正常斜坡及相關(guān)病變的影像學(xué)研究進(jìn)展

謝素云，劉少強(qiáng)

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江西 贛州 341000）

斜坡是顱底中央的重要骨性結(jié)構(gòu)，由蝶骨體和枕骨基底部構(gòu)成［1］，在兒童時(shí)期蝶骨背部和枕骨基底部由蝶枕軟骨結(jié)合（Spheno-occipital synchondrosis，SOS）相連，隨著年齡增長逐漸骨化閉合［2］。斜坡骨髓也隨年齡從均勻低信號紅骨髓向高信號黃骨髓轉(zhuǎn)換。斜坡位于顱底的中央?yún)^(qū)，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有很多重要的神經(jīng)、血管毗鄰。斜坡腫瘤并不是很常見，但易向周圍結(jié)構(gòu)侵犯，又因斜坡位置深，早期無明顯癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病變進(jìn)展、侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，致手術(shù)完全切除困難。影像檢查是斜坡病變的重要檢查手段，影像技術(shù)飛速發(fā)展，為斜坡病變早期、準(zhǔn)確診斷提供了可能，為后續(xù)治療提供重要參考。很多斜坡病變影像表現(xiàn)相似，診斷困難，部分病變有一定影像學(xué)特征可以定性診斷。本文就骨髓影像學(xué)檢查技術(shù)、正常斜坡發(fā)育、骨髓轉(zhuǎn)換規(guī)律及斜坡病變影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 骨髓影像學(xué)檢查技術(shù)

影像技術(shù)飛速發(fā)展，越來越多的新技術(shù)應(yīng)用于骨髓及骨髓病變檢查?，F(xiàn)就計(jì)算機(jī)體層成像（Com?puted tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic reso?nance imaging，MRI）及發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像（Emission computed tomography，ECT）在骨髓及相關(guān)病變的應(yīng)用簡述如下。

1.1 CT CT密度及空間分辨率高，對骨質(zhì)顯示清晰，在骨骼肌肉系統(tǒng)常用于外傷后檢查、骨腫瘤及腫瘤樣病變的檢查，能清楚顯示細(xì)微骨折及骨質(zhì)破壞。高分辨率CT（High-resolution CT，HRCT）三維重建可任意平面重建，立體顯示組織及病變，利于觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變與周圍組織的關(guān)系，提高診斷準(zhǔn)確率及幫助手術(shù)前準(zhǔn)確定位［3-4］。但其對骨髓的顯示欠佳，在骨髓及相關(guān)病變的應(yīng)用受限。雙能CT去鈣技術(shù)可模擬MRI無骨模式，近年逐步應(yīng)用于定量評估正常骨髓、不同骨骼的骨髓水腫及惡性病變的骨髓浸潤等，可能成為MRI的替代或補(bǔ)充檢查［5-7］。

1.2 MRI MRI是評估骨髓的首選檢查方法，常規(guī)MRI的T1WI序列，對脂肪信號非常敏感，是觀察骨髓最直觀的序列，較多應(yīng)用于正常骨髓的信號特點(diǎn)及轉(zhuǎn)換規(guī)律的觀察及研究。STIR序列抑制了脂肪的高信號而對病變、骨髓水腫顯示敏感。對比增強(qiáng)MRI（Contrast enhanced-MRI，CE-MRI）在骨及骨髓炎性、占位性病變中是常規(guī)的檢查項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI（Dynamic contrast enhanced-MRI，DCEMRI）參數(shù)可定量評估病變的血供及微循環(huán)情況，能更準(zhǔn)確評估病變，有助于良惡性腫瘤鑒別診斷及腫瘤治療效果評估［8-10］。彌散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）是利用水分子自由擴(kuò)散的原理成像，反映組織及病變的彌散情況，在骨髓及相關(guān)病變中的應(yīng)用非常廣泛。正常人骨髓表觀擴(kuò)散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）值隨年齡增長逐漸下降［11］，ADC值對良惡性骨髓病變的鑒別診斷也有較高效能，惡性病變ADC值低于良性病變［12］。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（Intravoxel incoherent motion，IVIM）是由傳統(tǒng)DWI技術(shù)改進(jìn)，使用多b值雙指數(shù)模型，可更準(zhǔn)確地反映水分子擴(kuò)散，同時(shí)無需使用造影劑即可反映組織微灌注，逐漸應(yīng)用于骨髓感染性病變、腫瘤及腫瘤樣病變的診斷、鑒別診斷、治療后療效評估及預(yù)后等方面［13-15］。全身DWI（Whole-body DWI，WB-DWI）一次成像可顯示全身骨髓病變，對病變顯示敏感、定位準(zhǔn)確，效能與正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像（Positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）相當(dāng)，多應(yīng)用于彌漫性骨髓病變及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的檢測、評估及隨訪［16-17］。

