老年膝骨關節(jié)病的規(guī)范預防與階梯治療科普項目總結

鄢承元，王梅，譚靜

（貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

0 引言

骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是由多種因素引起的關節(jié)軟骨磨損、破裂、纖維化與脫失而導致的以關節(jié)部位疼痛、功能受限與肢體畸形為主的退行性疾病[4]。致病因素包括遺傳因素與非遺傳因素。西方人髖關節(jié)炎發(fā)病率高，相反東方人膝關節(jié)炎得病率高就屬于遺傳因素。年齡、體重、激素、生活方式、關節(jié)外傷等屬于非遺傳因素。骨關節(jié)炎的主要病理特點是關節(jié)周緣骨贅形成，關節(jié)軟骨退變、軟骨下骨硬化及囊性變。在中醫(yī)上，《內經》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”國醫(yī)大師石仰山提出：“筋束骨，骨張筋?！倍贾赋鼋?、骨相連，主要功能是連接關節(jié)、絡綴形體、主司關節(jié)運動。正常情況下是處于“骨正筋柔，筋骨平衡”的狀態(tài)，若因各種病理因素侵襲，從而出現(xiàn)“筋出槽、骨錯縫”病理狀態(tài)，導致功能逐漸減退、喪失。病理上，經筋在外，骨在內，經筋先代膝受邪，疾病逐步發(fā)展，再傷及膝骨，即所謂“筋骨失衡”則誘發(fā)疾病。

1 膝關節(jié)炎( knee osteoarthritis，KOA)的流行病學

KOA 雖無明顯的致死率，致殘率也要低于類風濕性關節(jié)炎和風濕性關節(jié)炎，但KOA 的患病率高，是對老年人的生活質量影響最大的一種關節(jié)炎疾病[5]。2018 年版骨性關節(jié)炎診治指南報道，我國居民癥狀性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率為8.1%，明顯高于髖關節(jié)骨關節(jié)炎，且有顯著的地域差異，我國西南及西北地區(qū)高于華北和東南沿海地區(qū)。農村地區(qū)癥狀性膝關節(jié)炎患病率明顯高于城市地區(qū)[6]。

2 KOA 的主要癥狀

2.1 疼痛

疼痛是患者最為主觀的表述，也是入院就診的根本原因。OA 初期疼痛性質較輕，非持續(xù)性，休息后可緩解，受涼后可加重[7]。隨著KOA 的漸進性加重，疼痛可先影響上下樓梯和下蹲起立動作。KOA 進展到中晚期時疼痛將會進一步影響到平路行走，甚至出現(xiàn)持續(xù)疼痛，活動明顯受限，更有甚者影響其睡眠和非負重活動。

2.2 畸形

KOA 早期時畸形不易察覺，隨著病變進展、骨贅增生、關節(jié)間隙變窄、半月板損傷剝脫等變化均可致使膝關節(jié)出現(xiàn)內外翻和（或）旋轉畸形[8]。

2.3 活動受限

KOA 早期時無明顯活動受限表現(xiàn)，中、晚期由于關節(jié)結構的病變可能出現(xiàn)活動明顯障礙，更有甚者將導致殘疾[9]。

3 KOA 的分期

KOA 在臨床上分為4 期，根據《骨關節(jié)炎診療指南》（2018 年版）KOA 治療分為基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療四層次，其中除晚期膝骨關節(jié)炎因其下肢生物力線的嚴重改變，膝關節(jié)的畸形影響日常生活需手術治療外，對于早期、中期的病人，均采用保守即基礎療法，包括藥物療法、針灸推拿等物理治療。

4 KOA 的規(guī)范預防

國外對KOA 流行病學的研究較早，指出了某些可能會影響KOA 發(fā)生、發(fā)展的因素[10]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病危險因素包括[11]：遺傳因素、先天和獲得性關節(jié)畸形、衰老、關節(jié)損傷、職業(yè)/ 非職業(yè)體力勞動、肥胖、股四頭肌肌力、骨密度、雌激素缺乏等；其進展危險因素包括：營養(yǎng)因素、股四頭肌肌力、內外翻畸形、力線、體重指數(shù)、骨髓水腫、半月板撕裂和剝脫、膝內翻延伸、髖關節(jié)外展力矩、骨密度；其相關危險因素包括：自我效能、年齡、股四頭肌肌力，內外翻畸形、內外側松弛、肥胖、伴發(fā)疾病、抑郁狀態(tài)、體力活動減少、缺少社會幫助等。這些影響因素中大部分是可逆的，通過改善或避免可逆因素可緩解骨關節(jié)炎的癥狀，延緩疾病的進展。

