杜小利教授辨治痛經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)擷英

張曉靜 高麗婷 季德江 馮亞宏 杜小利

【摘 要】 痛經(jīng)為女性常見病、多發(fā)病，臨床以原發(fā)性痛經(jīng)為主。杜小利教授認(rèn)為瘀血為痛經(jīng)主要致病因素，治療中重視病證結(jié)合，分期治療，以活血化瘀為主要原則，輔以理氣、溫胞、清濕熱，突出了鮮明的中醫(yī)藥特色，臨床療效顯著，其臨床診治痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 痛經(jīng)；瘀血；寒凝；氣滯；杜小利教授；專家經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）15-0101-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315022

Abstract：Menstrual pain is a common disease in women， with primary menstrual pain as the main clinical feature. Professor Du Xiaoli believes that blood stasis is the main cause of menstrual pain. Treatment attaches importance to the combination of medical evidence and staged treatment. The main principle is to activate blood stasis， supplemented by qi， warmth and dampness. The clinical effect is significant. The experience of clinical diagnosis and treatment of menstrual pain deserves to be promoted.

Keywords：Dysmenorrhea; Blood Stasis; Cold Coagulation; Qi Stagnation; Professor Du Xiaoli; Expert Experience

痛經(jīng)指在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)周期性下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適者，亦稱“經(jīng)行腹痛”［1］。痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性痛經(jīng)，又稱功能性痛經(jīng)，指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占痛經(jīng)的90%以上發(fā)病率，常見于年輕未產(chǎn)女性，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸下降；繼發(fā)性痛經(jīng)指由盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)［2］，如子宮內(nèi)膜異位癥等，多發(fā)生于育齡期女性，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增多。據(jù)相關(guān)資料顯示，青春期與育齡期的女性群體中，約50%的青春期女性痛經(jīng)，其中，重度痛經(jīng)所占比例約為18％；在所有痛經(jīng)患者中，少女的原發(fā)性痛經(jīng)約占75%［3］。隨著社會的發(fā)展，觀念的改變，人們或經(jīng)期受寒涼侵襲，過食生冷，情志不暢等增加了痛經(jīng)的發(fā)生率，嚴(yán)重影響女性正常生活及工作。杜小利教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床及教學(xué)研究工作，立足月經(jīng)周期及女性的生理特性，察其寒熱虛實(shí)，重視“邪去正自安”理念。認(rèn)為瘀血為痛經(jīng)致病關(guān)鍵，治療尤重視病證結(jié)合，分期論治?，F(xiàn)總結(jié)杜小利教授治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。”由此可見，痛經(jīng)多為虛、實(shí)兩端，實(shí)則寒凝、氣滯、濕熱致氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯胞宮，不通則痛；虛則氣血虧虛失于濡養(yǎng)子宮，血無氣帥，不榮則痛。本病病位在沖任、子宮，變化在氣血，氣行則血行，氣滯則血瘀。清代唐容川《血證論》中言“若無瘀血，則經(jīng)自流通，安行無恙”，說明瘀血為月經(jīng)不調(diào)的致病關(guān)鍵。杜小利教授認(rèn)為瘀血為痛經(jīng)最終病機(jī)演變，臨床以實(shí)證、寒證居多。女子以肝為先天，肝主疏泄，主調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，氣順則氣機(jī)暢達(dá)，心情愉悅，氣滯則瘀血內(nèi)阻致??；女子本屬陰寒之體，生活起居失常易內(nèi)生寒濕邪氣致?。粴馓撊站?，運(yùn)血乏力，久病入絡(luò)形成瘀血致病。同時(shí)，杜小利教授認(rèn)為痛經(jīng)隨著月經(jīng)周期而發(fā)，與經(jīng)期沖任氣血變化有關(guān)。非行經(jīng)期間，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任、胞宮、氣血阻滯或失養(yǎng)，故不發(fā)生疼痛；經(jīng)期和經(jīng)期血海逐漸滿盈，氣血下注沖任，若本有胞宮氣血壅滯，則使其更加壅滯不暢，不通則痛；經(jīng)期和經(jīng)后血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實(shí)而驟虛，若本有沖任不足、胞宮失養(yǎng)，則更加重氣虛，不榮則痛。

