臨床治療以健脾益氣、養(yǎng)陰生津?yàn)槠渲委煷蠓?，常以參苓白術(shù)散進(jìn)行加減。佟玲［17］在臨床中發(fā)現(xiàn)地圖舌小兒常為脾胃氣陰兩虛，故常用黃芪、白術(shù)、沙參、麥冬等藥以益氣養(yǎng)陰，使胃陰自復(fù)，則舌苔漸生。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 肺脾腎功能失調(diào)，脾布散精微失調(diào)——濕濁困脾型地圖舌形成之關(guān)鍵 魯艷芳教授認(rèn)為地圖舌的形成除了與津液不足有關(guān)，也與津液代謝、水液運(yùn)行失常有關(guān)。人體的水液代謝主要通過(guò)肺、脾、腎等臟腑的協(xié)同作用來(lái)完成，肺行水、脾運(yùn)水、腎主水。小兒基于肺脾腎常有不足的生理特點(diǎn)，其地圖舌的形成常與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)；其中又以脾位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，作為水液代謝核心，故尤為重要［18］。當(dāng)喂養(yǎng)不當(dāng)，脾失健運(yùn)時(shí)，更易于產(chǎn)生水濕內(nèi)生、濕濁困脾之象。脾胃為后天之本，水谷由脾胃消化吸收、氣化蒸騰、運(yùn)輸敷布，內(nèi)能養(yǎng)五臟六腑，外能營(yíng)四肢百骸，上潮于舌體表面則化而生苔［19］?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”［20］高度概括了津液代謝的全過(guò)程。水液進(jìn)入人體后，一方面通過(guò)脾氣的運(yùn)化和傳輸作用，可直接將津液輸布至全身，所謂“脾主為胃行其津液”；另一方面，脾氣將津液上輸于肺，經(jīng)過(guò)肺的宣發(fā)和肅降，使津液輸布全身而灌溉臟腑、形體、諸竅。同時(shí)，肺為水之上源，一方面通過(guò)宣發(fā)作用將津液輸布至人體上部和體表；另一方面通過(guò)肅降作用將津液下輸至腎和膀胱以及人體下部形體。腎者水臟，主津液，為水之下源，腎中陽(yáng)氣的蒸騰氣化作用推動(dòng)著津液的輸布，同時(shí)也可通過(guò)分清泌濁，將偏濁的部分津液化為尿液排出體外?？梢?jiàn)在水液代謝的全過(guò)程中，肺脾腎三臟發(fā)揮了重要的協(xié)同作用。

同時(shí)，從三焦辨證而言，肺屬上焦，脾胃屬中焦，腎與膀胱屬下焦，三焦是人體水液代謝和氣機(jī)運(yùn)行的主要通道［21］，《內(nèi)經(jīng)》有言“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”［20］。上焦肺主宣發(fā)衛(wèi)氣，輸布精微；中焦脾胃主運(yùn)化與傳輸；下焦腎與膀胱通過(guò)氣化作用將津液進(jìn)行分清泌濁，三者通過(guò)三焦這一通路共同完成水液代謝。

