前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用及對免疫功能與預(yù)后的影響

江義舟 林龍海 邱捷 穆劍剛

乳腺癌多發(fā)生于40～60 歲女性，主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭分泌物和橘黃色皮膚變化，如果不及時(shí)治療，容易導(dǎo)致皮瓣壞死、發(fā)熱等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅女性生命安全。乳腺癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[1-2]。保乳手術(shù)范圍小，術(shù)后瘢痕少，可以更好地保留患者乳房的功能，提高患者對美容的滿意度，增加患者的信心[3]。但有研究顯示，乳腺癌需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但腋窩中神經(jīng)、血管分布緊密，操作不當(dāng)易增加不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。前哨淋巴結(jié)活檢可以準(zhǔn)確地分期乳腺癌癥，確定是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃，并在一定程度上減輕不必要手術(shù)引起的疼痛減小創(chuàng)傷，利于患者恢復(fù)[5-6]。為明確前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術(shù)在乳腺癌中的效果，本研究觀察前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術(shù)治療乳腺癌的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月廈門市海滄醫(yī)院收治的乳腺癌患者63 例為受試對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[7]《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》，有乳房腫塊、乳房皮膚異常等癥狀；病理檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）免疫功能異常；（3）外院治療。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間如因各種原因退出研究項(xiàng)目，按臨床試驗(yàn)管理規(guī)范進(jìn)行“剔除”或“脫落”。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組31 例、試驗(yàn)組32 例，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧橥獗狙芯俊?/p>

1.2 方法

對照組給予乳腺癌改良根治術(shù)：在患側(cè)乳房距離腫瘤邊緣至少3 cm 的地方做一個(gè)橫向的梭形切口約20 cm，皮瓣與淺筋膜分離，從內(nèi)側(cè)向下提至腋下，以清除胸大肌和胸小肌之間的Rotter 淋巴結(jié)。從腋靜脈下緣清掃腋窩脂肪淋巴結(jié)組織。依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行引流管放置。

試驗(yàn)組給予前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術(shù)：在乳暈周圍4 點(diǎn)注射亞甲藍(lán)，15 min 后，觀察前哨淋巴結(jié)進(jìn)行切除，并將切除的組織進(jìn)行病理檢查，送檢冰凍病理如結(jié)果為陰性則關(guān)閉切口，若檢測結(jié)果為陽性則實(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)?；紓?cè)乳房放射狀切口，依次切開皮膚、皮下，向腫瘤周邊游離皮瓣，距腫瘤約2 cm 切除腫瘤在內(nèi)腺體，淺面達(dá)皮下，深面達(dá)深筋膜，標(biāo)記內(nèi)側(cè)、近乳頭側(cè)、外側(cè)、遠(yuǎn)離乳頭側(cè)及深切緣，送檢冰凍病理檢查提示癌，如果切緣為陽性，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍直至切緣陰性。游離乳腺部分腺體，向缺損處旋轉(zhuǎn)縫合，塑形，各切緣鉗夾銀夾標(biāo)記備術(shù)后放療定位。依據(jù)術(shù)后實(shí)際情況進(jìn)行引流管放置。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采集空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平；記錄患者手術(shù)情況；采用乳腺癌生命質(zhì)量測定表評定患者生活質(zhì)量，包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、活力5 個(gè)維度，總分0～144 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好；采用自擬滿意度量表評測滿意度：非常滿意（≥90 分）、滿意（70～89 分）、不滿意（＜70 分），總滿意=非常滿意+滿意；所有患者均隨訪1 年，記錄復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況（穿刺活檢組織病理檢查提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 24.0 軟件包處理所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

試驗(yàn)組32 例，年齡28～63 歲，平均（48.61±4.52）歲，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4 例，未轉(zhuǎn)移28 例，臨床分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期14 例；對照組31 例，年齡29～65 歲，平均（48.73±4.62）歲，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例，未轉(zhuǎn)移25 例，臨床分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期9 例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，手術(shù)出血量、拔管時(shí)間、術(shù)后總引流量及住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（mL）拔管時(shí)間（d）術(shù)后總引流量（mL）住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=32）107.12±7.05 32.51±9.57 5.28±0.78 80.15±2.05 7.89±1.53對照組（n=31）90.67±9.58 112.48±22.60 14.61±6.78 142.35±4.78 15.24±3.73 t 值 7.780 18.391 7.734 67.494 10.291 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組免疫功能水平比較

術(shù)前，兩組CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平均降低，但試驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能水平比較（±s）

