宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜息肉患者性激素水平的影響

孫敏 濮蓮芳 張媛

子宮內(nèi)膜息肉（EP）作為臨床常見的一種子宮內(nèi)膜病變，其多受激素的影響，引起子宮內(nèi)膜過度增生，從而導(dǎo)致在宮腔內(nèi)凸起形成息肉[1]。該病患者多出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、經(jīng)血性狀異常及貧血等癥狀，雖大多是一種良性病變，但有導(dǎo)致不孕的可能，嚴重影響患者身心健康[2]。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）成為治療EP 的主要方案。TCRP 定位準確度高、耗時短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。因此，臨床上為了提高手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率，多于術(shù)后予以輔助治療。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS，商品名：曼月樂）可以持續(xù)釋放左炔諾孕酮，控制子宮內(nèi)膜增生，改善月經(jīng)量，調(diào)節(jié)激素水平[4]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將TCRP 和LNG-IUS 聯(lián)合應(yīng)用，對EP 患者的治療效果更佳[5]?；诖耍狙芯窟x擇108 例EP 患者作為觀察對象，旨在進一步探討TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 對EP 患者性激素水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦科2018 年1 月—2022 年1 月收治的108 例EP 患者納入研究。納入標準：（1）符合文獻[6]《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中EP 的相關(guān)診斷標準；（2）年齡20～40 歲；（3）符合宮腔鏡手術(shù)指征；（4）治療前6 個月未使用激素類藥物；（5）無生育要求的未絕經(jīng)女性。排除標準：（1）對使用藥物有過敏現(xiàn)象；（2）肝、腎等重要臟器功能衰竭；（3）免疫系統(tǒng)異常；（4）精神疾病或認知障礙；（5）合并其他可引起異常子宮出血的疾病。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=54）和對照組（n=54）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后對兩組患者均進行血常規(guī)、婦科彩超、生化檢查等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。（1）對照組患者在月經(jīng)徹底干凈后的3～5 d 進行TCRP。術(shù)前一晚禁食、禁水，并將0.4 mg 米索前列醇（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20084598，規(guī)格：0.2 mg）放置在患者陰道內(nèi)軟化子宮頸。術(shù)前對陰道進行沖洗，全身麻醉起效后調(diào)整宮腔鏡設(shè)備開始手術(shù)。生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，設(shè)置膨?qū)m壓力維持在80～100 mmHg，電切功率設(shè)定為60～70 W，電凝功率設(shè)定為50～60 W。再確定好EP 的厚度、大小、數(shù)目和位置后，沿息肉根部進行電切術(shù)，單個息肉直接切除，多個息肉分次切除息肉至基底膜下2 mm 淺肌層，并利用負壓吸引吸凈，完成后使用電凝進行止血，將切除病灶送病理科進一步檢查，排除惡變。術(shù)后對患者給予抗生素進行常規(guī)感染處理。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行LNG-IUS 治療。術(shù)后，在患者月經(jīng)來潮后3～5 d，由專業(yè)人員將LNG-IUS 放入患者子宮底，放置完成后采用腹部超聲檢查確保放置位置正常。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組患者治療前和治療后6 個月的月經(jīng)情況（月經(jīng)期、月經(jīng)量）和子宮內(nèi)膜厚度：月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（PBAC）估算，評分＞100 分表示月經(jīng)量＞80 mL，即月經(jīng)量過多，評分＜5 分表示月經(jīng)量＜5 mL，即月經(jīng)量過少[7]；采用德國西門子公司生產(chǎn)的Acuson X700 超聲診斷儀來測量月經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度。（2）性激素水平：分別于治療前和治療后6 個月月經(jīng)期，抽取晨起空腹患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心，-70 ℃冰箱凍存待測，采用瑞士羅氏有限公司生產(chǎn)的e411 電化學(xué)發(fā)光儀檢測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。（3）不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況：隨訪6 個月后，對兩組患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)及EP 復(fù)發(fā)情況進行統(tǒng)計。復(fù)發(fā)：患者術(shù)后定期進行陰道B 超檢查，若檢查顯示子宮腔內(nèi)回聲異常，隨后再次進行宮腔鏡及病理學(xué)檢查確診為EP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡25～38 歲，平均（31.43±4.42）歲；病程4～16 個月，平均（10.19±2.26）個月；單發(fā)息肉32 例，多發(fā)息肉22 例。對照組年齡26～39歲，平均（32.06±4.65）歲；病程5～17 個月，平均（11.03±2.69）個月；單發(fā)息肉31 例，多發(fā)息肉23 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組治療前月經(jīng)期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6 個月兩組月經(jīng)期縮短、月經(jīng)量減少、子宮內(nèi)膜厚度下降，觀察組月經(jīng)期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表1 兩組治療前后月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 月經(jīng)期（d）月經(jīng)量（分）子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 治療后6 個月 治療前 治療后6 個月 治療前 治療后6 個月觀察組（n=54）8.61±1.52 5.47±1.08* 114.65±22.36 56.89±10.56* 12.52±2.56 3.96±0.69*對照組（n=54）8.32±1.43 6.96±1.38* 112.72±20.39 72.27±12.44* 12.36±2.41 4.73±0.85*t 值 1.021 6.248 0.469 6.926 0.334 5.168 P 值 0.310 0.000 0.640 0.000 0.739 0.000

