經(jīng)方五苓散臨床運(yùn)用研究進(jìn)展

毛淑嫻，孫良生,2*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

0 引言

五苓散出自《傷寒論》，是治療以水飲內(nèi)停為主要病機(jī)導(dǎo)致的一系列疾病的良方。根據(jù)《傷寒論》條文總結(jié)仲景師用五苓散的時(shí)機(jī)有七，分別是：“消渴”“小便不利”“水逆”、水痞、“霍亂”“黃疸”和“臍下悸動(dòng)”而有水氣上沖之狀?，F(xiàn)臨床五苓散可用于治療泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的疾病，療效顯著。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸布于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！卑螂诪橹荻贾?，其氣化功能失常則水液代謝不利，從而引起水飲內(nèi)停進(jìn)而導(dǎo)致一系列病癥。深入研究五苓散證，發(fā)現(xiàn)其治療的水飲內(nèi)停的病機(jī)除了膀胱氣化不利外，還包括三焦的功能失常[1]。

筆者綜合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)五苓散藥物和臨床應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床和科研提供更多的參考。

1 五苓散藥物解構(gòu)

1.1 五苓散藥物組成的解析

五苓散由澤瀉、白術(shù)、豬苓、茯苓、桂枝，五味中藥組成，是經(jīng)典的利水劑，更具有表里雙解之功。澤瀉在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“味甘，寒，主治風(fēng)寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五藏，益氣力，肥健?！痹凇睹t(yī)別錄》“味咸，無(wú)毒，主補(bǔ)虛損五勞，除五藏痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱三焦停水?！薄端幷鳌费詽蔀a“主治小便不利，眩冒也，旁治渴”與五苓散主癥之“消渴”“小便不利”不謀而和。五苓散中更是重用此藥，其原理可觀于《醫(yī)學(xué)啟源》，其中記載其能“去舊水，生新水，”其實(shí)說的就是促進(jìn)水液的新陳代謝，促進(jìn)排出廢水，化生新的津液，故舊水去則水腫等癥消，新水生則能濡養(yǎng)則渴自除。茯苓在《神農(nóng)本草經(jīng)》“味甘，平，主胸脅逆氣，憂恚。驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，止口焦舌干，利小便”，豬苓在《神農(nóng)本草經(jīng)》“味甘，平，主治痎瘧，解毒，辟蠱疰不祥，利水道”，兩者性味均為甘平甘淡之品，均能甘淡利水，健脾滲濕，使得祛濕而不傷正，共為臣藥?！睹t(yī)別錄》謂白術(shù)“益津液”，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，健運(yùn)中土。又有《藥征》謂之“能治小便自利，不利”，雙向調(diào)節(jié)更能幫助調(diào)整體內(nèi)水液。桂枝在《神農(nóng)本草經(jīng)》中“味辛溫”，“主上氣咳逆”，一方面可以助陽(yáng)化氣，另一方面可以降逆氣，治療五苓散證中水氣上沖引起的“水逆”，“臍下悸動(dòng)”等癥，為佐藥。

總言之，五苓散方中澤瀉+豬苓：利水道，起陰氣，促進(jìn)膀胱州都之官的生津、排泄廢水之效；茯苓+白術(shù)+桂枝：辛甘溫發(fā)散為陽(yáng)，以助溫陽(yáng)化氣行水，脾氣散精，為胃行其津液，增強(qiáng)太陽(yáng)表的營(yíng)衛(wèi)之氣，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散。共用之則氣化而水行、解表而蓄水留飲自除。

1.2 五苓散劑量方面的研究

《傷寒論》中對(duì)五苓散藥量的記載是“茯苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩”，關(guān)于五苓散的劑量問題，根據(jù)柯雪帆[2]、杜茂波[3]等研究認(rèn)為《傷寒論》中的經(jīng)方所記載的一兩=15.625g，一銖=0.65g，據(jù)此估算出五苓散中各味藥物比例為澤瀉：白術(shù)：茯苓：豬苓：桂枝=5：3：3：3：2[4]，現(xiàn)代醫(yī)家換算以克作為藥物劑量的基本單位，故五苓散的常用劑量為澤瀉20g，茯苓12g，豬苓12g，白術(shù)12g，桂枝8g，在煎服法上，如遵《傷寒論》原意則多為散劑，但現(xiàn)代醫(yī)家臨床運(yùn)用五苓散多為湯劑，據(jù)馮波[5]研究發(fā)現(xiàn)，五苓散和五苓湯治療水濕內(nèi)停證腎病綜合征均可獲得較好的療效，有助于降低 24h 蛋白尿定量，但五苓散的利水消腫作用更優(yōu)。故推薦臨床運(yùn)用五苓散時(shí)首選散劑。

