紫杉醇藥物涂層球囊對冠心病行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者預(yù)后影響

王樂興 路靜

（1 鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南鄭州 450001；2 河南省南陽市鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院 鎮(zhèn)平 474250）

冠心?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）是常見的心血管疾病，由冠狀動脈發(fā)生狹窄后致供血不足造成心肌功能異常，近年來呈逐年增長態(tài)勢發(fā)展，一旦發(fā)病給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。CHD 的治療首選從改善冠狀動脈狹窄開始，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）可快速解除冠狀動脈狹窄，改善組織灌注，是治療CHD 的主要手段[2]。PCI 治療中，約80%的患者采用支架植入，但隨著支架的廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，支架內(nèi)再狹窄、出血等不良事件發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[3～4]。藥物涂層球囊（DCB）是近年來新興的血管內(nèi)介入治療手段，其通過加壓將藥物釋放至血管內(nèi)皮內(nèi)以抑制內(nèi)皮增生，不需要支架植入，不會對血管內(nèi)皮造成損傷，成為臨床治療的新方向。目前紫杉醇和西羅莫司（雷帕霉素）成為首先考慮可使用的涂層藥物。紫杉醇水溶性低、脂溶性高，與血管壁附著后更難被清除，其血管毒性低，在較低的濃度下仍能維持對血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的有效抑制。本研究將紫杉醇DCB 應(yīng)用于CHD 行PCI 患者中，觀察其預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年6 月醫(yī)院收治的601 例CHD 患者臨床資料，按照治療方法不同分為對照組（227 例）和觀察組（374例）。對照組男137 例；女90 例；年齡45～75 歲，平均（61.25±5.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～28.9 kg/m2，平均（22.98±1.48）kg/m2；合并癥：高脂血癥47 例，糖尿病74 例，高血壓87 例；病程1～7 年，平均（4.37±0.88）年；冠狀動脈病變情況：單支病變116 例，雙支病變74 例，3 支病變37 例；病變血管分布：回旋支68 例，左前降支93 例，右冠狀動脈41 例，中間支16例，左主干病變9 例。觀察組男224 例，女150 例；年齡47～73 歲，平均（61.29±5.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～29.1 kg/m2，平均（23.03±1.39）kg/m2；合并癥：高脂血癥73 例，糖尿病122 例，高血壓143 例；病程2～8 年，平均（4.45±0.82）年；冠狀動脈病變情況：單支病變191 例，雙支病變122 例，3 支病變61 例；病變血管分布：回旋支105 例，左前降支141 例，右冠狀動脈83 例，中間支30 例，左主干病變15 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2022060004）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合PCI 指征；臨床資料完整；年齡45～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所使用藥物過敏者；既往接受PCI 治療并植入支架者；合并惡性腫瘤者；肉眼血尿、活動性消化道出血或6 個月新發(fā)顱內(nèi)出血者；精神疾患，無法溝通者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；自身免疫性疾病者。

