高建利 張奕 張文山 陳定柱 黃鎮(zhèn)
胸腺瘤在任何一葉胸腺組織內(nèi)均可能發(fā)生,以前上縱隔為主要病變區(qū)域,15%~60%患者合并重癥肌無力(MG),10%~30%的MG 患者合并胸腺瘤[1]。MG 是一種乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病,累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜后,在一定程度上阻礙神經(jīng)肌肉接頭的傳遞,最終導(dǎo)致骨骼肌收縮無力。MG 以骨骼肌無力為主要表現(xiàn),活動后癥狀加劇,稍適休息后可適當(dāng)緩解[2]。在胸腺增生和胸腺瘤術(shù)前診斷中以胸腺增生所占比例偏高,胸腺增生一般不進(jìn)行手術(shù),主要是胸腺瘤。對于胸腺瘤確診者,無論是否合并MG 均應(yīng)行早期手術(shù)治療,可降低腫瘤浸潤與擴(kuò)散風(fēng)險,有效改善其臨床癥狀。胸腺瘤患者術(shù)后疼痛是危象的主要誘因,前縱隔脂肪結(jié)締組織是否可以徹底清掃直接關(guān)系到術(shù)后緩解率。目前腔鏡手術(shù)入路的方式較多,包括劍突下、單/雙側(cè)胸腔入路、左/右胸入路、頸部+胸腔入路等[3-4]。本研究選取324 例全胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)(VATET)患者,旨在評價劍突下與右胸入路的臨床療效的優(yōu)劣性,現(xiàn)報告如下。
選取324 例福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院于2020 年1 月—2022 年5 月接收的全VATET 患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各162 例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)胸部增強(qiáng)CT 或縱隔增強(qiáng)MRI 診斷考慮為胸腺增生或胸腺瘤;②癥狀穩(wěn)定,具有全VATET 手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行放化療或患有其他胸部疾病、胸腺瘤復(fù)發(fā);②胸腺瘤侵犯無名靜脈、心臟大血管難以完成腔鏡手術(shù)操作;③存在凝血障礙或嚴(yán)重器質(zhì)性障礙;④中轉(zhuǎn)開胸或合并全身感染性疾病。已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情手術(shù)方式、過程并簽署同意書。
觀察組在全胸腔鏡下經(jīng)劍突下入路進(jìn)行手術(shù),施行全身麻醉,麻醉醫(yī)師使用單腔氣管插管,在患者術(shù)中行雙肺通氣。使用碘伏在頸部及上腹部位置進(jìn)行消毒鋪巾。給予患者低潮氣量呼吸,預(yù)防雙側(cè)肺組織膨脹萎縮對手術(shù)視野造成影響。輔助患者取平臥位,使其下肢呈分開狀態(tài),觀察孔選定于上腹部中間劍突下長約2 cm 縱切口,用食指沿胸骨后及雙側(cè)肋弓下實施鈍性分離,以獲取足夠的空間間隙。操作孔選定在兩側(cè)肋弓交叉于鎖骨中線的位置,手指引導(dǎo)下,左側(cè)0.5 cm,右側(cè)0.5 cm 位置分別置入Trocar,及時與CO2進(jìn)行有效連接,快速為患者建立人工氣胸,壓力參數(shù)按8 kPa 予以設(shè)定。自下而上,采取鈍性+銳性相結(jié)合的分離方式,按胸腺右下極、左下極、右上極、左上極進(jìn)行逐次游離,確保將胸腺完整切除,并對胸腺周圍的脂肪組織進(jìn)行清除,將心膈角脂肪組織清除作為重點(diǎn)。在游離胸腺上極背面時,注意避免對無名胸腺靜脈造成損傷,臨床醫(yī)師通過鈦夾鉗夾或使用超聲刀將胸腺靜脈切斷。術(shù)區(qū)包括達(dá)膈神經(jīng)前緣兩側(cè),其中甲狀腺下極、膈肌水平分別為最上端、最下端。術(shù)后,予以患者胸腔留置引流管,一般由劍突下切口引出,嚴(yán)密止血后對切口進(jìn)行逐層縫合。
對照組在全胸腔鏡下經(jīng)右胸入路進(jìn)行手術(shù)。協(xié)助患者取平臥位,墊高右胸背側(cè)30°并固定。手術(shù)時對患者實施雙腔氣管插管,術(shù)中對患者施行單肺通氣,可避免右胸肺膨脹或萎陷,保證手術(shù)醫(yī)師在充足空間內(nèi)操作。醫(yī)師用碘伏在右側(cè)胸壁自頸部至恥骨聯(lián)合水平實施消毒鋪巾。手術(shù)醫(yī)師在患者背側(cè)位置站立,胸腔鏡在主刀位置對側(cè)進(jìn)行放置,扶鏡助手在主刀同側(cè)位置站立。以右側(cè)腋中線第6 肋間長1 cm 切口處作為觀察孔,在手術(shù)右腋前線3 肋間做手術(shù)切口,并在右鎖骨中線第6 肋間做手術(shù)切口,切口長度約2 cm。