環(huán)形外固定架治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的效果

李鋒

（河南省鹿邑縣人民醫(yī)院 鹿邑 477200）

脛骨節(jié)段性骨折屬于臨床上較為特殊的一種脛骨骨折類型，在所有脛骨干骨折中占比為12%左右，主要表現(xiàn)為不低于2 條骨折線且有一個獨立的中間骨節(jié)段，以42-C2 型較為常見[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的主要手段，包括髓內(nèi)釘、外固定架固定等，其中髓內(nèi)釘固定雖可促進骨折部位恢復(fù)，改善患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能，但也存在操作難度高、穩(wěn)定性差等不足之處[2～3]；外固定架固定不僅可促使多平面骨折固定更加穩(wěn)定，還可減輕對局部軟組織造成的損傷，有助于術(shù)后恢復(fù)[4]。環(huán)形外固定架是20 世紀中旬被研發(fā)出的一種外固定裝置，近年來被廣泛應(yīng)用于四肢骨折治療中，特別適合治療伴廣泛性軟組織損傷的脛骨節(jié)段性骨折以及開放性骨折，術(shù)后合理調(diào)節(jié)支架來加壓骨折斷端或促進殘留畸形恢復(fù)，有助于促使患者盡早下床進行康復(fù)訓(xùn)練，對肢體功能恢復(fù)有重要意義[5]。臨床發(fā)現(xiàn)[6]，環(huán)形外固定架可應(yīng)用橄欖針、金屬環(huán)進行固定來增加對骨段的把持力與固定強度，實現(xiàn)對骨折部位的穩(wěn)定固定，但截止至今鮮有環(huán)形外固定架治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的生物力學研究的相關(guān)報道。鑒于此，本研究納入42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者展開對照研究，探討環(huán)形外固定架的治療效果及生物力學穩(wěn)定性，旨在為同行提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2020年6月我院骨科診治的110 例42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者，按隨機對照原則分兩組，各55 例。A 組男35 例，女20 例；年齡25～58 歲，平均（40.33±9.70）歲；受傷原因：車禍傷30 例，高空墜落傷15 例，重物砸傷10例；骨折類型：閉合性骨折38 例，開放性骨折17 例；軟組織損傷情況：鈍挫傷29 例，開放傷19 例，皮膚完整7 例；自受傷到手術(shù)時間3～8 d，平均（5.13±1.60）d。B 組男33 例，女22 例；年齡23～59 歲，平均（40.50±11.24）歲；受傷原因：車禍傷28 例，高空墜落傷18 例，重物砸傷9 例；骨折類型：閉合性骨折36 例，開放性骨折19 例；軟組織損傷情況：鈍挫傷27 例，開放傷20 例，皮膚完整8 例；自受傷到手術(shù)時間3～8 d，平均（5.18±1.43）d。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（倫理號：201700273）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：通過X 線攝片證實為脛骨節(jié)段性骨折；AO/OTA 分型為42-C2 型；治療依從性良好；精神及意識狀態(tài)良好，可正常溝通；對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：有嚴重臟器功能不全者；有凝血功能障礙者；無法耐受手術(shù)者；骨折線累及脛骨近端或是遠端關(guān)節(jié)面者；對側(cè)下肢骨折者。