2.3 兩組治療前后性激素水平比較

兩組治療前后FSH、LH、E2、P 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組E2水平較治療前顯著下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平比較（±s）

表2 兩組治療前后性激素水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pg/mL）P（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=54）4.37±0.86 4.69±0.96 3.16±0.62 3.38±0.68 172.26±28.54 65.02±11.27* 0.97±0.15 1.02±0.21對照組（n=54）4.34±0.91 4.62±0.94 3.14±0.59 3.36±0.64 170.14±27.86 64.65±11.05* 0.95±0.13 1.00±0.17 t 值 0.176 0.383 0.172 0.157 0.391 0.172 0.740 0.544 P 值 0.861 0.703 0.864 0.875 0.697 0.864 0.461 0.588

2.4 兩組不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

EP 復(fù)發(fā)率高，且多發(fā)于育齡期女性，是誘發(fā)不孕的主要原因[8]。EP 的形態(tài)、大小和位置多種多樣，其發(fā)生和發(fā)展與內(nèi)分泌、雌激素、炎性疾病及免疫功能息息相關(guān)[9]。近年來隨著EP 患者年齡的增長，EP 的惡變率也逐年增長，嚴重威脅患者身心健康和安全。隨著宮腔鏡技術(shù)不斷成熟，有定位準確、速度快、創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢的TCRP 已成為臨床治療EP 的有效方法，但子宮內(nèi)膜自身有再生的能力，單純使用手術(shù)治療無法從根本上改變子宮內(nèi)部環(huán)境，術(shù)后患者仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助治療，不僅療效好，而且對降低復(fù)發(fā)率效果顯著[12]。因此，采取何種有效地輔助治療來降低復(fù)發(fā)率對目前臨床治療EP 十分重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后月經(jīng)期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對照組，提示TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 治療EP 患者臨床癥狀改善效果更佳，能縮短月經(jīng)期，減少月經(jīng)量，降低子宮內(nèi)膜厚度。分析原因在于LNG-IUS 是一個T 型支架，能在患者宮腔內(nèi)定量釋放20 μg/d 劑量左炔諾孕酮，從而維持宮腔長達5 年時間處于較高水平的孕激素濃度，降低對雌激素的吸收，萎縮子宮內(nèi)膜腺體，降低子宮內(nèi)膜厚度，阻止子宮內(nèi)膜再生[13-14]。同時治療后觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均比對照組低，提示TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 治療能明顯降低EP 復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。分析原因這可能與LNG-IUS 能合成調(diào)節(jié)蛋白，改變子宮腔內(nèi)環(huán)境，從而降低炎癥因子水平，阻礙子宮內(nèi)膜增生有關(guān)[15-16]。

錢紅琴等[17]認為TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 不會對EP 患者治療前后性激素水平產(chǎn)生較大影響，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后6 個月FSH、LH、P 水平雖呈上升趨勢，但觀察組與對照組比較均無顯著意義，提示TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 治療對EP 患者性激素水平影響較小，有一定的安全性。分析原因在于LNG-IUS 所釋放的孕激素能收縮子宮肌層，將雌激素增生的子宮內(nèi)膜進行轉(zhuǎn)化，是對局部子宮內(nèi)膜產(chǎn)生影響，而患者卵巢激素和生理功能則不受其影響[18]。

綜上所述，TCRP 聯(lián)合LNG-IUS 治療EP 患者可有效縮短月經(jīng)期、減少月經(jīng)量、降低子宮內(nèi)膜厚度，同時對患者性激素水平影響小，能降低復(fù)發(fā)率且安全性高。