1.3 ECT ECT技術(shù)包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Single photon emission computed tomography，SPECT）和PET/CT，都是利用放射性核素示蹤成像，根據(jù)骨骼不同放射性核素?cái)z取濃度了解病變代謝狀態(tài)。SPECT為平面成像，能清晰顯示全身骨骼形態(tài)和核素?cái)z取情況，但無法顯示局部解剖細(xì)節(jié)；PET/CT則為斷層成像，對解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，且對病變靈敏度及特異性都很高，可以使用標(biāo)準(zhǔn)攝取值（Standard uptake value，SUV）對病變進(jìn)行定量分析。SPECT/CT融合了CT圖像，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，多種后處理技術(shù)的應(yīng)用使得定量分析成為可能。有研究提示，定量SPECT/CT骨顯像的SUV值重復(fù)性高，與PET/CT的SUV值具有強(qiáng)正相關(guān)性，價(jià)格較PET/CT低廉，認(rèn)為定量SPECT/CT骨顯像具有臨床應(yīng)用價(jià)值［18-19］。ECT主要用于骨髓病變良惡性鑒別診斷、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期識別，對于腫瘤術(shù)前分期及治療方案的制定有指導(dǎo)價(jià)值，對于病變治療后療效評估及隨訪也有重要臨床意義。

2 正常斜坡

2.1 正常斜坡發(fā)育 斜坡是由蝶骨體和枕骨基底部構(gòu)成的骨塊，矢狀位觀察呈斜坡狀，橫斷位觀察呈前窄后寬的梯形。斜坡是顱底中央部最重要的骨性結(jié)構(gòu)之一，斜坡的范圍上達(dá)鞍背，下抵枕骨大孔前緣，兩側(cè)的邊界為巖枕裂。斜坡周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前方毗鄰垂體、蝶竇及咽后間隙，后方鄰近腦干、基底動(dòng)脈，兩側(cè)有第5～12對腦神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結(jié)構(gòu)［1］。

在胚胎學(xué)上，骨的形成方式有軟骨內(nèi)化骨和膜內(nèi)化骨，顱蓋骨是以膜內(nèi)化骨的方式成骨，顱底斜坡是以軟骨化骨和膜內(nèi)化骨混合方式成骨［20］。蝶骨體和枕骨基底部的骨化中心在胚胎期就已形成，出生后蝶骨體和枕骨基底部已發(fā)育好。早期蝶骨體與枕骨基底部間由SOS相連，SOS的形態(tài)可以是多樣的，蝶枕骨側(cè)的邊緣可整齊或不整齊，中心部可見切跡。隨著年齡增長SOS逐漸骨化閉合，SOS閉合規(guī)律一般是從上向下、從邊緣向中心發(fā)展的，部分軟骨內(nèi)可見骨化中心，骨化中心形態(tài)多樣[2,21]。

SOS是顱底部最后閉合的生長軟骨，其閉合時(shí)間與閉合程度對顱底的發(fā)育有重要影響，顱底發(fā)育影響頜面部發(fā)育，進(jìn)一步影響腦組織發(fā)育［22］。斜坡處軟骨發(fā)育異常，致脊索組織殘留，是斜坡區(qū)腫瘤及腫瘤樣病變發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 正常斜坡骨髓轉(zhuǎn)換 骨髓的組成隨年齡和解剖部位的不同而不同，紅骨髓向黃骨髓轉(zhuǎn)化開始于新生兒，并遵循一定的規(guī)律［23］。從四肢骨到中軸骨，從遠(yuǎn)端向近端，從骨干到骨骺，從中央到骨內(nèi)膜，左右對稱。骨髓的MR信號強(qiáng)度主要取決于脂肪含量，紅骨髓與肌肉信號強(qiáng)度相似，在T1WI/T2WI呈稍低信號，黃骨髓因脂肪含量較高，T1WI呈高信號，T2WI呈稍高信號。隨著生長發(fā)育，紅骨髓內(nèi)細(xì)胞含量逐漸減少，脂肪含量逐漸增多，T1WI、T2WI信號均逐漸升高。