1.3 五苓散服法的研究

《傷寒論》中記錄五苓散服用方法為“白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息?！贝颂庩P(guān)于五苓散煎服法有四個(gè)要點(diǎn)：①“白飲服”，白飲又名白米飲，即米湯。五苓散中用白飲送服作用有三:其一白飲可以助胃氣，滋胃津；其二，其味甘，甘者緩也，使藥物代謝周期更長(zhǎng)；其三，白飲氣溫?zé)幔芍l(fā)汗解表[6]；②關(guān)于“方寸匕”，根據(jù)傅延齡教授[7]考證，《傷寒論》中“方寸匕”換算成現(xiàn)代劑量約為5-10g。所以五苓散每次劑量約為5-10g，每日3 次；③關(guān)于“日三服”，這是《傷寒論》中最常見的服藥方法，適用于水飲內(nèi)停為主要病機(jī)的五苓散證[8]，日三服，有助于水飲漸漸排出，而不傷正；④關(guān)于“多飲暖水，汗出愈”，暖水即溫開水，服用溫開水可以利用其溫?zé)嶂詭椭鷾仃?yáng)化氣，且可補(bǔ)充津液，以助五苓散發(fā)汗解表祛水[9]。

2 五苓散的臨床應(yīng)用

2.1 泌尿系統(tǒng)

五苓散證的主要病機(jī)為水飲內(nèi)停，泌尿系統(tǒng)與水液代謝關(guān)系最為密切，臨床常用五苓散治療各種泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病。陳以平教授常用淡滲利水法治療腎病中伴有由氣化功能障礙導(dǎo)致的水腫、小便不利的患者，用五苓散加入玉米須、葫蘆瓢等，療效顯著[10]。

2.1.1 小兒腎病綜合征

腎病綜合征是一組由多種因素引起的臨床癥候群，包括蛋白尿，低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，等。西醫(yī)主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療此病，但易產(chǎn)生激素依賴和產(chǎn)生毒副作用，而中醫(yī)藥治療此病療效顯著[11]。國(guó)醫(yī)大師鄭新認(rèn)為小兒患此病的基本病機(jī)為虛實(shí)夾雜，其中，肺腎虧損、脾胃虛弱為其虛，風(fēng)濕、瘀血、濕濁、肺熱，為其實(shí)[12]。臨床根據(jù)癥狀進(jìn)行隨證加減療效顯著，兼肺脾氣虛者合上四君子湯[13]，兼陰虛火旺者合上知柏地黃丸[14]，風(fēng)水相搏證者合上麻黃附子細(xì)辛湯[15]。

2.1.2 腎結(jié)石

腎結(jié)石多由于腎臟中促進(jìn)晶體產(chǎn)生的物質(zhì)過多而抑制晶體產(chǎn)生的物質(zhì)減少所致。高鈣等可誘發(fā)腎結(jié)石生成[16]，鎂劑等可以與預(yù)防腎結(jié)石的產(chǎn)生[17]。吳俊標(biāo)等[18]研究表明五苓散不僅可顯著降低腎結(jié)石大鼠血清Ca2+水平，還可以增加Mg2+的含量。

2.2 消化系統(tǒng)

2.2.1 肝硬化腹水

肝硬化腹水在中醫(yī)學(xué)中屬于“鼓脹”的范疇，古書記載其有腹脹大如鼓，皮色蒼黃，甚至青筋暴露的特征。徐佳娜等[19]將90 例患者分組治療，其中對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組予以五苓散聯(lián)合常規(guī)治療，研究結(jié)果證實(shí)五苓散聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善癥狀和腹水。臨床結(jié)合患者體質(zhì)等選用不同的方子聯(lián)合治療可加強(qiáng)療效。周勍等[20]進(jìn)行臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示運(yùn)用五苓散聯(lián)合六味地黃丸對(duì)肝硬化腹水進(jìn)行治療，臨床癥狀改善率為96.55%，相比常規(guī)治療提高17.24%。賴城靈等[21]觀察四君子湯和五苓散聯(lián)合治療80 例肝硬化腹水患者，結(jié)果顯示可有效增加患者排尿量而縮小患者腹圍，改善癥狀。

