通心絡(luò)膠囊預(yù)防心導(dǎo)管術(shù)后造影劑所致急性腎損傷的療效研究*

葉齊饒 劉遠(yuǎn)輝 蔡聯(lián)劍 葉貞發(fā) 劉光健 劉成鳳

（江西省上猶縣人民醫(yī)院 上猶 341200）

心導(dǎo)管介入手術(shù)是治療心血管疾病的重要方法，可再通閉塞血管，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血液灌注，挽救患者生命，臨床應(yīng)用較為廣泛[1]。但介入手術(shù)需在造影下進(jìn)行，含碘造影劑主要由腎臟排出，該過(guò)程易損害腎臟，誘發(fā)急性腎損傷（Contrast-Induced Acute Kidney Injury,CI-AKI）[2]。隨著介入方法及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，造影劑已廣泛用于臨床，導(dǎo)致CI-AKI 發(fā)生率越來(lái)越高，已成為腎功能損傷的常見原因。CI-AKI 將進(jìn)一步加重患者原有病情，延長(zhǎng)患者治療時(shí)間，增加治療成本以及病死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其進(jìn)行積極防治有重要意義[3]。目前臨床常采用水化療法預(yù)防CI-AKI，雖有一定效果，但仍無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期[4]。中醫(yī)學(xué)在臨床得到廣泛應(yīng)用，在預(yù)防CI-AKI 方面有一定的優(yōu)勢(shì)[5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討通心絡(luò)膠囊預(yù)防心導(dǎo)管術(shù)后造影劑所致急性腎損傷的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：AF-IRB-029-05）。選取2021 年6 月至2022 年12 月醫(yī)院收治的402 例冠心病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各201 例。試驗(yàn)組男120 例，女81 例；年齡40～83 歲，平均年齡（58.92±6.07）歲；體質(zhì)量41～82 kg，平均體質(zhì)量（73.81±4.46）kg；基礎(chǔ)疾病：高血壓96 例，糖尿病73 例，高脂血癥52 例。對(duì)照組男124 例，女77 例；年齡41～85 歲，平均年齡（57.43±6.58）歲；體質(zhì)量41～83 kg，平均體質(zhì)量（73.49±4.73）kg；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8 例，糖尿病71 例，高脂血癥54 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選者符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[6]中的相關(guān)適應(yīng)證；首次進(jìn)行心血管介入手術(shù)治療；近期未使用過(guò)含碘造影劑；對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在腎功能損害；心源性休克；造影劑過(guò)敏；伴有其他臟器功能衰竭；伴有自身免疫性疾病或惡性病變。

1.3 治療方法 兩組患者均進(jìn)行冠心病綜合治療，如應(yīng)用他汀類藥物、雙聯(lián)抗血小板聚集等，對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的患者積極控制病情，將血糖、血壓控制在正常范圍內(nèi)，隨后進(jìn)行心導(dǎo)管介入手術(shù)，術(shù)中使用非離子型二聚體碘對(duì)比劑碘克沙醇造影劑。此外，對(duì)照組予以水化預(yù)防，介入手術(shù)前后均使用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行6～12 h 的水化治療，速度為1 ml/（kg·h）。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015），口服，4 粒/次，3 次/d，直至出院。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組腎功能指標(biāo)、炎癥介質(zhì)水平和CI-AKI 發(fā)生率。（1）腎功能：分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血4 ml，以3 000 r/min 速度離心10 min，檢測(cè)血肌酐（Serum Creatinine,SCr）、尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN），并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（Estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR）。檢測(cè)方法為紫外-谷氨酸脫氫酶法，儀器為美國(guó)貝克曼AU-5824 型全自動(dòng)生化分析儀。（2）炎癥介質(zhì)：分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min 離心10 min，取血清用于檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein,CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）、 白 細(xì) 胞 介 素 -6（Interleukin-6,IL-6）。（3）CI-AKI 發(fā)生率：判斷標(biāo)準(zhǔn)為注射造影劑48～72 h 內(nèi)SCr 絕對(duì)值升高≥44.2 μmol/L 或較基線值升高≥25%[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前的腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的SCr、BUN 水平均高于治療前，eGFR 均低于治療前，試驗(yàn)組各指標(biāo)變化幅度低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

