心理因素對脊柱術(shù)后結(jié)果的預(yù)測研究進(jìn)展

張澤源 郝以輝 王玉強(qiáng) 張書豪 趙耀 王利民 張全力 劉屹林

近年來，脊柱相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年增長，同時(shí)與脊柱相關(guān)的手術(shù)種類與方式日益增多，隨著生活節(jié)奏明顯加快，患有如焦慮癥、抑郁癥等心理疾病者也明顯增多。相關(guān)研究表明，術(shù)前具有某些心理因素的患者可能更容易影響脊柱術(shù)后的臨床療效[1]，因此作為臨床工作者在從事醫(yī)療活動(dòng)中需要重視和注意到此類患者在圍手術(shù)期與術(shù)后由心理因素帶來的各種問題，本文旨在探討總結(jié)術(shù)前存在焦慮癥、抑郁癥等心理障礙對脊柱術(shù)后結(jié)果影響的研究進(jìn)展，以及研究術(shù)前干預(yù)及術(shù)后預(yù)后的關(guān)系。

1 心理篩查量表的評估

隨著焦慮癥與抑郁癥發(fā)病率的上升，以及手術(shù)前確定相關(guān)危險(xiǎn)因素的需要，在脊柱手術(shù)前篩查術(shù)前焦慮狀態(tài)與抑郁癥狀變得越來越重要。

1.1 廣 泛 性 焦 慮 障 礙 量 表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）

GAD-7 是基于DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的7 項(xiàng)條目，用于識(shí)別廣泛性焦慮障礙的可疑病例，它是篩查焦慮癥的工具。研究表明GAD-7 的計(jì)算機(jī)化版本是一般焦慮癥的篩查工具[2]。它還在檢測其他三種常見焦慮癥如恐慌癥、社交焦慮癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等方面比較可靠。GAD-7 問卷管理迅速，提高了時(shí)間效率，同時(shí)在診斷過程中也保持了良好的敏感性和特異性[3]。

1.2 患 者 健 康 問 卷 抑 郁 量 表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）

PHQ-9 是基于DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的9 項(xiàng)條目，是一個(gè)簡便、有效的抑郁障礙自評量表，國際指南已將PHQ-9 確定為最可靠的篩查抑郁障礙的工具。Costantini 等[4]審查了在初級保健環(huán)境中使用它的證據(jù)，PHQ-9 已經(jīng)過廣泛驗(yàn)證，建議在篩查抑郁障礙過程中使用。Parrish 等[5]在頸椎手術(shù)中對PHQ-9 的有效性進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)了PHQ-9 分?jǐn)?shù)與SF-12（生活質(zhì)量評分量表）的強(qiáng)相關(guān)性，該發(fā)現(xiàn)表明PHQ-9 是評估手術(shù)前和手術(shù)后抑郁癥狀的有效工具。

1.3 醫(yī) 院 焦 慮 抑 郁 量 表（hospital anxiety and depression scale，HADS）

HADS 是一份自我報(bào)告問卷，該問卷由14 個(gè)評分項(xiàng)目來計(jì)算患者的綜合評分情況。早在許多年前，HADS 就已經(jīng)被用于篩查臨床患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。Wu 等[6]最新研究確定了HADS-D 對于抑郁癥狀的敏感性和特異性。此外許多實(shí)驗(yàn)也都驗(yàn)證了HADS 的相關(guān)準(zhǔn)確性，因此可以將HADS 用于臨床實(shí)踐[7]。

綜上所述，在篩查廣泛性焦慮障礙時(shí)選用GAD-7 量表可獲得較好的敏感度和準(zhǔn)確度，篩查抑郁障礙患者時(shí)可選用PHQ-9 量表，而HADS 則可同時(shí)對焦慮障礙和抑郁障礙進(jìn)行篩查。

2 心理因素對脊柱術(shù)后結(jié)果的預(yù)測和機(jī)制

2.1 心理因素對脊柱術(shù)后結(jié)果的預(yù)測

脊柱相關(guān)手術(shù)已被證明對許多脊柱疾病有相當(dāng)?shù)寞熜Вg(shù)前患有某些心理傾向的患者實(shí)施脊柱手術(shù)后，結(jié)果存在很大的變異，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前具有焦慮、抑郁等心理因素的患者可能影響脊柱手術(shù)術(shù)后的結(jié)果[8]。