1.3 治療方法 兩組均行PCI 治療，術(shù)前24 h 口服300 mg 阿 司 匹 林 腸 溶 片 （ 注 冊 證 號H20130339），術(shù)前6 h 口服300 mg 替格瑞洛片（國藥準(zhǔn)字HJ20171037）。并于術(shù)前按照100 U/kg 劑量靜脈注射肝素鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H51021208），采用飛利浦公司FD20 血管造影機(jī)確定病變位置及病變程度。對照組采用樂普支架植入治療：先用球囊擴(kuò)張病灶部位再植入支架，盡量使用1 個支架對病灶部位進(jìn)行覆蓋，若不能覆蓋者使用2 個支架，支架間重疊部位為2～3 mm。之后再次做造影觀察血管狹窄段，若未消失可進(jìn)一步置入支架。觀察組采用紫杉醇DCB 治療：采用紫杉醇DCB 預(yù)擴(kuò)充病變位置后行紫杉醇DCB 擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張過程中控制紫杉醇DCB 導(dǎo)管與冠狀動脈直徑比例在（0.8～1.0）:1.0，紫杉醇DCB 兩側(cè)均超出病變部位2～3 mm。兩組治療后行定量冠狀動脈分析，血流分級3 級且狹窄率＜30%表明治療成功，反之再次行樂普支架治療。術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d+替格瑞洛75 mg/d，兩組均連續(xù)口服6 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：心電圖恢復(fù)正?；蚧菊＃募?、心絞痛等癥狀發(fā)作次數(shù)減少量＞80%，為顯效；心電圖顯示ST 段回升＞0.05 mV，但在正常以下，心悸、心絞痛等癥狀發(fā)作次數(shù)減少量在50%～80%，為有效；心電圖ST 段無改變且臨床癥狀無改善，為無效?？傆行?顯效+有效。（2）心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和每搏輸出量（SV）。（3）靶血管狹窄程度和靶血管直徑：通過血管造影采集冠脈圖像，并使用冠脈造影定量分析軟件測量靶血管狹窄程度和靶血管直徑。（4）不良心血管事件發(fā)生情況：包括心絞痛、再狹窄、心肌梗死、心源性猝死等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組心功能指標(biāo)、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較 兩組治療前的心功能指標(biāo)、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后的LVEF、SV、靶血管直徑均高于對照組，靶血管狹窄程度低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較（±s）

表2 兩組心功能指標(biāo)、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

靶血管直徑（mm）術(shù)前 術(shù)后對照組觀察組組別 n LVEF（%）術(shù)前 術(shù)后SV（ml/min）術(shù)前 術(shù)后靶血管狹窄程度（%）術(shù)前 術(shù)后227 374 t P 42.47±4.41 43.06±4.52 1.566 0.118 54.03±4.16*57.51±4.22*9.854 0.000 53.68±5.23 54.10±5.17 0.961 0.337 69.64±4.71*73.94±4.82*10.695 0.000 81.25±6.54 81.30±6.60 0.090 0.928 18.97±4.24*15.30±4.03*10.612 0.000 0.82±0.13 0.80±0.15 1.665 0.097 1.93±0.40*2.39±0.51*11.595 0.000

2.3 兩組不良心血管事件比較 觀察組心絞痛、再狹窄、心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.126，P=0.002）。見表3。

表3 兩組不良心血管事件比較[例（%）]

3 討論

CHD 發(fā)病群體為60 歲以上人群，隨著近年來我國老齡化進(jìn)程加劇，其發(fā)病率逐漸上升。PCI 可有效改善組織灌注和心肌功能，但該病患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，加之PCI 采用的單純球囊擴(kuò)張和裸金屬支架植入會對患者血管內(nèi)皮產(chǎn)生一定的損傷，引起局部應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險，并可導(dǎo)致血管內(nèi)皮過度增生，增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[6～7]。冠狀動脈再狹窄的主要原因是支架內(nèi)血管、內(nèi)膜增生，盡管臨床上采用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，但支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍然較高。相關(guān)資料顯示，裸金屬支架植入后，患者發(fā)生冠狀動脈再狹窄率達(dá)30%，伴有基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生率梗死高達(dá)50%[8～9]。此外，裸金屬支架植入后若發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄，再次行支架植入可能會縮小病變血管內(nèi)徑，影響手術(shù)器械通過率，使手術(shù)難度增加，且再次植入支架會使血管內(nèi)形成多個支撐層，降低血管壁順應(yīng)性，增加支架血栓形成的風(fēng)險，進(jìn)而降低手術(shù)成功率[10]。因此，尋找一種更佳有效的方法以減少術(shù)后冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄是臨床亟待解決的問題。