中軸骨骨髓轉(zhuǎn)換較四肢骨緩慢，中軸骨中顱底骨的骨髓轉(zhuǎn)換快于脊柱骨。斜坡位于顱底中央部，由蝶骨體和枕骨基底部組成，骨髓轉(zhuǎn)換一般從前向后進(jìn)行，蝶骨體前部的骨髓轉(zhuǎn)換明顯早于基底部，可能與蝶竇氣化有關(guān)［23］。斜坡的骨髓轉(zhuǎn)換在T1WI上表現(xiàn)與全身骨髓轉(zhuǎn)換表現(xiàn)相似，從均勻低信號到斑駁混雜高低信號，再到均勻高信號。CE-MRI斜坡骨髓無強(qiáng)化或輕中度強(qiáng)化，紅骨髓含量多的骨髓強(qiáng)化率更高。

眾所周知，骨髓轉(zhuǎn)換與年齡有明顯相關(guān)性，斜坡也是。T1WI對脂肪敏感，利于骨髓轉(zhuǎn)換顯示，T1WI頭顱正中矢狀位能清晰顯示斜坡骨髓，故較多學(xué)者采用T1WI對此進(jìn)行了研究。將斜坡骨髓T1WI信號分為3級：1級：斜坡骨髓呈均勻低信號，與肌肉信號相似；2級：斜坡骨髓呈不均勻中低稍高混雜信號；3級：斜坡骨髓呈均勻高信號，與皮下脂肪信號相似。TACCONE A等［23］、OKADA A等［24］對兒童斜坡骨髓的定性研究結(jié)果顯示，1歲以內(nèi)嬰兒斜坡骨髓絕大部分（91%、89%）為1級，之后1級斜坡迅速減少，7歲以后未見到1級斜坡，15歲以后絕大部分為3級斜坡。認(rèn)為3歲以后出現(xiàn)1級斜坡應(yīng)提高警惕，排除骨髓病變的可能；男性在15歲以后出現(xiàn)1級或2級斜坡應(yīng)懷疑骨髓病變可能［24］。而BAYRA?MOGLU A等［25］、OLCU E等［26］通過對0～79歲斜坡骨髓的定性及定量研究結(jié)果顯示0～9歲兒童斜坡骨髓絕大多數(shù)為1級，未見3級信號；10～19歲組1級信號占1/3左右；20歲后至39歲組2級信號接近一半。認(rèn)為成人的斜坡骨髓并非都是均勻高信號，存在個(gè)體差異。且他們通過斜坡/腦干、斜坡/腦脊液的信號比定量分析斜坡信號強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)斜坡/腦干、斜坡/腦脊液的信號比與年齡呈正相關(guān)，與斜坡信號分型具有明顯相關(guān)性。

DWI在骨髓及相關(guān)病變的應(yīng)用非常廣泛［27-29］，斜坡是顱底部骨髓面積較大的骨塊，易于顯示，在DWI圖像上有較高的信噪比，使DWI在斜坡骨髓的應(yīng)用也越來越多［30］。多位學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的研究肯定了DWI在斜坡骨髓應(yīng)用中的可重復(fù)性［31-33］。與斜坡骨髓T1WI信號與年齡呈正相關(guān)相反，斜坡骨髓的ADC值與年齡呈負(fù)相關(guān)，且青春期后ADC值顯著下降［11］。

3 斜坡相關(guān)病變的影像學(xué)研究

斜坡骨髓的信號與年齡相關(guān)，但也存在明顯的個(gè)體差異。在MRI上，當(dāng)斜坡骨髓T1WI信號低于腦干時(shí)，應(yīng)考慮為異常。發(fā)生于斜坡的病變多種多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，主要為頭痛及顱神經(jīng)麻痹。病變的影像表現(xiàn)存在重疊，很多病變需要活檢確診，穿刺時(shí)首選經(jīng)蝶入路。