2.1.1 焦慮障礙對脊柱術(shù)后結(jié)果的預(yù)測 焦慮障礙是指以慢性的、彌散性對一些生活情景的過度擔(dān)心、緊張為特征的一類心理障礙疾病。近年來，許多研究已經(jīng)證實(shí)，術(shù)前焦慮是脊柱手術(shù)患者更大的疼痛、身體損害和較低的健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要預(yù)測因素。越來越多的證據(jù)表明，脊柱手術(shù)后結(jié)果的可變性有可能部分歸因于術(shù)前心理傾向，這些影響已經(jīng)在接受腰椎手術(shù)的患者身上發(fā)現(xiàn)[9]。王歡等[10]利用焦慮自評量表（SAS）記錄了214 例行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者術(shù)前的焦慮評分，并術(shù)后隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)患有焦慮的患者術(shù)后有更頻繁更嚴(yán)重的疼痛，且術(shù)后癥狀改善率也相對較差，因此得出結(jié)論術(shù)前患者的焦慮狀態(tài)影響術(shù)后改善率，所以本研究認(rèn)為焦慮是預(yù)測脊柱手術(shù)不良預(yù)后的因素。

2.1.2 抑郁障礙對脊柱術(shù)后結(jié)果的預(yù)測 抑郁障礙是指以情緒低落為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病的總稱。近年來隨著生活壓力的增大，抑郁障礙患病率逐年增加。Stull 等[1]利用MCS-12（心理機(jī)能評分）來評估患者術(shù)前抑郁狀態(tài)及VAS 疼痛評分來評估脊柱術(shù)后結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在腰椎、頸椎等脊柱手術(shù)中術(shù)前抑郁癥是導(dǎo)致術(shù)后更壞結(jié)果的預(yù)測因素。術(shù)前抑郁癥患者也被證明與術(shù)后并發(fā)癥增加、功能改善減少和長期不滿有關(guān)，且可能在術(shù)后報(bào)告更多的疼痛和殘疾癥狀[11-12]。Pakarinen 等[13]利用貝克抑郁自評量表（BDI）評估術(shù)前抑郁狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)較高的術(shù)前抑郁評分與較差的腰椎管狹窄術(shù)后滿意度相關(guān)。因此在脊柱相關(guān)手術(shù)治療前應(yīng)充分重視抑郁障礙的診斷與治療。

2.1.3 軀體變形障礙對脊柱術(shù)后結(jié)果的預(yù)測 軀體變形障礙是以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的精神障礙，其特征是過于關(guān)注外觀上不存在或輕微的缺陷，這些軀體癥狀給患者造成了痛苦，使患者產(chǎn)生了過度關(guān)注、反復(fù)就醫(yī)等行為。軀體變形障礙與焦慮、強(qiáng)迫癥（OCD）和抑郁癥之間有很強(qiáng)的相關(guān)性[14]。軀體變形障礙患者術(shù)后滿意率較低，較高的軀體化程度能夠預(yù)測腰椎手術(shù)術(shù)后疼痛等不利結(jié)果，臨床工作中發(fā)現(xiàn)在部分脊柱側(cè)彎合并軀體變形障礙的患者中，病情嚴(yán)重的患者可能過度在意自己病情，在沒有手術(shù)指征情況下強(qiáng)烈要求選擇手術(shù)，且極易對術(shù)后結(jié)果產(chǎn)生不滿意等情緒，所以對軀體變形障礙患者的術(shù)前篩查至關(guān)重要，術(shù)前進(jìn)行篩查并選取有效的干預(yù)措施，可使患者不會(huì)接受可能無效甚至有害的手術(shù)，減少患者痛苦，改善患者預(yù)后[15]。

2.1.4 恐懼對脊柱術(shù)后結(jié)果的預(yù)測 恐懼是指人們在面臨某種危險(xiǎn)情境，企圖擺脫而又無能為力時(shí)所產(chǎn)生的擔(dān)驚受怕的一種強(qiáng)烈壓抑情緒體驗(yàn)。因?yàn)橥獠凯h(huán)境和軀體本身的致病因素，常常首先使人產(chǎn)生恐懼的情緒，然后才產(chǎn)生其他心理、生理功能的異常變化，因此恐懼心理對人的身心健康危害極大，恐懼或許比疾病本身更可怕[16]。Alodaibi 等[17]利用恐懼-回避信念調(diào)查問卷（FABQ）進(jìn)行術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)較高的術(shù)前評分與不良手術(shù)結(jié)果有關(guān)。術(shù)后早期對運(yùn)動(dòng)的恐懼也是脊柱術(shù)后6 個(gè)月疼痛、功能障礙的一個(gè)重要預(yù)測因子，具有恐懼心理障礙的患者懼怕手術(shù)，對手術(shù)的接受性差、依從性低，且術(shù)后害怕功能鍛煉，往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等不良手術(shù)結(jié)果。