1.3 治療方法 對所有患者進行硬膜外麻醉或全麻，協(xié)助患者保持仰臥位，對患肢進行常規(guī)消毒，并完成鋪巾。A 組采用髓內(nèi)釘固定：若骨折線在脛骨非狹部，需先用點狀復(fù)位鉗對骨折部位進行鉗夾復(fù)位，然后由髕韌帶正中部位入路，將其縱向銳性劈開，將髓內(nèi)釘入針點充分暴露后置入開口定位針，借助于正、側(cè)位透視下明確導(dǎo)針置入位置滿意。借助髓內(nèi)釘開口器對脛骨近端進行開口并置入髓內(nèi)釘導(dǎo)針給予逐漸擴髓處理。若術(shù)中出現(xiàn)閉合復(fù)位困難，可通過切開復(fù)位的方式來暴露骨折斷端，然后借助復(fù)位鉗進行鉗夾復(fù)位并置入髓內(nèi)釘導(dǎo)針。選擇合適尺寸的髓內(nèi)釘并置入，然后分別于遠近端安裝鎖釘，最后對傷口進行沖洗及縫合處理。對開放性骨折及創(chuàng)面不能完全縫合者而言，需取小腿局部筋膜皮瓣對創(chuàng)面給予覆蓋處理；對伴內(nèi)踝骨折者，需通過內(nèi)踝弧形切口進行骨折復(fù)位，然后借助空心釘給予固定處理。B 組采用環(huán)形外固定架固定：根據(jù)患者骨折線所處位置的不同來決定金屬環(huán)數(shù)量及具體固定位置，通常情況下單節(jié)段用2 個金屬環(huán)進行固定。若骨節(jié)段長度偏短，可于金屬環(huán)上方或是下方應(yīng)用半針以提高對骨段的把持力。本組患者所用固定架為泰勒空間支架或Ilizarov 環(huán)形支架，二者穿針方法相同。穿針時，首先將2 枚橄欖針（2 mm）以交叉的方式貫穿于患者肢體雙側(cè)骨、軟組織上，通過拉張固定于金屬環(huán)上，與膝關(guān)節(jié)距離最近橄欖針的高度需控制在脛骨平臺關(guān)節(jié)面下約1 cm，且在此過程中要注意規(guī)避重要神經(jīng)及血管，并做好降溫措施。在踝關(guān)節(jié)周圍進行穿針操作時要將踝關(guān)節(jié)做跖屈或是背伸動作，確保其處于最大活動度狀態(tài)。在對開放性骨折者進行穿針時需盡可能規(guī)避軟組織受損位置，防止損傷進一步加劇。骨折復(fù)位有橄欖針、金屬環(huán)復(fù)位法之分，具體如下：（1）橄欖針：首先把組好的環(huán)形支架套在小腿內(nèi)側(cè)，然后在一根骨折線雙側(cè)骨段分別使用1 枚橄欖針進行貫穿固定處理，通過調(diào)節(jié)雙環(huán)間的螺紋桿給予適當牽引，在此過程中留意骨折移位狀態(tài)。對橄欖針、金屬環(huán)固定點進行調(diào)整后，用拉張器對橄欖針給予拉張以糾正軸向旋轉(zhuǎn)及前后、冠狀位內(nèi)外存在的移位現(xiàn)象。若骨折斷端有前后移位的問題，可借助弓形針來糾正移位，先牽開骨折部位，再用1 枚橄欖針從內(nèi)到外貫穿向后方發(fā)生移位的骨塊，然后把金屬環(huán)固定孔前移1～2 個位置，讓橄欖針處于“弓形”狀態(tài)，接著用拉張器給予拉張讓橄欖針變平，進而促使骨塊前移，以糾正移位。（2）金屬環(huán)：單節(jié)段分別通過穿針法進行固定，讓金屬環(huán)盡可能垂直于骨段，將各骨段均固定后給予復(fù)位處理，復(fù)位采用點狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位法或手法復(fù)位法，待復(fù)位成功后借助螺紋桿把周圍骨折線雙端金屬環(huán)給予連接固定，最后對傷口進行沖洗及縫合處理。

1.4 觀察指標 （1）臨床相關(guān)指標：對比兩組脛骨近端內(nèi)側(cè)角、脛骨近端后側(cè)角、完全負重時間及骨折愈合時間。（2）膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：對兩組患者均給予為期2～3年的隨訪，對比兩組末次隨訪時踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)IOWA 評分，其中膝關(guān)節(jié)IOWA 評分涉及步態(tài)、畸形、疼痛情況、活動范圍及每日活動狀況等方面，踝關(guān)節(jié)IOWA 評分涉及步態(tài)、疼痛、活動范圍及功能測定等方面，二者最高評分均為100 分，評分90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，80 分以下為差。（3）扭轉(zhuǎn)試驗：使用電子萬能試驗機以位移控制法并以每秒0.1°速率施加扭轉(zhuǎn)載荷，分別記錄及對比4、6、8、10、12 N.m 扭轉(zhuǎn)載荷下的角位移。（4）軸向壓縮試驗：使用電子萬能試驗機以位移控制法并以每分鐘2 mm 速率施加軸向壓縮載荷，分別記錄及對比100、200、300、400、500 N 載荷下的軸向壓縮位移。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 軟件進行分析，臨床相關(guān)指標、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、不同扭轉(zhuǎn)載荷下角位移、不同載荷下軸向壓縮位移等計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組末次隨訪時膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 末次隨訪時，兩組踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)IOWA 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組末次隨訪時膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組末次隨訪時膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s）

組別n 踝關(guān)節(jié)背伸活動度（°） 踝關(guān)節(jié)跖屈活動度（°） 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度（°） 膝關(guān)節(jié)IOWA 評分（分） 踝關(guān)節(jié)IOWA 評分（分）A 組B 組5555 t P 31.33±4.7829.57±5.501.7910.07633.77±5.1232.04±4.261.9260.057117.54±7.50115.07±6.581.8360.06991.77±4.5090.25±5.771.5410.12690.03±5.3688.70±4.871.3620.176

2.2 扭轉(zhuǎn)試驗 兩組于不同扭轉(zhuǎn)載荷下的角位移相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同扭轉(zhuǎn)載荷下的角位移比較（mm，±s）

表2 兩組不同扭轉(zhuǎn)載荷下的角位移比較（mm，±s）

組別n4 N.m6 N.m8 N.m10 N.m12 N.m A 組B 組5555 t P 2.11±0.312.07±0.260.7330.4653.40±0.523.31±0.460.9610.3395.40±0.675.25±0.581.2550.2127.23±0.437.10±0.351.7390.0859.24±0.339.17±0.301.1640.247

2.3 軸向壓縮試驗 B 組于不同載荷下的軸向壓縮位移均低于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同載荷下的軸向壓縮位移比較（mm，±s）