作為無植入理念推動下的產(chǎn)物，DCB 應(yīng)運而生，該技術(shù)以球囊導(dǎo)管為媒介，通過球囊擴(kuò)張的方法將承載的抗增生藥物在病變部位快速、均勻釋放，以實現(xiàn)局部治療，達(dá)到治療狹窄并預(yù)防再狹窄的目的[11～12]。同時操作完成后無植入物遺留，不會引起血管內(nèi)皮面積損傷。本研究中，觀察組臨床總有效率高于對照組，治療后的LVEF、SV、靶血管直徑均高于對照組，靶血管狹窄程度及不良心血管事件發(fā)生率均低于對照組。說明紫杉醇DCB 對CHD 行PCI 患者具有較好的效果，可改善患者心功能，恢復(fù)冠狀動脈血流，降低并發(fā)癥發(fā)生率。與王海卓等[13]研究結(jié)果具有一致性。研究使用的DCB 以紫杉醇為基礎(chǔ)，紫杉醇是一種具有高度親脂性二萜類化合物，為細(xì)胞周期特異性阻斷劑，通過結(jié)合微管蛋白α、β 端結(jié)合致大量微管非正常聚合，進(jìn)而使G0/G1和G2/M 期細(xì)胞停止發(fā)育，從而對血管平滑肌細(xì)胞增殖和分裂產(chǎn)生抑制作用[14]。DCB 中球囊表面的紫杉醇可持續(xù)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而阻斷內(nèi)膜增生，降低局部發(fā)生再狹窄的可能。此外，紫杉醇DCB 上的脂溶性紫杉醇藥物成分可被病變血管迅速吸收，使平滑肌細(xì)胞增殖和分裂快速得到抑制，避免藥物持續(xù)接觸所致的內(nèi)皮化延遲，從而減少冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[15]。與支架植入相比，紫杉醇DCB 在擴(kuò)張期間不需要遺留支架金屬梁，可減少金屬和內(nèi)皮細(xì)胞的直接接觸，有利于降低局部炎癥反應(yīng)，抑制炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，降低局部冠脈再狹窄的風(fēng)險[16]。紫杉醇DCB 在抑制內(nèi)膜過度增生、減少對局部血管的刺激外，還可避免多層支架重疊植入對冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)造成影響。DCB 能夠在短時間內(nèi)高濃度、均勻地將所載藥物釋放入病變血管內(nèi)膜，起到抗增殖的同時還能夠減輕炎癥反應(yīng)，并可縮短術(shù)后抗血小板聚集藥物的使用，減少抗血小板聚集治療相關(guān)并發(fā)癥，降低治療費用[17～18]。DCB 具有良好的通透性，能夠有效擴(kuò)大術(shù)后管腔直徑，改善靶血管狹窄程度，保存分支血管。此外，DCB 表面無聚合物，防止因多聚物引起的慢性炎癥而影響血管內(nèi)膜的阻斷。

為提高DCB 治療有效性，術(shù)中還應(yīng)注意如下問題：DCB 擴(kuò)張至少需持續(xù)30 s，期間壓力應(yīng)適中，以防引起動脈夾層；與預(yù)擴(kuò)張球囊相比，DCB 擴(kuò)張縱向長度應(yīng)更長，以保證DCB 能夠覆蓋超過預(yù)擴(kuò)張區(qū)域兩側(cè)2～3 mm；DCB 操作應(yīng)控制在2 min 內(nèi)完成，避免承載藥物至病變段血管前損傷藥物而降低藥效；保持球囊干燥避免承載藥物過早釋放和溶解，也不可用手觸碰，或用氯化鈉溶液及其他液體浸泡。

綜上所述，紫杉醇DCB 對CHD 行PCI 患者具有較好的治療效果，可改善患者心功能，恢復(fù)冠狀動脈血流，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究為單中心研究，且手術(shù)操作和術(shù)中對病變的判斷均可能對預(yù)后產(chǎn)生的一定的影響，同時對患者術(shù)后隨訪時間較短，后期應(yīng)增加樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步深入進(jìn)行研究，為臨床提供更可靠的循證依據(jù)。