超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用

王國(guó)旗

（河南省寧陵縣人民醫(yī)院麻醉科 寧陵 476700）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年股骨頸骨折（Femoral Neck Fracture,FNF）常用治療術(shù)式，被證實(shí)有效，但老年患者機(jī)體耐受性降低，易增加術(shù)中安全性風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[1～2]。外周神經(jīng)阻滯具有安全性高、操作簡(jiǎn)單、效果好、對(duì)生理影響小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被逐漸用于老年特別是高齡患者的麻醉。髂筋膜間隙阻滯、骶叢神經(jīng)阻滯均是主要的外周神經(jīng)阻滯方法，特別是在B 超引導(dǎo)下定位更加明確，可同時(shí)對(duì)骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)起到阻滯效果。但研究發(fā)現(xiàn)，與髂筋膜間隙阻滯相比，骶叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)更小，可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。結(jié)合兩種阻滯方法的優(yōu)缺點(diǎn)，可考慮將其復(fù)合使用，以提高阻滯效果。鑒于此，本研究重點(diǎn)探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉在老年FNF 手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2019年3月至2023年1月我院收治的老年FNF 患者65 例，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為兩組。A 組32 例，男17 例，女15 例；年齡60～82 歲，平均（68.47±5.63）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)12 例。B 組33例，男20 例，女13 例；年齡66～81 歲，平均（68.87±5.52）歲；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)15 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合FNF 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙者；（3）嚴(yán)重精神功能疾病者；（4）呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組術(shù)前8 h 常規(guī)禁食禁飲，在入室后密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察心電圖變化情況。

1.3.1 A 組 接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉，具體如下：進(jìn)針點(diǎn)選擇患者恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3 交點(diǎn)1 cm 左右，將超聲探頭頻率設(shè)置為5～10 MHz 并置于患者腹股溝韌帶，在超聲影像確認(rèn)位置后采用貝朗神經(jīng)叢刺激針通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)在穿刺過(guò)髂筋膜后將50 ml 羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178）注入。之后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行骶叢神經(jīng)阻滯：選擇髂后上棘5 cm 左右作為穿刺點(diǎn)，調(diào)整超聲探頭頻率為2～5 MHz，將探頭垂直放置在穿刺點(diǎn)附近。經(jīng)超聲引導(dǎo)下，在穿刺針剛抵達(dá)至骶叢后將20 ml 羅哌卡因注入?；颊咴谛g(shù)中給予右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110086）0.4 μg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注，調(diào)整警覺(jué)與鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～4 級(jí)。

1.3.2 B 組 接受全麻復(fù)合靜脈麻醉，具體如下：依次給予咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg 及羅庫(kù)溴銨0.4 mg/kg，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后插管，之后給予阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332）0.15 mg/kg，丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360）0.2 mg/kg 以及右美托咪定0.4 μg/（kg·h）維持。在麻醉期間進(jìn)行間斷靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），維持警覺(jué)與鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～4 級(jí)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：對(duì)比兩組術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)即刻（T1）、麻醉誘導(dǎo)30 min（T2）及術(shù)畢（T3）時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，主要指標(biāo)包括心率（Heart Rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial pressure,MAP）水平。（2）神經(jīng)阻滯時(shí)間：記錄并比較兩組患者神經(jīng)阻滯時(shí)間，包括感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，記錄阻滯時(shí)間包括起效時(shí)間與維持時(shí)間。（3）疼痛：在術(shù)后3 h（T4）、術(shù)后6 h（T5）、術(shù)后12 h（T6）時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估疼痛程度，共0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、寒戰(zhàn)、嘔吐、尿潴留等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間多個(gè)時(shí)點(diǎn)用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 兩組T0 時(shí)點(diǎn)MAP 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組T1、T2 的MAP 均低于對(duì)照組，而T3 時(shí)點(diǎn)MAP 高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時(shí)點(diǎn)HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與T0 相比，*P＜0.05。

組別nMAP（mm Hg）T0T1T2T3 HR（次/min）T0T1T2T3 A 組B 組3233 t P 93.25±5.5793.32±5.540.0510.96092.21±6.7886.41±6.79*3.4450.00191.47±5.9682.59±6.52*5.7260.00092.24±6.7797.56±5.79*3.4080.00171.36±9.1771.71±8.850.1570.87671.87±7.2572.02±7.320.0830.93469.07±8.1168.24±7.250.4350.66572.31±8.9472.96±9.020.2920.772

2.2 神經(jīng)阻滯時(shí)間 A 組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于B 組，阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組神經(jīng)阻滯時(shí)間比較（min，±s）

組別 n運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間阻滯維持時(shí)間感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間阻滯維持時(shí)間A組B組3233 t P 10.02±3.0114.29±5.333.9600.000342.96±61.24264.47±49.775.6790.0006.02±1.6510.17±3.975.4720.000475.02±81.17349.46±60.247.0970.000