表2 兩組免疫功能水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 CD3+（%）CD80（%）CD86（%）CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=32）43.36±7.51 38.74±5.47* 8.87±0.32 7.16±0.54* 38.41±5.41 34.08±4.56* 1.34±0.21 1.05±0.22*對照組（n=31）45.12±7.48 30.27±6.64* 8.83±0.35 6.05±0.49* 38.54±4.37 28.52±3.45* 1.31±0.25 0.81±0.24*t 值 0.932 5.534 0.474 8.536 0.105 5.445 0.516 4.139 P 值 0.355 0.000 0.637 0.000 0.917 0.000 0.607 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組生活質(zhì)量各維度水平及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組生活質(zhì)量各維度水平及總分均升高，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 生理狀況社會(huì)/家庭狀況情感狀況術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=32）11.01±1.12 23.21±3.04* 7.61±1.34 18.65±1.58* 6.85±1.12 16.52±1.54*對照組（n=31）10.95±1.14 15.02±3.02* 7.80±1.40 11.52±1.63* 6.93±1.08 12.31±1.60*t 值 0.211 10.725 0.550 17.630 0.288 10.642 P 值 0.834 0.000 0.584 0.000 0.774 0.000組別 功能狀況活力總分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=32）9.78±1.24 22.25±3.41* 13.61±2.51 25.56±3.05* 48.74±8.61 98.56±1.25*對照組（n=31）9.83±1.30 16.05±3.56* 13.75±2.62 18.59±2.67* 48.81±8.73 72.34±8.85*t 值 0.156 7.060 0.217 9.639 0.032 16.594 P 值 0.876 0.000 0.829 0.000 0.975 0.000

2.5 兩組預(yù)后比較

兩組復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后比較[例（%）]

2.6 兩組滿意度比較

試驗(yàn)組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.376，P=0.020），見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

2.7 兩組并發(fā)癥比較

兩組治療時(shí)主要并發(fā)癥為皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫，試驗(yàn)組總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.599，P=0.002），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

乳腺癌是一種惡性疾病，它刺激乳腺上皮細(xì)胞，導(dǎo)致小葉上皮高度增生或非典型增生，近年來，在各種因素的影響下，癌癥的發(fā)病率逐年上升，呈現(xiàn)年輕化趨勢，已成為女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤[8-9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)病例約120 萬，死亡病例為50 萬，死亡率居女性惡性腫瘤第二位[10]。手術(shù)是治療乳腺癌的一種有效方法，乳腺癌改良根治術(shù)僅保留了胸大肌和胸小肌，不符合現(xiàn)代女性對美學(xué)的追求。

保乳手術(shù)有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、心理負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)，更好地保存患者乳房的外觀，有助于增強(qiáng)患者的信心，更容易被廣大患者所接受[11]。研究顯示，前哨淋巴結(jié)是比較重要的一個(gè)部位，前哨淋巴結(jié)活檢能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)癌細(xì)胞浸潤情況[12-13]。前哨淋巴結(jié)經(jīng)1%亞甲藍(lán)染色后能夠及時(shí)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，可以避免手術(shù)操作損傷淋巴管、血管及其他正常組織，可以使術(shù)后皮膚異常感和上肢功能障礙減輕[14-15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，結(jié)果提示，前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳可改善乳腺癌手術(shù)情況。分析其原因可能是因?yàn)榍吧诹馨徒Y(jié)活檢可有效評估患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與保乳術(shù)聯(lián)合可減少手術(shù)范圍，保留乳房形態(tài)，滿足對乳房美學(xué)要求。人體免疫系統(tǒng)有明顯抗腫瘤效應(yīng)，故臨床將免疫功能指標(biāo)作為治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)[16-17]。T 淋巴細(xì)胞是人體關(guān)鍵的免疫細(xì)胞，T 淋巴細(xì)胞亞群水平能反映機(jī)體免疫狀態(tài)，包括CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+，其中CD3+是成熟的T 淋巴細(xì)胞，在多種疾病中表達(dá)異常；CD80、CD86 是一對重要的共刺激蛋白分子，表達(dá)于樹突狀細(xì)胞表面，參與抗癌免疫反應(yīng)的抗原提呈過程。CD4+/CD8+比例失衡，表明免疫功能障礙[18-19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對照組。分析其原因可能是因?yàn)榍吧诹馨徒Y(jié)活檢可以保護(hù)腋窩淋巴結(jié)，形成免疫防御屏障。本研究還顯示，聯(lián)合治療的滿意度更高，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。蔣偉豐等[20]研究也顯示，保乳術(shù)可降低機(jī)體損傷，利于患者術(shù)后康復(fù)，與前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合可避免非必要的淋巴清掃，減輕患者疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在乳腺癌患者中前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術(shù)治療有一定的效果，可有效改善患者免疫功能與預(yù)后。