美國老年學會骨關節(jié)炎小組[12]還將KOA 的危險因素分為可改變因素、潛在可改變因素和不可改變因素?？筛淖兾ｋU因素為：肥胖、重體力勞動、制動、肌力減退；潛在可改變危險因素為：創(chuàng)傷、本體功能減退、生物力學因素；不可改變危險因素：年齡、女性、遺傳因素、發(fā)育因素。從上述影響KOA的因素中可見股四頭肌肌力是發(fā)病危險因素，同時也是病情進展因素，還是可改變危險因素，股四頭肌肌力的重要性毋庸置疑。Slemenda 等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生KOA 者較沒有發(fā)生者的初始股四頭肌肌力小18%，表明股四頭肌對膝關節(jié)具有保護作用，與KOA 的發(fā)生有一定相關性。此外，股四頭肌肌力的變化還和疼痛及功能障礙密切相關[14]。諸如此類的研究結果提示積極鍛煉股四頭肌在KOA的早期防治中有重要的意義。為能真正起到規(guī)范預防KOA 的作用，需要醫(yī)護對流行病學的研究進行仔細判讀并及時有效地傳遞給高危人群和病患。社區(qū)介入、健康宣教、膝痛學校等措施，有助于開展流行病學調研，也有利于推進KOA 的早期規(guī)范防治。

5 KOA 的4 級階梯治療

5.1 KOA 的基礎治療

（1）患者宣教：了解醫(yī)患的互相配合是關鍵；了解KOA 的疾病發(fā)展進程，減輕患者思想壓力；了解藥品的使用和可能的不良反應，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥[15]。建立合理的日?；顒臃绞剑苊膺^度運動及不良姿勢。

（2） 生活及運動指導：保護受累的膝關節(jié)，避免長距離奔走、攀爬高層樓梯和其他不良體位。肥胖者應科學減輕體重，盡可能保持標準的體質量[16]。急性發(fā)作期可使用手杖等減輕受累關節(jié)的負荷[17]。

（3）科學的鍛煉：緩慢步行、騎自行車、游泳有助于關節(jié)功能的保持[18]，增加股四頭肌等下肢肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關節(jié)的穩(wěn)定性。非負重狀態(tài)下屈伸膝關節(jié)以保持關節(jié)活動度。進行肌力鍛煉有利于增強關節(jié)的穩(wěn)定性[19]。

（4）中醫(yī)及理療：在中醫(yī)上按摩、針灸、推拿、熱敷等中醫(yī)治療可減輕疼痛癥狀，改善關節(jié)僵直[20]。基于“筋骨平衡”理念，手法治療KOA 的目標：①緩解局部癥狀;②調節(jié)肌肉、韌帶的緊張度，增強肌肉活力、增強肌力；③減輕局部病理改變（減輕關節(jié)內炎癥反應，促進關節(jié)軟骨修復、延緩軟骨衰退的速度）；④糾正異常力學，恢復正常力學機制；⑤最后達到“骨正筋柔，筋骨平衡”；此手法打破了“膝病治膝”及傳統(tǒng)中醫(yī)按摩手法的局限性，中西醫(yī)結合，注重整體觀念，腰、骨盆、髖、膝、踝同時治療，調整下肢軟組織失衡狀態(tài)，增強下肢肌群力量，調節(jié)腰、骨盆及下肢的內環(huán)境紊亂，從而最終恢復膝關節(jié)內環(huán)境穩(wěn)定及糾正異常力線。物理治療在KOA 急性發(fā)作期的主要目的是止痛消腫，慢性期的治療目的是增強局部血循，改善患肢功能[21]。

5.2 KOA 的藥物治療

KOA 藥物的選擇需根據患者病情的輕重緩解，個體化與階梯化相結合，止痛消腫與保護軟骨相結合[22]。非甾體抗炎止痛藥（NSAIDs）是治療KOA 最為常用的藥物，使用口服藥之前，可先選擇局部外用藥（涂劑、貼劑），?？煽焖儆行p輕疼痛，且很少有胃腸道反應的發(fā)生。對于疼痛性質較重，單純使用外用藥止痛效果不理想的，可聯(lián)合口服NSAIDs 類藥物，疼痛劇烈無法緩解者加用靜滴NSAIDs 類藥物的同時建議常規(guī)應用質子泵抑制劑護胃。

對NSAIDs 類藥物不耐受或療效差者，可選擇弱阿片類、阿片類復方制劑或對乙酰氨基酚，但需注意阿片類藥物的成癮性和不良反應相對較高。氨基葡萄糖等營養(yǎng)軟骨藥物可緩解疼痛、延緩疾病進展，但也有研究報道該類藥物并不具備延緩病程進展的效果。