2.1.5 復(fù)合心理因素對脊柱術(shù)后的預(yù)測 抑郁和焦慮二者常常相伴發(fā)生，Heikkinen 等[18]對常見肌肉骨骼疾病的抑郁障礙、焦慮障礙與主觀心理健康進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)重度抑郁與慢性背痛相關(guān)，焦慮與頸椎或腰椎間盤突出有關(guān)。蔡磊等[19]對192 例強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者進(jìn)行了量表調(diào)查與評估，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者的正負(fù)性情緒既可以直接預(yù)測其疼痛程度，也可以通過評估其心理彈性，進(jìn)而預(yù)測強(qiáng)直性脊柱炎患者的疼痛程度。李嵩等[20]運(yùn)用Zung 氏焦慮和抑郁自評量表對頸椎病患者進(jìn)行評估與隨訪，發(fā)現(xiàn)患者負(fù)性心理對頸椎病術(shù)后預(yù)后具有負(fù)性作用。鐘遠(yuǎn)鳴等[21]對抑郁、焦慮狀態(tài)與退變性下腰痛術(shù)后療效關(guān)系進(jìn)行了Meta 分析，發(fā)現(xiàn)具有抑郁、焦慮等心理狀態(tài)的腰痛患者術(shù)后療效較正常心理狀態(tài)患者差，且疼痛程度更大，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗率升高。術(shù)前罹患焦慮和抑郁障礙的脊柱手術(shù)患者預(yù)后比未患有相關(guān)精神疾病患者較差，努力解決抑郁障礙和焦慮障礙及引起這些癥狀的潛在因素可能會(huì)改善患者術(shù)后的總體結(jié)果。

2.2 心理因素影響術(shù)后機(jī)制

2.2.1 內(nèi)源性因素機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)抑郁可以影響患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)及對治療的配合度，從而影響患者的預(yù)后。此外，Kao 等[22]的研究提到了炎癥生物標(biāo)志物相關(guān)機(jī)制，該標(biāo)志物常見于椎間盤突出癥和重度抑郁癥（MDD），炎癥標(biāo)志物是引起患者疼痛的主要因素[23]。在抑郁、焦慮等負(fù)性精神因素的影響下，組胺、緩激肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌減少，致痛物質(zhì)和抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌增多，使疼痛程度加重；而在愉快、輕松等正性精神因素的調(diào)節(jié)下，腦啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌增多，致痛物質(zhì)和抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌減少，從而可以使疼痛在一定程度上減輕。

2.2.2 外部環(huán)境機(jī)制 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，所有患者均表達(dá)了病房噪音、光線及溫度不適會(huì)影響到自己的情緒，甚至產(chǎn)生負(fù)面情緒[24]。此外，心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警、止痛泵報(bào)警、霧化等聲音和醫(yī)護(hù)人員的動(dòng)作、交談的聲音也會(huì)對人體生理及心理產(chǎn)生影響，可能導(dǎo)致人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，血清17-羥皮質(zhì)膽固醇水平升高，使患者負(fù)性情緒增加，從而影響患者預(yù)后。

2.2.3 心理暗示機(jī)制 由于患者對疾病和手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理負(fù)擔(dān)，脊柱手術(shù)難度高且風(fēng)險(xiǎn)較大，可能因脊髓損傷導(dǎo)致高位截癱等一系列臨床并發(fā)癥，致使患者極易產(chǎn)生抑郁、焦慮、過分擔(dān)憂等負(fù)性情緒，從而加重術(shù)后疼痛，影響預(yù)后。有患者親眼目睹并發(fā)癥后，堅(jiān)信自己也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)恐懼等消極情緒，導(dǎo)致術(shù)后不敢活動(dòng)鍛煉，影響患者預(yù)后，更嚴(yán)重的可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等不良結(jié)果。此外，患者對醫(yī)生技術(shù)水平的不信任及患者對手術(shù)前后疼痛的恐懼等，都有可能不同程度地誘發(fā)不良情緒，導(dǎo)致患者懼怕手術(shù)，嚴(yán)重者可能影響手術(shù)預(yù)后[25]。

3 心理因素的干預(yù)及評價(jià)

術(shù)前焦慮和/或抑郁是患者對術(shù)后結(jié)果不滿的預(yù)測因素，許多研究表明術(shù)前的心理評估和干預(yù)可能會(huì)提高患者滿意度，改善術(shù)后結(jié)果[26]。