再者，從經(jīng)脈循行過(guò)程來(lái)看，舌體也與參與水液代謝的臟腑有直接或間接的相關(guān)性。例如，對(duì)于中焦脾胃而言，足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)便與舌體直接相聯(lián)，《靈樞·經(jīng)脈》云：脾足太陰之脈，……連舌本，散舌下?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“上焦出于胃口，……上至舌，下足陽(yáng)明?！保?2］由此可見(jiàn)水谷精微可沿經(jīng)脈這一通路上達(dá)舌面。若脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，困于脾胃，氣機(jī)不暢，則與之相對(duì)應(yīng)的足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)無(wú)法發(fā)揮正常的運(yùn)行氣血、溝通內(nèi)外之功能，進(jìn)入人體的水液無(wú)法被轉(zhuǎn)化成為津液，無(wú)法發(fā)揮其滋潤(rùn)和濡養(yǎng)的作用，津液阻滯于中焦而無(wú)法上承于口舌，故臨床可見(jiàn)舌苔剝脫之象。同時(shí)，肺腎兩臟通調(diào)水道的功能失常，經(jīng)脈循行受阻，也會(huì)導(dǎo)致地圖舌的產(chǎn)生。肺經(jīng)與脾經(jīng)同屬太陰經(jīng)脈，同氣相求，故肺經(jīng)循行也與舌體間接相聯(lián)，若外邪襲肺，肺的宣發(fā)肅降功能受到影響，向上無(wú)以布散津液，向下無(wú)以輸送水液，使水濕停聚中焦，滯而不行，阻遏陽(yáng)氣；同時(shí)，腎經(jīng)循行也與舌體直接相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》篇有言“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，夾舌本”［22］，若腎的蒸騰氣化功能失常，無(wú)法將臟腑組織利用后的水液進(jìn)行升清降濁，津液不能上承于口舌，亦可影響剝脫苔的生成。因此，肺脾腎三臟在津液代謝過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，《景岳全書(shū)》中有言“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”［23］，水液運(yùn)行正常則濡養(yǎng)四肢百骸，水液不循常道而生濕困脾，故在治療此類地圖舌時(shí)應(yīng)注重健脾助運(yùn)，利水滲濕。

魯艷芳教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，脾虛濕困型地圖舌患兒雖均有花剝苔，但舌質(zhì)多淡紅，剝落處光滑無(wú)苔，未剝落處為白膩苔或白滑苔，多伴有反復(fù)呼吸道感染、納差或口臭、口淡不渴或口渴不喜飲、大便不成形等癥，其病機(jī)多為肺脾腎功能失調(diào)，脾虛濕困，津液滯于中焦，難以上承于口舌所致。故臨床治療此類患兒常用淡滲利濕、通利三焦、健脾祛濕為其主要治療原則，臨床療效顯著。

2.2 五苓散臨證思考 在選方用藥方面，魯艷芳教授在臨床上常用五苓散為主方進(jìn)行加減。五苓散為《傷寒雜病論》代表性方劑之一［24］，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)組成。此方在人體水液代謝平衡中具有重要的調(diào)節(jié)作用，本方主治病癥雖多，但其病機(jī)均為水濕內(nèi)生、膀胱氣化不利，主要作用為利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。方中桂枝辛溫，上以開(kāi)宣肺氣，解肌除邪，溫通陽(yáng)氣，使?jié)裥暗脺貏t化；茯苓、白術(shù)相合，益氣健脾的同時(shí)淡滲利濕，培土制水，使中焦脾胃得以恢復(fù)健運(yùn)之力；豬苓與澤瀉歸腎和膀胱經(jīng)，功專利水滲濕，使水濕之邪從小便而去，同時(shí)，澤瀉性寒，可制約桂枝之溫燥，諸藥合用，共同調(diào)節(jié)肺脾腎三臟水液平衡。在現(xiàn)代研究［25-26］中也證明，多種水液代謝失常類疾病中，五苓散也發(fā)揮著顯著的療效。同時(shí)也有研究［27］表明，五苓散具有雙向調(diào)節(jié)水液代謝的作用，既可促進(jìn)水液的重吸收，也可將多余的水液排出體外，使之輸布有道。

魯艷芳教授在應(yīng)用五苓散時(shí)，?？紤]到兒童多為純陽(yáng)之體，多數(shù)患有地圖舌的患兒還伴有多動(dòng)少靜、性情急躁的特征，故桂枝用量常控制在3～5 g，以防過(guò)于溫燥，助陽(yáng)傷陰；若患兒易發(fā)生飲食積滯，常有口臭腹脹者，可加用炒稻芽、陳皮、神曲等藥以消食化積；若患兒常易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，體質(zhì)較差者，可合用玉屏風(fēng)散，加黃芪、防風(fēng)之品，顧護(hù)衛(wèi)表。