玻璃酸鈉[23]等關節(jié)腔注射藥物可緩解疼痛，改善關節(jié)活動度，適用于早中期骨關節(jié)炎病患，該類藥物的使用方式為侵入性治療，可能導致感染風險的增加，需嚴格無菌下操作。激素緩解疼痛效果明顯，起效快，但多次使用激素會損害軟骨，間隔使用時間應超過3-6 個月。富血小板血漿（PRP）中所含的生長因子可介入關節(jié)內組織的修復和再生，但對于PRP 的作用機制及長期療效目前還不確切[24]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治是依據OA 以肝腎不足為本，風、寒、濕邪外侵導致痹癥為標的中醫(yī)理論基礎。肝腎虧虛型治當補肝益腎，通絡止痛；風寒濕痹型治當祛風除濕、溫經散寒止痛；淤血阻滯型治當活血化瘀，消腫止痛。

5.3 KOA 的微創(chuàng)保膝治療

（1）關節(jié)鏡下清理：主要針對半月板撕裂或機械交鎖等癥狀的患者，通過關節(jié)鏡下清理游離體、解除交鎖、半月板成型等，可減輕早中期KOA 患者癥狀[25]。

（2）軟骨的生物治療與修復：應用關節(jié)軟骨微骨折技術、富血小板血漿（PRP）灌注技術、軟骨移植、干細胞等多種治療方式修復KOA 退變的關節(jié)軟骨[26]，但其確切療效有待進一步研究和大樣本多中心臨床驗證。

（3）截骨矯形術：通過截骨矯形來改變下肢力線，改變關節(jié)面的應力分布，包括股骨髁上截骨、脛骨高位截骨、脛骨結節(jié)截骨。具體選擇何種截骨術治療，需根據患者肢體長度、肌腱附著點是否受影響、是否影響骨折的愈合等多因素進行分析。

5.4 KOA 的關節(jié)置換

（1）膝關節(jié)單間室置換（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）適用于膝骨關節(jié)炎內/外單間室病變的患者，術前需明確前交叉韌帶及側副韌帶功能完好，髕股關節(jié)軟骨和對側間室軟骨可，膝關節(jié)畸形內翻≤10°，外翻≤15°，膝關節(jié)活動度＞90°。

（2）髕股關節(jié)置換（patellofemoral arthroplasty，PFA）相比全膝關節(jié)置換而言PFA 創(chuàng)傷較小，保留了股骨遠端與脛骨平臺的原始解剖結構和本體感覺，該術式適用于單純的髕股骨性關節(jié)炎[1]。

（3）全膝關節(jié)表面置換(total knee arthroplasty，TKA) 適用于2 個及以上間室的KOA 的手術治療，是嚴重KOA 的終極治療手段，長期療效滿意。TKA 術后20 年及以上的關節(jié)假體生存率高達90%[27]。TKA 的技術關鍵是精確的截骨和軟組織的平衡，關節(jié)穩(wěn)定是核心。TKA 相比UKA、PFA 治療的KOA 病變更為嚴重，手術創(chuàng)傷更大，臨床應用更為廣泛。

6 結語

KOA 發(fā)病緩慢、病程遷延、反復發(fā)作、致殘率高，根據病情的輕重緩急，治療方式有所不同?；謴拖リP節(jié)良好的功能，減輕患者疼痛是治療的最終目標。按照2021 年貴陽市科協(xié)重點資助科普項目，貴陽市第四人民醫(yī)院骨關節(jié)科團隊針對社區(qū)老年膝骨關節(jié)炎的預防及階梯治療進行了宣教，包含“認識-預防-診斷-評估-治療-再評估”6 個環(huán)節(jié)。截止目前團隊于貴陽市花果園社區(qū)花果園第四衛(wèi)生服務中心開展了關于老年膝骨關節(jié)病防治的相關科普講座10 余次，覆蓋人群約1000 余人，指導日常合理關節(jié)鍛煉200 余人，對早期骨關節(jié)炎患者進行早期干預治療80 余人。通過此類科普方式，絕大部分老年人對骨關節(jié)病有了更為準確的認識。早期認識、規(guī)范防治可在很大程度上避免骨關節(jié)炎的發(fā)生。及時診斷、仔細評估可明確患者的病情，使得治療更具針對性[4]。并針對需要的人群進行必要影像學檢查和血液或關節(jié)液檢測為骨關節(jié)炎的全面評估提供更有利的幫助。