eGFR（ml/min）治療前 治療后對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n SCr（μmol/L）治療前 治療后BUN（mmol/L）治療前 治療后201 201 t P 85.73±7.67 86.39±7.58 0.868 0.386 119.45±11.43*101.84±9.24*16.987 0.000 5.53±1.17 5.59±1.14 0.521 0.603 9.05±1.33*6.84±1.21*17.426 0.000 92.82±6.23 92.96±6.18 0.226 0.821 66.26±3.45*79.87±4.32*34.902 0.000

2.2 兩組炎癥介質(zhì)比較 兩組治療前的炎癥介質(zhì)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的炎癥介質(zhì)水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)比較（±s）

表2 兩組炎癥介質(zhì)比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

TNF-α（ng/L）治療前 治療后對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后201 201 t P 4.52±1.21 4.61±1.17 0.758 0.449 17.67±5.06*12.24±3.66*12.327 0.000 115.69±7.42 115.34±7.81 0.461 0.645 145.09±13.08*132.79±9.56*10.764 0.000 5.44±1.72 5.38±1.77 0.345 0.731 19.96±4.35*13.16±3.27*17.715 0.000

2.3 兩組CI-AKI 發(fā)生率比較 術(shù)后對(duì)照組有34例出現(xiàn)CI-AKI，發(fā)生率為16.92%（34/201）；試驗(yàn)組有8 例出現(xiàn)CI-AKI，發(fā)生率為3.98%（8/201）；試驗(yàn)組CI-AKI 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.973，P=0.000）。

3 討論

受生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變的影響，心血管疾病的發(fā)生率越來(lái)越高，其中冠心病已成為常見疾病，其發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)[8]。臨床治療冠心病多采用介入治療，對(duì)狹窄甚至閉塞的管腔使用心導(dǎo)管技術(shù)疏通，恢復(fù)心肌血流再灌注，快速緩解患者癥狀，挽救瀕死心肌，降低嚴(yán)重并發(fā)癥或病死風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[9]。隨著心導(dǎo)管介入治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的冠心病患者從中受益，但由于老年人年齡較大，各項(xiàng)生理機(jī)能減退，部分患者腎臟血管動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，易出現(xiàn)腎功能退行性改變，常伴有腎血管病[10]。加之心導(dǎo)管介入手術(shù)需在造影劑顯影下進(jìn)行，會(huì)造成醫(yī)源性腎損害，隨著心導(dǎo)管介入手術(shù)的普及，CI-AKI發(fā)生率不斷升高。

CI-AKI 發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，具體原因至今尚未完全明確，造影劑毒性、腎髓質(zhì)缺血缺氧為主要原因。造影劑使用后會(huì)使腎血管收縮加強(qiáng)，導(dǎo)致腎臟缺血，出現(xiàn)一過(guò)性血管擴(kuò)張，機(jī)體為了克服缺氧，前列腺素、一氧化氮會(huì)通過(guò)下調(diào)離子交換活性、增加局部血流量以增強(qiáng)供氧，打破二者平衡，加重缺血癥狀[11]。除上述機(jī)制外，炎癥反應(yīng)也參與了CI-AKI 的發(fā)生。西醫(yī)防治CI-AKI 以水化療法為主，是一種簡(jiǎn)單易行的預(yù)防方法，具有一定的臨床效果。在介入手術(shù)前后進(jìn)行水化，術(shù)前可糾正隱性脫水，術(shù)后能夠減輕造影劑導(dǎo)致的滲透性利尿，抑制腎臟血管收縮，增加術(shù)后尿量，促進(jìn)造影劑排出，從而減輕造影劑對(duì)腎小管細(xì)胞的損害[12]。尿水鈉排泄增多，腎小管-腎小球反饋減少，可抑制腎小管阻塞，另外尿量增加可促進(jìn)前列環(huán)素形成，利于擴(kuò)張血管、抗血小板聚集，減少血栓形成。但單純使用水化療法的預(yù)防效果有限，CI-AKI發(fā)生率仍居高不下，臨床需尋找更加安全高效的預(yù)防方法[13]。