2.2.2 非酒精性脂肪肝病（NAFID）

陳玉鳳等[22]研究顯示五苓散加味聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療NAFID 有效率為84.62%。五苓散治療NAFID 的主要機(jī)制為降低γ-GT、ALP、AST及ALT 的水平，幫助修復(fù)并再生肝細(xì)胞，調(diào)整體內(nèi)血脂水平[23]，降低血清瘦素水平、胰島素抵抗從而改善NAFID[24]。

2.3 心衰

心衰癥和中醫(yī)的心水癥相似?！督饏T要略》有言：“心水者，其身重而少氣, 不得臥, 煩而燥, 其人陰腫。”結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“歲水太過, 寒氣流行, 邪害心火, 甚則腹大脛腫”，心水病的主要病機(jī)是陰寒水氣太盛而上泛耗傷心氣，心氣不足則無(wú)以載血，心和肺是血和氣的關(guān)系，進(jìn)而累及肺氣的耗傷。王曉飛[25]的研究表明觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，五苓散加減方可使得血漿ET、BNP 降低而LVEF 增高，起到增加利尿、減少心臟容量負(fù)荷、保護(hù)心肌的作用，從而改善心臟功能，治療心衰。王保和教授認(rèn)為心衰源于三焦失于決瀆，肺、脾、腎三臟失常會(huì)加重心衰，臨床治療心衰多以五苓散為基礎(chǔ)方以疏利三焦，溫陽(yáng)化氣[26]。

2.4 糖尿病

五苓散可以用于治療糖尿病及其并發(fā)癥，包括控制血糖水平、改善血脂狀況[27]，降低血清炎癥因子水平及視網(wǎng)膜組織中VEGF 的表達(dá)以減輕水腫從而保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障[28]，改善血漿心納素水平從而治療糖尿病性尿潴留、尿失禁[29]，另外，在五苓散的基礎(chǔ)上加入生地、黃芪、薏苡仁等還可以改善黃斑水腫[30]。

2.5 其它

五苓散抑制尿酸生成，促進(jìn)尿酸排泄，其與非布司聯(lián)合治療高尿酸血癥療效顯著[31]。五苓散可以有效調(diào)節(jié)血脂，改善脾虛痰濕的證候，治療單純性肥胖癥[32]。加味五苓散聯(lián)合西藥治療急性腎小球腎炎可降低Cys-C、UREA、Scr 水平等從而促進(jìn)血尿、蛋白尿轉(zhuǎn)陰及縮短浮腫消退時(shí)間[33]。五苓散加減聯(lián)合鼓膜正負(fù)壓治療還可調(diào)節(jié)免疫功能指標(biāo)并降低耳積液纖維粘連蛋白和NO 水平治療分泌性中耳炎[34]。另外，在骨科疾病方面，五苓散還可以聯(lián)合藥物治療術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹[35]，骨折后深靜脈血栓[36]，幫助縮短腫脹緩解時(shí)間和骨性愈合時(shí)間[37]等。在外科疾病方面，五苓散亦可以幫助治療術(shù)后正常顱壓腦積水[38]，術(shù)后尿潴留[39]等。

3 總結(jié)

本文總結(jié)和探析五苓散藥物及臨床應(yīng)用的相關(guān)研究，創(chuàng)新性地從傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩個(gè)不同維度對(duì)五苓散進(jìn)行分析，幫助全面認(rèn)識(shí)五苓散并且正確把握五苓散臨床運(yùn)用時(shí)機(jī)。綜述五苓散劑量、劑型和煎服法等相關(guān)研究，以幫助臨床運(yùn)用五苓散更貼切仲景師意，擴(kuò)大臨床運(yùn)用范圍，提高臨床療效。目前相關(guān)文獻(xiàn)記載五苓散運(yùn)用于多個(gè)系統(tǒng)的疾病，包括心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。雖運(yùn)用廣泛，但五苓散治證必不僅僅于此，本文綜述五苓散臨床運(yùn)用以期為臨床使用五苓散及與五苓散相關(guān)研究方向的挖掘提供新的思路。