3.1 脊索瘤 來源于殘留的脊索組織，可發(fā)生于顱底至骶尾椎的任何地方，過去認(rèn)為好發(fā)于骶尾椎，現(xiàn)有研究認(rèn)為其發(fā)生在顱底、頸胸腰椎及骶尾椎的概率是一樣的［34］，在顱底好發(fā)于斜坡?？砂l(fā)生于任何年齡，以30歲以上多見。脊索瘤多位于中線區(qū)，是斜坡最常見的腫瘤。雖屬于低級別腫瘤，但有惡性腫瘤的生長方式即侵襲性生長，向周圍神經(jīng)、血管侵犯，手術(shù)難以完全切除，復(fù)發(fā)率高。平均5年無進(jìn)展生存期和總生存率分別為51%和78%［35］。

脊索瘤CT表現(xiàn)為斜坡的等/稍高密度軟組織腫塊伴骨質(zhì)破壞，內(nèi)可見高密度影，可能是出血、鈣化或殘余骨嵴，骨質(zhì)呈膨脹性破壞，周圍少有硬化邊。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號腫塊，內(nèi)見小斑片狀T1WI高信號、T2WI低信號，可能是出血或蛋白含量較高的黏液，增強(qiáng)掃描多輕中度強(qiáng)化。未分化型脊索瘤T2WI可呈低信號［36］。腫瘤的T2WI信號強(qiáng)度、ADC值及強(qiáng)化程度都可能是影響預(yù)后的因素，T2WI信號越低、ADC值越低、強(qiáng)化程度越明顯則預(yù)后可能越差［37-38］。

3.2 軟骨肉瘤 起源于顱底軟骨連接的原始間充質(zhì)細(xì)胞，占顱底腫瘤的6%，好發(fā)于40歲以上，顱底偏中線位置。特征性的征象是粗大鈣化，特別是環(huán)形、弓形鈣化，低級別腫瘤更易出現(xiàn)鈣化，這一特點(diǎn)CT顯示最清晰。軟骨肉瘤MRI表現(xiàn)為T1WI中低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)花瓣樣強(qiáng)化。腫瘤位置和鈣化是軟骨肉瘤和脊索瘤的鑒別依據(jù)，軟骨肉瘤多位于旁中線、鈣化多見且粗大，脊索瘤多位于中線處、鈣化少見且細(xì)小，但當(dāng)腫瘤較大時(shí)難以確定腫瘤發(fā)生位置。常規(guī)MRI對軟骨肉瘤及脊索瘤的鑒別價(jià)值不大，DWI及DCE-MRI灌注成像對二者的鑒別有重要價(jià)值，軟骨肉瘤的ADC值顯著高于脊索瘤，灌注參數(shù)Vp顯著低于脊索瘤［39］。

3.3 骨纖維結(jié)構(gòu)不良 是一種性質(zhì)不明的良性腫瘤，由于骨的發(fā)育停止在未成熟的編織骨階段，不能形成正常的骨小梁，組織上表現(xiàn)為正常松質(zhì)骨被礦化不全的骨質(zhì)和纖維組織取代。可發(fā)生于任何年齡，一般于30歲左右發(fā)現(xiàn)、診斷，顱面骨是好發(fā)部位之一，單獨(dú)累及斜坡者少見。CT可表現(xiàn)為毛玻璃樣密度、均勻致密影和囊性改變，毛玻璃樣密度具有特征性［40］。骨膨大及骨皮質(zhì)變薄也是典型征象［41］。MRI表現(xiàn)取決于腫瘤礦物質(zhì)與纖維成分的比例，纖維成分占比多時(shí)，T1WI呈等信號、T2WI呈高信號，礦物質(zhì)成分占比多時(shí)，T1WI、T2WI均呈低信號，增強(qiáng)見明顯強(qiáng)化；T1WI、T2WI均為低信號是MRI的典型征象［40］。