從觀察切口將Trocar 正確置入,在胸腔放置胸腔鏡,操作期間患側(cè)肺需保持萎陷,對側(cè)肺為單肺呼吸,借助胸腔鏡進(jìn)行分離操作,切開胸膜,沿肺門對心包膈神經(jīng)進(jìn)行識別并做好保護(hù),保持安全距離,對胸腺組織的左右葉及上極進(jìn)行確認(rèn)。仔細(xì)分離,促使無名靜脈血管被完全顯露,順沿其走形對胸腺組織的滋養(yǎng)血管進(jìn)行確認(rèn),使用合成夾對該器官動靜脈進(jìn)行結(jié)扎處理,之后向上謹(jǐn)慎分離,促使兩側(cè)胸腺上極充分暴露,完整切除胸腺瘤和胸腺組織。對縱隔脂肪組織進(jìn)行完整清掃,在病灶切除后需嚴(yán)密止血,確認(rèn)胸腔內(nèi)無異物殘留后對肋間、肌肉、皮下脂肪等切口進(jìn)行逐層縫合,術(shù)后予以患者留置胸腔引流管。
1.3.1 相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、引流管留置時間、術(shù)中出血量。
1.3.2 術(shù)后疼痛情況 采取視覺模擬評分法(VAS)在兩組患者術(shù)后1、3、7 d 的進(jìn)行疼痛情況評估。0 分:無疼痛;1~3 分:疼痛較輕可忍受;4~6 分:疼痛明顯,對患者正常睡眠造成影響;7~10 分:疼痛強(qiáng)烈難忍,導(dǎo)致其出現(xiàn)食欲不振及睡眠障礙。
1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后肺部感染、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液、心律失常、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.3.4 隨訪情況 對兩組全VATET 患者術(shù)后1 年療效予以評價,有效:病情癥狀完全穩(wěn)定緩解,藥物緩解,微小癥狀取得明顯改善;無效:無變化甚至出現(xiàn)復(fù)發(fā)、惡化[5]。隨訪兩組的胸腺瘤復(fù)發(fā)率。
兩組患者年齡、性別、術(shù)前診斷、合并MG 例數(shù)及病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。觀察組的胸腺瘤瘤最大直徑(3.12±1.03)cm,對照組(3.14±1.02)cm,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.176,P>0.05)。
表1 兩組一般資料比較
觀察組的手術(shù)時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的術(shù)后住院時間及引流管留置時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)
組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時間(d)引流管留置時間(d)觀察組(n=162)72.38±17.32 25.45±6.39 4.77±1.42 3.58±1.17對照組(n=162)79.38±18.63 27.44±6.75 4.63±1.23 3.42±1.18 t 值 3.503 2.725 0.948 1.226 P 值 0.001 0.007 0.344 0.221
觀察組術(shù)后1、3、7 d 的VAS 評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組術(shù)后VAS評分比較[分,(±s)]
表3 兩組術(shù)后VAS評分比較[分,(±s)]
組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組(n=162)4.55±0.48 3.02±0.35 2.36±0.48對照組(n=162)6.79±0.63 4.48±0.57 3.19±1.05 t 值 35.997 27.782 9.150 P 值 0.000 0.000 0.000
兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.554,P=0.456),見表4。
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
術(shù)后1 年療效,觀察組中有效158 例,有效率為97.53%,無效4 例,無效率為2.47%;對照組中,有效145 例,有效率為89.51%,無效17 例,無效率為10.49%;兩組有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組110 例胸腺瘤患者中,復(fù)發(fā)4 例,占比3.64%;對照組114 例胸腺瘤患者中,復(fù)發(fā)5 例,占比4.39%;兩組復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