2 辨證論治

杜小利教授臨床診治中，尤重視察其寒熱虛實(shí)，辨證論治，或通或補(bǔ)?？傄曰钛铕鰹橹?，輔以理氣、溫胞、清濕熱；使舊血去新血生，瘀阻消散，胞宮、絡(luò)脈暢通，氣機(jī)條達(dá)，經(jīng)血暢流，則痛癥自除。杜小利教授根據(jù)女子月經(jīng)周期氣血變化，強(qiáng)調(diào)分期治療。經(jīng)前氣血下注沖任，子宮藏而不泄，沖任氣血充盛，故治療宜通宜溫，使血暢流，以溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯加減；經(jīng)期血海滿盈，子宮瀉而不藏，經(jīng)血外泄，故治療應(yīng)順勢活血止痛，以血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯加減；經(jīng)后血隨經(jīng)去，血海虧虛，宜養(yǎng)血益氣以補(bǔ)虛，以圣愈湯、八珍湯加減。故治療重視“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，痛時(shí)緩急止痛以治標(biāo)，平時(shí)審因論治治其本，根據(jù)疼痛情況，酌情加減失笑散。有研究［4］表明，蒲黃提取物有增強(qiáng)子宮收縮、擴(kuò)張外血管、抗疲勞的作用；五靈脂具有緩解平滑肌痙攣、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管的作用［5］。若痛經(jīng)合并月經(jīng)過少者，杜小利教授常加澤蘭12 g，益母草15 g，王不留行15g；合并月經(jīng)量多有血塊者，加丹參30 g，紅花10 g；合并囊腫、肌瘤者，加路路通15 g，鱉甲12 g，牡蠣12g；腰酸甚者，加伸筋草15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g；瘀阻較甚者，加三棱10 g，莪術(shù)10 g，三七6 g（沖服），劉寄奴10 g；小腹冷痛、手足冰涼者，加小茴香6 g，高良姜10 g，烏藥15 g或艾附暖宮丸加減等。

此外，杜小利教授臨證尤重視詢問痛經(jīng)時(shí)間，若痛經(jīng)1～2天，考慮原發(fā)性痛經(jīng)；若伴隨月經(jīng)周期的痛經(jīng)，應(yīng)考慮繼發(fā)性痛經(jīng)，是否符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷。杜小利教授認(rèn)為婦科彩超可指導(dǎo)痛經(jīng)臨床用藥，若經(jīng)前子宮內(nèi)膜大于1.0 cm，痛經(jīng)甚，可予以三棱、莪術(shù)等活血化瘀為主；若經(jīng)前子宮內(nèi)膜低于0.8 cm，活血化瘀同時(shí)，酌加桑寄生、菟絲子等，為行經(jīng)、經(jīng)血暢流提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 病案舉例

患者吳某，女，20歲，未婚，學(xué)生，2018年9月23日初診?；颊咦栽V平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期4～5天?；颊甙肽昵耙蚪?jīng)前過食冷飲后出現(xiàn)痛經(jīng)，行經(jīng)第1～2天腹痛劇，量少，色暗紅，有血塊，小腹、手足冰涼，伴腰酸，甚則汗出、惡心嘔吐。自服布洛芬，癥狀未見明顯緩解。昨日月經(jīng)來潮，腹痛明顯，伴頭暈、乏力。舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈弦滑。婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜厚度0.7 cm，余未見明顯異常。

辨證分析：寒客胞宮，與經(jīng)血相搏，瘀阻沖任，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)行之際，氣血下注沖任，胞脈氣血壅滯，不通則痛，故痛經(jīng)而作；寒客沖任，血為寒凝，可見量少，色暗紅，有血塊；寒傷陽氣，陽氣不能敷布，故小腹、手足冰涼。綜合癥狀體征及舌脈辨證屬寒凝血瘀證。

西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝血瘀證）。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減。具體方藥：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍12 g，小茴香6 g，高良姜10 g，烏藥10 g，延胡索15 g，蒲黃10 g（包煎），丹參30 g，川牛膝15 g，益母草15 g，五靈脂10 g（包煎），路路通15 g，巴戟天12 g，姜半夏10 g，王不留行15 g。4劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診：2018年9月28日?；颊咴V服藥后行經(jīng)量較前增多，色始暗后轉(zhuǎn)紅，腹痛較前減輕?，F(xiàn)自覺偶爾小腹墜脹、隱痛，怕涼，無其他不適。舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細(xì)?；颊攥F(xiàn)處于經(jīng)后期，血隨經(jīng)去，血海虧虛，故予以圣愈湯加減，以達(dá)益氣養(yǎng)血、祛瘀止痛之功效。處方：黃芪30 g，太子參15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，白芍12 g，香附12 g，延胡索30 g，小茴香6 g，高良姜10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

三診：2018年10月22日（第二個月）。患者訴現(xiàn)自覺乳房脹痛，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)。繼以活血化瘀為主旨，在一診方基礎(chǔ)上加乳香10 g、沒藥10 g，以達(dá)溫經(jīng)散寒、行氣止痛之功效。