3.1 良好的醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療環(huán)境

良好的醫(yī)患關(guān)系是促進(jìn)醫(yī)患間的相互信賴和密切合作的基礎(chǔ)，更有利于促進(jìn)臨床工作的開展和提高患者的預(yù)后。在患者入院后可先評估其心理狀態(tài)及焦慮程度，然后進(jìn)行有針對性的心理干預(yù)，比如有激勵(lì)性的談話，解答時(shí)耐心負(fù)責(zé)，臨床操作時(shí)細(xì)致謹(jǐn)慎等，營造良好的醫(yī)患關(guān)系，可在一定程度上緩解或消除患者的焦慮情緒，使其保持良好心態(tài)，積極配合治療[27]。黃偉恩等[25]的研究表明降低病房的噪音，保持適宜的溫度和濕度，可以減輕患者的負(fù)性情緒，同時(shí)有助于緩解疼痛，使患者以更好的精神狀態(tài)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)。

3.2 術(shù)前宣教與知識(shí)普及

術(shù)前對患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)宣教、心理知識(shí)普及等術(shù)前教育對患者預(yù)后的好處在許多研究中都有報(bào)道[26]。鼓勵(lì)患者情緒由消極轉(zhuǎn)向積極可以提高患者應(yīng)對手術(shù)的能力，減少術(shù)后疼痛，從而改善術(shù)后結(jié)果[28]。游金云等[29]利用聚焦解決模式有效地改善了頸椎術(shù)后恐動(dòng)癥患者的運(yùn)動(dòng)恐懼狀態(tài)，有證據(jù)表明，術(shù)前教育干預(yù)在為接受脊柱手術(shù)的患者提供信息方面是有效的，可減少術(shù)后疼痛、焦慮和恐懼[30]。還有一些試驗(yàn)已經(jīng)證明術(shù)前教育對改善普通外科患者的身體和心理恢復(fù)有影響[31]。Chuang 等[32]發(fā)現(xiàn)利用這種新的宣教手段，增強(qiáng)了患者對醫(yī)療狀況和手術(shù)的了解，同時(shí)促進(jìn)患者與醫(yī)療人員的互動(dòng)，從而獲得最佳的患者預(yù)后，其他好處還有提高患者對疾病的認(rèn)知，對手術(shù)做更好的準(zhǔn)備，同時(shí)減少消極思維和增強(qiáng)身體活動(dòng)水平。

3.3 物理干預(yù)與康復(fù)鍛煉

Lindb?ck 等[33]發(fā)現(xiàn)物理治療如按摩理療、康復(fù)鍛煉等，可以減少患者異常心理和增加活動(dòng)水平，術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)背部和腿部疼痛可得到明顯改善，焦慮與抑郁等異常情緒也可明顯減輕。手術(shù)前物理治療可減少疼痛、避免心理障礙的惡化，提高手術(shù)前的生活質(zhì)量和身體活動(dòng)水平及改善患者預(yù)后[34]。長期隨訪后發(fā)現(xiàn)手術(shù)前物理干預(yù)提供了保證，并給予患者時(shí)間了解手術(shù)和改善生活方式，醫(yī)者應(yīng)加強(qiáng)與患者交流溝通，建議在術(shù)前及術(shù)后使用物理療法來改善心理狀況和預(yù)后[35]。

3.4 嚴(yán)重者進(jìn)行藥物干預(yù)

如患者焦慮障礙與抑郁障礙較為嚴(yán)重，普通干預(yù)可能無法改善患者精神狀況，可考慮對患者進(jìn)行藥物干預(yù)。中藥具有多組分、多靶點(diǎn)協(xié)調(diào)、不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，因此，從中藥和配方中開發(fā)新型抗焦慮藥物具有廣闊的前景。Xiong 等[36]研究發(fā)現(xiàn)許多中藥對單胺神經(jīng)遞質(zhì)、氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)肽Y 通路有影響，可對患者不良反應(yīng)較小的同時(shí)有效緩解焦慮癥狀[1]。藥物治療與心理治療相結(jié)合，絕大多數(shù)患者可取得明顯療效[37]。對于癥狀控制良好的患者，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，但如心理障礙癥狀控制不佳，應(yīng)考慮暫緩手術(shù)，否則可能導(dǎo)致患者不良的預(yù)后，心理障礙狀況進(jìn)一步加重等不良后果。

