經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療盆底功能障礙性疾病臨床效果研究

寇明菊

（河南省信陽(yáng)市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 信陽(yáng) 464000）

盆底功能障礙性疾病（PFD）是中老年女性群體高發(fā)性疾病，因女性盆底支撐結(jié)構(gòu)較為薄弱，或損傷、退化等極易導(dǎo)致盆底功能障礙的發(fā)生，從而影響盆腔器官位置發(fā)生改變，以陰道前后壁膨出、子宮脫垂、排便困難等為主要臨床癥狀，若得不到及時(shí)有效治療，將對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1～2]。手術(shù)是治療PFD 的有效手段，通過(guò)手術(shù)治療可有效恢復(fù)女性盆底功能的支撐結(jié)構(gòu)，從而緩解各臨床不適癥狀對(duì)患者的影響。既往臨床多采用經(jīng)陰道子宮切除術(shù)治療PFD，但對(duì)存在生育要求的患者而言，該術(shù)式的應(yīng)用存在一定局限[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊（SSLF）聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)是治療PFD 常用術(shù)式，該術(shù)式可于直視下更好的辨別骶棘韌帶，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，有助于恢復(fù)盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)最大程度地保留了患者的陰道功能，受到廣大患者的青睞[4～5]。鑒于此，本研究選取就診的80 例PFD 患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)陰道SSLF 聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按手術(shù)方案不同將醫(yī)院2020 年7月至2022 年7 月收治的80 例PFD 患者分為對(duì)照組和研究組各40 例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KTJ-0605W）。研究組年齡40～78歲，平均（59.83±3.68）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.05～26.38 kg/m2，平均（23.72±0.38）kg/m2；病程4 個(gè)月～3 年，平均（1.67±0.38）年；產(chǎn)次1～4 次，平均（2.35±0.42）次；盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）分度：Ⅲ度23 例，Ⅳ度17 例。對(duì)照組年齡40～77 歲，平均（60.02±3.11）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.10～26.43 kg/m2，平均（23.80±0.42）kg/m2；病程3 個(gè)月～3 年，平均（1.70±0.36）年；產(chǎn)次1～4 次，平均（2.29±0.45）次；POP-Q 分度：Ⅲ度24 例，Ⅳ度16 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)婦科檢查、超聲及MRI 檢查明確診斷；POP-Q 分度為Ⅲ～Ⅳ度；患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料缺乏；存在手術(shù)禁忌證；存在子宮手術(shù)史；感染或傳染性疾??；凝血功能異常。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（LAVH）聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：協(xié)助患者取膀胱截石位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。于膀胱溝處、陰道與宮頸結(jié)合處作橫向切口，完成后將切口向兩側(cè)延伸直至陰道穹窿處，對(duì)膀胱及陰道壁行鈍性分離，將陰道壁完整切開(kāi)后剝離至宮頸兩側(cè)。隨后鈍性剝離膀胱腹膜與膀胱宮頸間隙返折處，同時(shí)于陰道后穹窿處延長(zhǎng)至宮頸雙側(cè)處作手術(shù)切口，對(duì)宮頸間隙行鈍性剝離，對(duì)側(cè)處理方法與該側(cè)相同。鉗夾并切斷雙側(cè)主韌帶、宮旁結(jié)締組織、子宮動(dòng)靜脈、闊韌帶等組織，對(duì)切緣使用7 號(hào)線縫扎。剪開(kāi)直腸陰道腹膜返折及膀胱腹膜返折，將盆腔放出，鉗夾切斷雙側(cè)輸卵管及卵巢固有韌帶，并使用7 號(hào)線縫扎，注意縫扎過(guò)程中需留線尾后切除子宮。采用荷包縫合的方式縫合膀胱等組織，剪除多余的陰道前壁組織，使用2-0 可吸收線縫合陰道筋膜，1-0 可吸收縫線縫合陰道殘端及陰道前壁，且采用連續(xù)扣鎖的方式縫合。隨后分離并剪開(kāi)會(huì)陰黏膜，鈍性分離陰道壁，使用1-0 可吸收線間斷縫合陰道后壁，另對(duì)會(huì)陰皮膚組織縫合時(shí)采用4 號(hào)線間斷縫合。研究組采用經(jīng)陰道SSLF 聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：于直腸與右側(cè)盆壁間隙、右后側(cè)壁黏膜下注入生理鹽水200～300 ml，分離間隙，于截石位7 點(diǎn)處陰道右后壁黏膜作長(zhǎng)為6 cm 的手術(shù)切口，鈍性分離盆壁間隙與直腸，徹底暴露坐骨棘與骶骨側(cè)緣的骶棘韌帶。于宮頸與陰道連接處作環(huán)形切口，游離右側(cè)骶主韌帶，使用不可吸收線一端固定于已游離的右側(cè)骶主韌帶，另一端固定于坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm 的骶棘韌帶，注意縫合深度控制在0.5～0.8 cm，待將其鎖定后打結(jié)上提宮頸，固定右骶主韌帶與骶棘韌帶。其余陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)操作與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、尿管拔除時(shí)間和住院時(shí)間。（2）比較兩組性生活質(zhì)量：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，采用女性性功能指數(shù)量表（FSFI）評(píng)估術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者的性生活質(zhì)量，該量表包括6 項(xiàng)內(nèi)容19 個(gè)問(wèn)題，最高95 分，性生活質(zhì)量越差則評(píng)分越低。（3）比較兩組生活質(zhì)量：于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采用盆底功能障礙問(wèn)卷簡(jiǎn)表20（PFDI-20）評(píng)估患者生活質(zhì)量，其中包含盆腔器官脫垂癥狀調(diào)查表（POPDI-6）、排尿困難量表（UDI-6）、結(jié)直腸肛門(mén)困擾量表（CARDI-8），采用0～4 分評(píng)分法，共包括20 個(gè)問(wèn)題，最終評(píng)分為各分量表的各題評(píng)分相加之和/相應(yīng)題目數(shù)×25，總分100 分，3 個(gè)量表評(píng)分之和為300分，生活質(zhì)量越差則評(píng)分越高。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、膀胱損傷、排尿困難、陰道出血等。（5）比較兩組復(fù)發(fā)率：觀察患者術(shù)后6 個(gè)月PFD 復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS22.0 軟件，以（±s）表示圍術(shù)期指標(biāo)、性生活質(zhì)量評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)，用%表示并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組性生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組術(shù)后FSFI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組性生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組性生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P研究組對(duì)照組40 40 16.345 9.657 0.000 0.000 t P 47.68±7.28 47.70±7.32 0.012 0.990 78.53±9.46 64.92±8.58 6.740 0.000