3.4 轉(zhuǎn)移瘤 斜坡轉(zhuǎn)移瘤是比較罕見的，但當(dāng)已知身體其他部位有惡性腫瘤，斜坡區(qū)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞或軟組織腫塊時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。最常見的原發(fā)腫瘤是前列腺癌、甲狀腺癌、肝細(xì)胞癌，最常見的轉(zhuǎn)移方式可能是血行轉(zhuǎn)移［42］。最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛和復(fù)視，因第6對顱神經(jīng)受侵犯引起。當(dāng)斜坡腫塊為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，診斷困難，因其影像表現(xiàn)無特異性，與原發(fā)腫瘤的類型有關(guān)。CT可見軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞，MRI可呈T1WI等/低信號、T2WI低/稍高信號，增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化。OTA Y等［39］利用DWI及DCE-MRI灌注成像對轉(zhuǎn)移瘤與斜坡相對常見的脊索瘤及軟骨肉瘤的鑒別診斷發(fā)現(xiàn)，脊索瘤及軟骨肉瘤的灌注參數(shù)Vp、Ktrans值顯著低于轉(zhuǎn)移瘤，軟骨肉瘤的ADC值顯著高于轉(zhuǎn)移瘤，而脊索瘤與轉(zhuǎn)移瘤的ADC值無顯著差異。

3.5 鼻咽癌 是我國常見惡性腫瘤之一，與亞硝酸鹽及EB病毒感染有關(guān)。起源于鼻咽黏膜上皮，腫塊多位于鼻咽頂后壁及咽隱窩，晚期易向斜坡侵犯。由于鼻咽癌早期臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已向鄰近結(jié)構(gòu)侵犯或已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。常規(guī)CT及MRI對鼻咽癌的顯示都很清晰，表現(xiàn)為鼻咽部黏膜增厚、軟組織腫塊形成，咽隱窩變淺或消失，多伴有中耳乳突炎的表現(xiàn)。關(guān)于斜坡骨質(zhì)是否侵犯，CT顯示較MRI略差，雙能CT、MRI、SPECT/CT、PET/CT對鼻咽癌斜坡侵犯的顯示都有較高的靈敏性，但存在一定的假陰性、假陽性，綜合多種檢查結(jié)果能更準(zhǔn)確判斷顱底骨質(zhì)侵犯情況［43-45］。鼻咽癌治療多以放療或放化療為主。放療靶區(qū)的范圍，決定放療劑量的多少，CT/MR圖像融合、DWI及SPECT/CT三維融合重建技術(shù)有助于提高放療靶區(qū)勾畫時(shí)斜坡受侵范圍的準(zhǔn)確性，可為精準(zhǔn)放療提供幫助［46-48］。

3.6 垂體腺瘤 有以蝶鞍為中心的侵襲性垂體腺瘤侵犯斜坡和斜坡異位垂體腺瘤。侵襲性垂體腺瘤多向上侵犯，當(dāng)腫瘤較大時(shí)也可向下侵犯斜坡，病灶中心多位于鞍上。CT對鞍區(qū)病變顯示不如MRI，MRI顯示T2WI呈稍高信號，病灶內(nèi)散在小泡狀高信號影可能具有特征性，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈快進(jìn)快出，DWI呈高信號，ADC值低于脊索瘤［49-50］。斜坡的異位垂體腺瘤罕見，多為個(gè)案報(bào)道［51-53］，影像表現(xiàn)可與蝶鞍內(nèi)垂體腺瘤相似，較難診斷。功能性垂體腺瘤可有內(nèi)分泌癥狀，結(jié)合臨床癥狀可考慮垂體腺瘤可能。

4 小結(jié)

斜坡是由蝶骨體和枕骨基底部構(gòu)成的顱底骨塊，在青春期前多可見蝶枕軟骨結(jié)合相連，成年后多閉合呈一完整骨塊。斜坡的骨髓隨年齡增長，從均勻低信號紅骨髓逐漸向均勻高信號黃骨髓轉(zhuǎn)換，雖個(gè)體差異大，但總體有一定的規(guī)律性。斜坡病變主要表現(xiàn)為斜坡骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，雖然斜坡病變發(fā)病率不高，但病理類型多樣，臨床診斷困難。當(dāng)出現(xiàn)一些特征性征象時(shí)，有助于鑒別診斷，如T2WI顯著高信號、增強(qiáng)輕中度強(qiáng)化、延遲明顯強(qiáng)化時(shí)提示脊索瘤可能；見環(huán)形鈣化時(shí)提示軟骨肉瘤可能；臨床有內(nèi)分泌癥狀、以鞍區(qū)為中心、T2WI表現(xiàn)為伴高信號小泡影的稍高信號腫塊時(shí)提示侵襲性垂體腺瘤可能。當(dāng)病變的影像表現(xiàn)不典型時(shí)，診斷困難，必要時(shí)需穿刺活檢確診。