4 不支持的原因

4.1 無法預(yù)測

Mayo 等[38]利用心理健康綜合評分（MCS）研究了術(shù)前抑郁狀態(tài)與頸椎手術(shù)患者術(shù)后結(jié)果的關(guān)系，研究結(jié)果表明術(shù)前心理健康狀態(tài)無法預(yù)測行頸椎前路椎間盤切除與椎體融合術(shù)的患者術(shù)后結(jié)果的改善。術(shù)前MCS 與術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果改善之間沒有關(guān)聯(lián)，無法證明術(shù)前心理健康可能預(yù)測微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)患者術(shù)后結(jié)果的改善[39]。

4.2 獲益相似

在之前的研究基礎(chǔ)上，Yoo 等[40]發(fā)現(xiàn)無論術(shù)前心理健康狀況如何，患者術(shù)后短期的改善情況都相似，心理健康不佳的患者只有在1 年的時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后改善程度才明顯降低。Wagner 等[41]也發(fā)現(xiàn)在接受腰椎退行性病變疾病相關(guān)手術(shù)的患者中，盡管有些患者術(shù)前表現(xiàn)出明顯的心理問題，但患者在手術(shù)中仍可能會(huì)顯著受益。

4.3 證據(jù)不足

即使許多文獻(xiàn)已經(jīng)表明術(shù)前焦慮障礙與抑郁障礙等精神因素可能會(huì)對術(shù)后產(chǎn)生不良影響，但仍有部分研究未能有充足的證據(jù)來驗(yàn)證這一結(jié)果。總體來看，目前的證據(jù)仍不足以證明心理準(zhǔn)備對接受全麻手術(shù)的成年人術(shù)后結(jié)果的影響，還需進(jìn)一步研究獲取更加充足的證據(jù)[42]。

5 存在的問題

即使許多研究與文獻(xiàn)已經(jīng)表明術(shù)前焦慮、抑郁等心理因素會(huì)對患者術(shù)后結(jié)果產(chǎn)生不良影響，但仍有少部分研究未能證實(shí)這一結(jié)果，同時(shí)該研究方向仍存在一些問題。

5.1 評估量表的選取混雜

首先本研究發(fā)現(xiàn)在對術(shù)前患者心理狀況的評估上，各種評估量表參差不齊，很難統(tǒng)一，Jenkins等[43]就發(fā)現(xiàn)很少有使用PHQ-9 來量化患者ACDF（頸椎前路椎間盤切除減壓內(nèi)固定術(shù)）術(shù)前的抑郁癥狀，并跟蹤術(shù)后患者預(yù)后的研究，還有學(xué)者使用自制的量表來評估患者心理狀況，并沒有評估量表的合理性與權(quán)威性，使得該研究局限，難以應(yīng)用于大眾。

5.2 針對脊柱相關(guān)手術(shù)較少

Burgess 等[28]認(rèn)為在脊柱手術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)的研究證據(jù)有限，研究數(shù)量少，樣本量也相對較小，同時(shí)這些研究多為廣義的外科手術(shù)，很少有針對脊柱手術(shù)方面來開展的研究，Divi 等[12]也同樣指出在以ACDF 為頸椎退行性疾病做手術(shù)后，關(guān)于術(shù)前抑郁和患者報(bào)告的結(jié)果測量的文獻(xiàn)并不多。

6 總結(jié)

本研究在總結(jié)之前研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)術(shù)前具有某些心理傾向的患者可能更容易影響脊柱術(shù)后的臨床療效，即焦慮、抑郁等精神障礙可能對脊柱相關(guān)疾病患者的術(shù)后結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。因此確定合適的評估量表在術(shù)前評估患者精神狀況至關(guān)重要，負(fù)面情緒可能通過內(nèi)源性、外部環(huán)境、心理暗示等方式綜合影響患者預(yù)后，在術(shù)前對患者進(jìn)行宣教、康復(fù)鍛煉等干預(yù)措施，可以有效提高患者對疾病的認(rèn)知，改善手術(shù)前的生活質(zhì)量和身體活動(dòng)水平以及患者預(yù)后。

與此同時(shí)對該研究下一步的方向進(jìn)展進(jìn)行了討論，首先會(huì)針對術(shù)前患者心理狀況的評估機(jī)制進(jìn)行改善，選擇合適的量表來評估患者不同的心理障礙，并對量表的選擇進(jìn)行統(tǒng)一；其次將重點(diǎn)研究患者術(shù)前心理因素對脊柱方面手術(shù)預(yù)后的影響；最后，目前仍需要充足的證據(jù)來支撐心理因素對脊柱手術(shù)術(shù)后結(jié)果的預(yù)測，所以下一步將運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、Meta分析等方法來獲取更多證據(jù)完善這一研究進(jìn)展，為臨床中具有某些心理障礙或心理傾向的脊柱手術(shù)患者帶來更滿意的診療效果。