表3 兩組不同載荷下的軸向壓縮位移比較（mm，±s）

組別n100 N200 N300 N400 N500 N A 組B 組5555 t P 0.34±0.100.23±0.076.6830.0000.76±0.180.53±0.157.2800.0001.36±0.140.89±0.1318.2450.0002.03±0.251.35±0.1218.1860.0002.64±0.401.83±0.3311.5840.000

2.4 臨床相關(guān)指標 B 組脛骨近端內(nèi)側(cè)角小于A組，脛骨近端后側(cè)角大于A 組，完全負重時間、骨折愈合時間均短于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床相關(guān)指標比較（±s）

表4 兩組臨床相關(guān)指標比較（±s）

組別n脛骨近端內(nèi)側(cè)角（°）骨折愈合時間（月）A 組B 組脛骨近端后側(cè)角（°）完全負重時間（d）5555 t P 92.70±1.8586.95±1.6617.1560.00076.82±2.3083.03±2.1314.6920.00071.15±12.6813.75±3.2232.5390.0008.13±1.326.89±0.955.6550.000

3 討論

42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的發(fā)生通常是由高能量損傷造成，常伴廣泛性軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷及創(chuàng)面污染等，情況嚴重時還會引起骨筋膜間隔綜合征，增加臨床治療難度[7]。目前，手術(shù)是臨床上治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的公認有效方法，但治療過程中不僅要做好骨折部位的固定處理，還要注意保護受損軟組織，相關(guān)固定方法包括髓內(nèi)釘、環(huán)形外固定架等，二者均有微創(chuàng)特征，對骨折周圍軟組織的影響較小，但目前何種方法的治療效果更好仍有一定爭議性[8～9]。

脛骨髓腔的近、遠端均較為寬大，而髓內(nèi)釘固定因無法有效把控于近、遠端骨折，通常需借助阻擋螺釘來提高固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致手術(shù)操作復(fù)雜度較高；同時，髓內(nèi)釘置入前要給予擴髓處理，可能會對髓腔血運造成進一步損傷[10]。本研究結(jié)果顯示，B 組脛骨近端內(nèi)側(cè)角小于A 組，脛骨近端后側(cè)角大于A 組，完全負重時間、骨折愈合時間均短于A 組（B 組脛骨近端內(nèi)側(cè)角及后側(cè)角均處于合理范圍內(nèi)）；末次隨訪時，兩組踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)IOWA 評分相當。這提示對42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者采用環(huán)形外固定架治療不僅可在改善踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能方面可獲得與髓內(nèi)釘固定近似的效果，而且還有復(fù)位效果好、完全負重時間短及骨折愈合快等一系列優(yōu)勢。分析原因：（1）環(huán)形外固定架可通過微創(chuàng)經(jīng)皮穿入固定針對骨折部位實現(xiàn)完全閉合復(fù)位，無須通過切開方式來暴露骨折斷端，不會影響髓腔血運狀態(tài)，創(chuàng)傷更小，為術(shù)后骨折愈合創(chuàng)造了良好條件[11]；（2）環(huán)形外固定架可對脛骨全節(jié)段做到穩(wěn)定固定，可借助多平面穿入固定針的方式來固定近、遠端骨折，穩(wěn)定性更好，為術(shù)后早期下床負重奠定了良好基礎(chǔ)[12]；（3）環(huán)形外固定架一方面可有效糾正術(shù)后殘留畸形，另一方面也可通過動態(tài)調(diào)節(jié)的方式來促進骨折愈合[13]。

近年來，隨著環(huán)形外固定架固定技術(shù)的快速發(fā)展，其具備的獨特生物力學特征與優(yōu)勢讓其在諸多骨折治療中取得了滿意成效[14～15]。本研究結(jié)果顯示，兩組于不同扭轉(zhuǎn)載荷下的角位移相當；B 組于不同載荷下的軸向壓縮位移均低于A 組。這提示對42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者采用環(huán)形外固定架治療雖在改善抗扭轉(zhuǎn)性能方面的效果與髓內(nèi)釘固定近似，但其軸向穩(wěn)定性更佳。究其原因在于環(huán)形外固定架是由多平面橄欖針穿過骨折部位及周圍軟組織，并經(jīng)拉張?zhí)幚砗蠊潭ㄔ诮饘侪h(huán)上，然后借助3～4 根絲杠進行連接而構(gòu)成的一個穩(wěn)定性較強的立體結(jié)構(gòu)，可允許一定載荷下的斷端微動，進而可為骨折愈合提供一個良好的斷端生物力學環(huán)境；同時，若在骨折線近、遠端加用1 枚橄欖針僅需經(jīng)皮插入固定便可提高整體構(gòu)型的扭轉(zhuǎn)、軸向剛度，且不會明顯影響骨折斷端周邊軟組織狀態(tài)，骨折愈合后期方便移除，從而做到逐步動力化，為骨折愈合提供更好的生物力學環(huán)境。

綜上所述，環(huán)形外固定架治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折有復(fù)位效果好、完全負重及骨折愈合時間短等優(yōu)點，在促進踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及改善抗扭轉(zhuǎn)性能方面的效果雖與髓內(nèi)釘固定近似，但其可提供更滿意的軸向穩(wěn)定性，值得臨床推廣。