四診：2018年11月22日（第三個月）。服三診方后患者訴腹痛明顯減輕，小腹、手足冰涼感已無，經(jīng)量增多，色紅。

按上法用藥鞏固2個周期。半年后隨訪，未復(fù)發(fā)上訴癥狀。

按語：患者為青年女性，腎氣旺盛，氣血充足，因行經(jīng)期受涼致痛經(jīng)，四診合參，辨證屬寒凝血瘀證。一診患者處于行經(jīng)期，病證結(jié)合，以通為要，予以少腹逐瘀湯加減。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍以活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血益氣；蒲黃、五靈脂、延胡索以活血散瘀止痛；小茴香、高良姜、烏藥以溫經(jīng)散寒止痛；丹參以活血通經(jīng)、祛瘀止痛；巴戟天以溫補(bǔ)腎陽，助子宮內(nèi)膜生長；姜半夏燥濕和胃止痛。行經(jīng)期即是除舊生新的時(shí)期，排出瘀血濁液，促進(jìn)新血的生成。故用藥以川牛膝、益母草、王不留行、路路通達(dá)活血祛瘀、調(diào)暢氣血之效。西醫(yī)學(xué)藥理研究［6］證明，活血化瘀藥有明顯的解痙鎮(zhèn)痛作用，可抑制前列腺素的活性，改善子宮微循環(huán)，加強(qiáng)子宮收縮，從而緩解痛經(jīng)癥狀。諸藥合用，可活血化瘀，散寒止痛。此有“留得一份瘀濁，影響一份新生”之意。婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜厚度0.7 cm，故二診經(jīng)后給予患者圣愈湯加減達(dá)補(bǔ)養(yǎng)氣血，祛瘀止痛之功。杜小利教授認(rèn)為痛經(jīng)的治療，以2～3個療程為佳，故二診后繼續(xù)鞏固治療，預(yù)后良好。

4 小結(jié)

痛經(jīng)，因其高發(fā)病率、高覆蓋率，直接或間接造成的高危害、高風(fēng)險(xiǎn)，引起了臨床廣泛關(guān)注［7］。臨床以實(shí)證、寒證居多，月經(jīng)以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣為血之帥，故病在血分?！把獪龇e于中，與日生新血相搏，則為疼痛”。故杜小利教授認(rèn)為治療血瘀型痛經(jīng)應(yīng)注重以通為用，以補(bǔ)為通，貫穿活血化瘀治療原則，以達(dá)到舊血去新血生，通則不痛的效果。此外，杜小利教授治療痛經(jīng)，尤其重視分期治療，從整體觀念出發(fā)，重視調(diào)整月經(jīng)周期以止痛。經(jīng)前“陽長期”，陽氣逐漸增長，為行經(jīng)做好準(zhǔn)備，故用藥多以通以溫為主，如當(dāng)歸、香附、路路通等；經(jīng)期血海由滿而溢，氣血以下行為順，多以川芎、川牛膝、益母草、三棱、莪術(shù)等養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)逐瘀；經(jīng)后血海虧虛，多以菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、當(dāng)歸等補(bǔ)腎養(yǎng)血祛瘀，臨床療效顯著，可為痛經(jīng)病的治療提供思路。

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（收稿日期：2022-12-08 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：

第七批自治區(qū)青年科技人才托舉工程人選項(xiàng)目（寧科協(xié)發(fā)組字〔2023〕6號）；2023年中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付地方項(xiàng)目（國家中醫(yī)藥管理局科技司）-中醫(yī)藥循證能力提升項(xiàng)目（婦科）；寧夏衛(wèi)生健康委科研課題“健脾益腎祛濕丸治療盆腔炎性疾病后遺癥脾虛濕盛證的臨床觀察”（項(xiàng)目編號：2021-NW-040）；寧夏自然科學(xué)基金項(xiàng)目“黃連素聯(lián)合健脾益腎化濁方對肥胖型多囊卵巢綜合征大鼠模型糖脂代謝、激素水平及腸道功能的干預(yù)效應(yīng)研究[BF]”（[BFQ]項(xiàng)目編號：2022AAC03409）；國家中醫(yī)藥管理局2022年青年岐黃學(xué)者培養(yǎng)項(xiàng)目［國中醫(yī)藥人教函（2022）256號］。

作者簡介：張曉靜（1992—）女，漢族，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療婦科病。E-mail：645161627@qq.com

通信作者：杜小利（1971—），女，漢族，碩士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療婦科病。E-mail：dxl_515@163.com