3 病案舉隅

患兒，男，5歲，2022年9月10日就診?；純荷嘀胁糠磸?fù)出現(xiàn)剝脫苔半年，伴腹脹、納差，口臭，大便質(zhì)黏，常不成形，每日1～2行，小便短少，夜寐欠安，平素愛(ài)哭鬧，易反復(fù)呼吸道感染；形體瘦小，舌紅，舌中部苔白膩，舌邊尖部及舌根部舌苔剝落，脈濡細(xì)。診斷為地圖舌，證屬脾虛濕困證；治宜健運(yùn)脾胃，利水滲濕；方用五苓散合玉屏風(fēng)散加減：豬苓6 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，桂枝3 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，黃芪10 g，炒稻芽10 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g。中藥7劑，每劑藥煎煮取汁150 mL，分2次服用。囑患兒家屬清淡飲食為主，并注意休息。2022年9月17日二診，見(jiàn)患兒根部舌苔已復(fù)，舌紅，中根部苔薄白，邊尖部舌苔尚少，食欲增加，睡眠較前安穩(wěn)，大便已成形，一日1行，小便量較前增多。故繼用上方不變，7劑，服法同前。2022年9月24日三診，見(jiàn)患兒邊尖部舌苔已復(fù)，舌紅，苔薄白，患兒食欲、睡眠及大便均已恢復(fù)正常，遂用此方5劑鞏固，服法改為2日1劑，隨訪至今，舌苔未再脫落。

按：該患兒在出現(xiàn)地圖舌的同時(shí)，伴有腹脹、納差、大便稀溏等脾胃失運(yùn)之征象，脾失健運(yùn)，則內(nèi)生濕濁，濕滯中焦，阻滯津液運(yùn)行。此類地圖舌的形成，主因脾主升清功能失常、津不上乘阻于中焦所致，而并非津液不足，當(dāng)氣化津行，則舌苔得復(fù)。方中白術(shù)、茯苓健脾益氣，重用茯苓意指在健運(yùn)脾胃、淡滲利濕的同時(shí)也可養(yǎng)心安神；桂枝溫通上焦，使?jié)窕?yáng)復(fù)，津液得以布散；豬苓和澤瀉功專淡滲利濕，通利下焦，使?jié)裥皬男”愣?；配伍黃芪、防風(fēng)護(hù)衛(wèi)肌表；炒稻芽、雞內(nèi)金消食助運(yùn)，諸藥同用，共奏健運(yùn)脾胃、通利三焦、利水滲濕之功。

4 討論

綜上，地圖舌是兒童和青少年時(shí)期常見(jiàn)的病理性舌象，平時(shí)癥狀不顯，但常伴有其他疾病或臨床表現(xiàn)，危害兒童身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育。魯艷芳教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，在治療脾虛濕困型小兒地圖舌時(shí)，把握其病機(jī)本質(zhì)——脾布散精微失常，肺脾腎功能失調(diào)，以健運(yùn)脾胃，行氣利水為其治療大法，取得了良好的臨床療效，為臨床治療小兒地圖舌提供了新思路。

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（收稿日期：2022-12-01 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：湖北中醫(yī)藥大學(xué)“十四五”優(yōu)秀學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目（5431-1007020200803）；2022年大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目（四時(shí)節(jié)氣外治法改善易感兒體質(zhì)，S202210507008）；湖北中醫(yī)大師陳陶后工作室項(xiàng)目（鄂衛(wèi)生計(jì)生通報(bào)［2018］15號(hào)）。

作者簡(jiǎn)介：鄭仁（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)檠芯啃撼Ｒ?jiàn)病如反復(fù)呼吸道感染、鼻炎等疾病的預(yù)防及治療。E-mail：1610018064@qq.com

指導(dǎo)老師：魯艷芳（1964—），女，漢族，碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)檠芯啃悍蜗?、脾系、腎系疾病的預(yù)防及治療。E-mail：luyanfang26@163.com