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后下床時(shí)間（d） 尿管拔除時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組40 40 t P 62.53±8.20 93.38±10.36 14.767 0.000 148.86±16.92 225.48±23.59 16.692 0.000 2.01±0.38 3.67±0.69 13.328 0.000 2.13±0.41 5.21±0.50 30.126 0.000 5.07±0.63 8.65±1.74 12.235 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前兩組生活質(zhì)量 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后UDI-6、POPDI-6、CARDI-8 評(píng)分均低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

總評(píng)分術(shù)前 術(shù)后研究組對(duì)照組組別 n UDI-6 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后POPDI-6 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后CARDI-8 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后40 40 t P 80.66±9.19 80.58±9.23 0.039 0.969 32.41±5.19 47.45±5.18 12.972 0.000 71.26±6.36 71.30±6.42 0.028 0.978 36.52±5.38 50.69±5.45 11.703 0.000 75.16±3.98 75.20±3.75 0.046 0.963 36.50±3.22 54.48±3.50 23.911 0.000 227.08±19.53 227.08±19.40 0.000 1.000 105.43±13.79 152.63±14.13 15.120 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

PFD 為婦科常見(jiàn)的疾病類型，主要因盆底支持組織發(fā)生創(chuàng)傷、退化等因素導(dǎo)致支撐結(jié)構(gòu)薄弱而引發(fā)，隨著病情發(fā)展，盆底肌肉不斷松弛、破損、支撐作用減弱，極易引發(fā)盆腔臟器移位，從而出現(xiàn)直腸及膀胱膨出、壓力性尿失禁、子宮脫垂等合并癥，嚴(yán)重影響PFD 患者日常生活[6～8]。因此，予以PFD 患者積極治療對(duì)改善患者病情等尤為重要。既往臨床多采用經(jīng)陰道LAVH 聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療PFD，具有操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，可有效根除病灶。但該術(shù)式破壞了患者盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致陰道上段存在較為明顯缺陷，加之因陰道頂端支撐結(jié)構(gòu)的缺失影響，使得陰道穹窿脫垂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加[9～10]。另該術(shù)式破壞了生殖器官的完整性，患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)再次懷孕，且該術(shù)式對(duì)患者造成創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，合并較多并發(fā)癥[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后FSFI 評(píng)分高于對(duì)照組，UDI-6、POPDI-6、CARDI-8 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明經(jīng)陰道SSLF 聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)在PFD 患者治療中可獲得較為滿意的手術(shù)效果，能夠有效提升患者的性生活質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量，且患者術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，無(wú)明顯復(fù)發(fā)。經(jīng)陰道SSLF 手術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)較大程度上保留了患者的陰道功能，促進(jìn)患者盆底結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，術(shù)中使用的不可吸收縫線較好地將陰道后穹窿固定于骶棘韌帶上，在縫線作用下能夠促進(jìn)骶棘韌帶與陰道穹窿之間形成瘢痕粘連，最終獲得較為理想的治療效果[12]。術(shù)中陰道頂端懸吊于骶棘韌帶上，且陰道上段已被提升至肛提肌平面，較好地確保了陰道生理解剖結(jié)構(gòu)與正常功能，利于提升患者的手術(shù)效果[13]。此外，該術(shù)式中未對(duì)陰道黏膜實(shí)施游離，對(duì)機(jī)體損傷較小，手術(shù)效果更加持久，且術(shù)中未行切除子宮操作，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，操作者可經(jīng)觸診直接辨認(rèn)骶棘韌帶，并對(duì)缺損區(qū)域?qū)嵤┬扪a(bǔ)，可獲得較為理想的修補(bǔ)效果[14～15]。經(jīng)陰道骶棘韌帶處于陰道穹窿處，行SSLF 治療有助于恢復(fù)陰道穹窿正常的解剖位置，更好地穩(wěn)固盆底各支撐結(jié)構(gòu)，且該術(shù)式還能恢復(fù)陰道正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中不偏離肛提肌板的水平軸向，可促進(jìn)陰道正常功能的恢復(fù)，提升患者性生活及日常生活質(zhì)量。

綜上所述，PFD 患者應(yīng)用經(jīng)陰道SSLF 聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療可獲得較為理想的手術(shù)效果，性生活水平及生活質(zhì)量得到顯著改善，且并發(fā)癥較少，安全可靠，術(shù)后無(wú)明顯復(fù)發(fā)。