胸腺瘤是以胸腺上皮細(xì)胞為主要病灶位置的前縱隔腫瘤,其危險性呈良性或低度惡性,以手術(shù)切除為首選方案。傳統(tǒng)手術(shù)治療多選擇正中劈胸骨或經(jīng)左/右胸腋下切口等入路,具有操作簡單,切除效果好等應(yīng)用優(yōu)勢,但該入路方式往往會對患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷,術(shù)中出血較多,且術(shù)后伴有明顯疼痛癥狀,不利于其病情恢復(fù),且術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險性較多[6-8]。隨著近年來顯微外科理念及胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,全VATET 具有手術(shù)視野佳、損傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用。
相關(guān)報道顯示,胸腺切除的徹底程度與手術(shù)療效密切相關(guān)[9-10]。因前縱隔的脂肪可能分別異位胸腺,胸腺切除手術(shù)應(yīng)以完整切除胸腺及周圍脂肪結(jié)締組織為主要原則。全VATET 手術(shù)選擇不同入路方式,其優(yōu)缺點(diǎn)存在差異。劍突下切口主要有以下優(yōu)點(diǎn):(1)單腔氣管插管,麻醉操作簡單,結(jié)合人工氣胸,可獲得更好操作空間,且手術(shù)視野條件更佳,可避免雙腔插管操作下?lián)p傷肺部。(2)打開患者雙側(cè)縱隔胸膜可使雙側(cè)膈神經(jīng)得以充分暴露,對胸腺及其周圍脂肪組織切除范圍具有擴(kuò)大作用,可保證其切除的完整性。注意對雙側(cè)心膈角區(qū)脂肪進(jìn)行謹(jǐn)慎清掃,以防對膈神經(jīng)造成損傷;胸腺瘤較大時,通過胸骨拉鉤對上縱隔空間進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張,促使重要血管得以充分暴露,例如胸腺上極及無名靜脈等。(3)切口美觀,可防止肋間神經(jīng)損傷,有效減輕患者術(shù)后疼痛,對肺部并發(fā)癥具有預(yù)防作用,同時可減少術(shù)后危象的發(fā)生。(4)患者術(shù)中取平臥位,即使遇到大出血或緊急意外也無需更換體位,方便胸骨劈開。因此,全VATET 手術(shù)選擇劍突下入路可同時達(dá)到手術(shù)徹底性與微創(chuàng)性的目的[11-12]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組的手術(shù)時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05);兩組患者的術(shù)后住院時間及引流管留置時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示,劍突下與右胸入路全VATET 均可取得顯著療效,但劍突下入路可縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量。觀察組術(shù)后1、3、7 d 的VAS 評分均低于對照組(P<0.05)。提示,劍突下入路可避免對肋間神經(jīng)造成損傷,可穩(wěn)定胸廓,有效減輕患者術(shù)后疼痛,以防碰觸到胸痛敏感區(qū)而引起異常感覺,減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù),縮短其住院時間[13-15]。兩組術(shù)后療效、并發(fā)癥發(fā)生率及胸腺瘤復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因:劍突下與右胸入路全VATET 操作下,其腫瘤切除和脂肪清掃原則一致有關(guān)[16]。全VATET經(jīng)劍突下入路的技術(shù)要點(diǎn):(1)應(yīng)對劍突下空間實施充分游離,必要時可將部分劍突實施切除,借助手指引導(dǎo),準(zhǔn)確置入Trocar,以防對膈肌造成損傷,或者進(jìn)入腹腔對肝臟部位造成損傷[17-18]。(2)超聲刀或血管夾處理胸腺靜脈時,需重點(diǎn)關(guān)注血管張力,以防靜脈撕裂進(jìn)一步對無名靜脈造成損傷。(3)應(yīng)用超聲刀對膈神經(jīng)旁脂肪結(jié)締組織進(jìn)行仔細(xì)清掃時,應(yīng)注意保持距離約0.5 cm,以防對膈神經(jīng)造成損傷而導(dǎo)致術(shù)后危象的發(fā)生。(4)對氣腹機(jī)壓力進(jìn)行合理調(diào)控,避免胸膜腔內(nèi)壓過高而出現(xiàn)氣道壓升高[19-20]。
綜上所述,劍突下與右胸入路全VATET 治療均可取得顯著效果,但劍突下入路可減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量,同時可減輕患者疼痛。