2.3 不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分 兩組VAS 評(píng)分在T4 至T6 時(shí)點(diǎn)均呈降低趨勢(shì)，且A 組VAS 評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同時(shí)點(diǎn)B 組對(duì)比，#P＜0.05。

組別時(shí)點(diǎn)VAS A 組（n=32）B 組（n=33）T4 T5 T6 T4 T5 T6 F 組間P 組間F 時(shí)點(diǎn)P 時(shí)點(diǎn)F 組間與時(shí)點(diǎn)交互P 組間與時(shí)點(diǎn)交互3.39±0.65#2.91±0.66#2.15±0.29#4.64±0.744.11±0.533.39±0.4213.021＜0.00115.747＜0.0018.865＜0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 A 組并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

下肢手術(shù)是老年患者常見(jiàn)骨科術(shù)式，然而因老年患者身體各機(jī)能退化，其生理特點(diǎn)區(qū)別于中青年患者，有其獨(dú)特性，如骨骼脆弱、脊椎脆弱等，因此在明確術(shù)式后，術(shù)中麻醉方法的選擇需要更加慎重[5]。老年患者麻醉的選擇，一方面需要符合手術(shù)要求，另一方面還要注意減少對(duì)患者生理功能帶來(lái)的干擾，在保障患者生命安全的同時(shí)，還應(yīng)盡可能避免麻醉意外事件及不良反應(yīng)發(fā)生。

FNF 是老年人群常見(jiàn)骨科疾病，通常采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且療效已被證實(shí)。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有特殊性，手術(shù)造成的創(chuàng)傷性相對(duì)較大，結(jié)合老年患者機(jī)體退化嚴(yán)重的且常伴有多種基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)，在術(shù)中若麻醉方法不合適，將直接導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6～7]。目前，老年患者術(shù)中可采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉等方法，其中全身麻醉能達(dá)到理想麻醉效果，并滿(mǎn)足手術(shù)需求。但是全身麻醉易對(duì)心肺等臟器造成影響，加之麻醉實(shí)施期間插管、拔管等操作均易導(dǎo)致較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者圍手術(shù)期的管理及術(shù)后康復(fù)。椎管內(nèi)麻醉也是常用于下肢手術(shù)的麻醉方法，不僅有完善的鎮(zhèn)痛效果，且起效快、麻醉平面低，不會(huì)對(duì)患者呼吸功能造成嚴(yán)重影響。但因老年患者的特殊性，椎管內(nèi)麻醉的開(kāi)展藥物用量大，可能會(huì)影響患者循環(huán)功能。

超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯作為近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的麻醉方式，不僅能夠在超聲的引導(dǎo)下準(zhǔn)確觀察局部神經(jīng)，還能在麻醉針刺時(shí)有效將藥物注入，并在進(jìn)行麻醉同時(shí)復(fù)合靜脈麻醉，能夠提高麻醉效果并延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，確保麻醉效果[8～10]。本次研究結(jié)果顯示，B 組在T1 至T2 時(shí)間點(diǎn)的MAP均低于對(duì)照組，且兩組各時(shí)點(diǎn)HR 無(wú)明顯波動(dòng)。提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉能夠有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且可以獲得穩(wěn)定的麻醉深度。分析原因可能是由于超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉可彌補(bǔ)傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯區(qū)域無(wú)法定位缺點(diǎn)，可降低阻滯過(guò)程中對(duì)血管及神經(jīng)的損傷[11～12]。不僅如此，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉還能通過(guò)超聲引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)局部神經(jīng)，再加以靜脈麻醉，能夠充分保證麻醉效果且不會(huì)造成周?chē)窠?jīng)損傷[13]。因此可獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。同時(shí)本研究還比較了兩組的神經(jīng)阻滯效果，結(jié)果顯示A 組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間短于B 組，維持時(shí)間長(zhǎng)于B 組，提示復(fù)合阻滯獲得的阻滯效果更好。這也可能是復(fù)合阻滯獲得更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)的原因。本研究結(jié)果還顯示，A 組VAS 評(píng)分低于B 組。這提示復(fù)合阻滯麻醉方式可有效減輕老年FNF 患者術(shù)后疼痛程度。這是因?yàn)椋瑥?fù)合阻滯在術(shù)中能直接進(jìn)入神經(jīng)叢，有效阻滯因手術(shù)操作帶來(lái)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，不僅利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且在應(yīng)激反應(yīng)較弱時(shí)甚至術(shù)后麻醉效果消失后，均不會(huì)增加疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，因此術(shù)后疼痛感輕微[14～15]。本研究結(jié)果還顯示，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明復(fù)合阻滯更利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，這可能與復(fù)合阻滯獲得的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及良好的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙～骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉運(yùn)用于老年FNF 的治療，可以有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，神經(jīng)阻滯效果好，且在一定程度上可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。