中醫(yī)認(rèn)為造影劑是一種外來(lái)毒邪，損正性、損絡(luò)性，邪侵入體，傷及臟器，以致氣機(jī)升降失常；損傷正氣，毒邪無(wú)法驅(qū)出，蓄積體內(nèi)；加之脾運(yùn)化失常，釀生濕濁，毒邪夾瘀夾濕，濕濁瘀毒內(nèi)結(jié)，加重臟腑損傷[14]。CI-AKI 發(fā)生與機(jī)體正氣不足密切相關(guān)，并不是所有使用造影劑的患者都會(huì)發(fā)生，主要病因病機(jī)為外邪入侵，毒邪停留，加之素體臟腑虛損，氣血運(yùn)行不暢，久之血液瘀積黏稠，誘發(fā)一系列癥狀，與西醫(yī)腎臟缺血、缺氧、造影劑毒性機(jī)制符合。故治療應(yīng)秉持活血化瘀、泄?jié)峤舛尽⒆棠I健脾的原則。通心絡(luò)膠囊成分包含全蝎、人參、蜈蚣、水蛭、赤芍藥、地鱉蟲、蟬蛻、冰片等多味中藥材，經(jīng)現(xiàn)代工藝制成膠囊狀，口服后可發(fā)揮通絡(luò)止痛、活血益氣的作用，常用于氣虛血瘀型冠心病治療[15]。近些年隨著臨床通心絡(luò)膠囊的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)其對(duì)缺血性疾病氣虛血瘀證也有一定效果。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前的腎功能指標(biāo)、炎癥介質(zhì)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的SCr、BUN 水平均高于治療前，eGFR 均低于治療前，試驗(yàn)組各指標(biāo)變化幅度低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后的炎癥介質(zhì)水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組CI-AKI發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明通心絡(luò)膠囊能夠有效預(yù)防心導(dǎo)管術(shù)后造影劑所致CI-AKI，降低CI-AKI 發(fā)生率，減輕患者腎功能損害，抑制炎癥反應(yīng)，臨床應(yīng)用效果確切。分析其原因?yàn)椋和ㄐ慕j(luò)膠囊中的全蝎可活血止痛；人參可大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫；水蛭可活血化瘀、消腫止痛；蜈蚣可通絡(luò)止痛、祛風(fēng)解痙；地鱉蟲可活血散瘀、通經(jīng)止痛；蟬蛻可散風(fēng)熱、定痙；赤芍可清瀉肝火、活血化瘀；冰片可活血通絡(luò)。上述藥材共用可發(fā)揮活血化瘀、泄?jié)峤舛?、通絡(luò)止痛之效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊抗血小板聚集效果較好，對(duì)血管內(nèi)皮功能有保護(hù)作用，可穩(wěn)定斑塊，發(fā)揮抗炎作用[16]。通心絡(luò)膠囊與水化療法聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到相輔相成的效果，更好地保護(hù)腎小管細(xì)胞，減輕造影劑對(duì)腎臟造成的損害，保護(hù)腎臟功能。且通心絡(luò)膠囊具有抗炎效果，能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，更利于患者恢復(fù)，且中成藥不會(huì)引起明顯的毒副反應(yīng)，藥物安全性較高，臨床應(yīng)用安全可靠。

綜上所述，通心絡(luò)膠囊能夠有效預(yù)防心導(dǎo)管術(shù)后造影劑所致急性腎損傷，降低急性腎損傷發(fā)生率，減輕患者腎功能損害，控制炎癥反應(yīng)，臨床應(yīng)用效果顯著。