顱頸交界不穩(wěn)定3D打印導向器輔助枕頸融合術

高 坤，余正紅，邵 佳，毛克政，張新勝，高延征

（河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，河南鄭州 450003）

枕頸融合術最常見的適應證是寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位［1，2］；其他還見于強直性脊柱炎造成的寰枕融合合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位［3］，類風濕性關節(jié)炎［4］、腫瘤、結核、創(chuàng)傷等疾病造成寰椎破壞無法固定的寰樞椎不穩(wěn)或脫位。因此，枕頸融合術是枕頸部手術的常見術式。其固定方式有多種，但基于螺釘的枕頸融合較其他內固定方式穩(wěn)定性有明顯的優(yōu)勢［5］。枕骨的固定方式主要是枕骨板，其通過螺釘固定于枕骨上，雖然板的設計有多種形態(tài)，但因枕骨后正中線處骨質最厚，所以“人”字形枕骨板的設計較為多見。枕骨解剖學研究顯示骨質厚度以枕骨粗隆為中心［6］，向四周隨距離遞減。枕骨鱗部較為平坦，缺乏明顯得解剖標志，如何準確定位中線，打入較長的固定螺釘，獲得較強的把持力，是手術的關鍵。3D打印導板是一項較為成熟導航技術，在上頸椎領域有較多研究［7，8］，其用來輔助寰樞椎螺釘的置入，獲得理想效果。導板輔助枕骨螺釘的置入較少報道。本院2012年1月—2019年6月使用3D打印導向器輔助枕頸融合術21例，現將手術技術與初步結果報告如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

術前均行頸椎正側位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。制作枕骨導板。頸椎CT的原始數據，以DICOM格式導入寶葫蘆軟件（上海鋒算計算機技術有限公司），重建枕骨三維模型。在模型上進行枕骨螺釘的設計。枕骨螺釘位于枕骨粗隆下方，垂直于枕骨外表面，通過枕內嵴，直徑2.0 mm，3枚螺釘中心間距10 mm。導板釘道外徑為4.0 mm、高度為15 mm，提取枕骨螺釘周圍2 cm×3 cm兩對應骨性表面解剖數據，反向增厚2 mm，建立反向基板，結合釘道數據，形成導板。使用光敏樹脂材料，通過光固化成型技術把實物導板和枕骨實體模型生產出來（圖1a～1c）。通過導板與模型模擬手術，保證對應骨性結構表面貼合平穩(wěn)。導板模型采用環(huán)氧乙烷消毒后封裝。

1.2 麻醉與體位

全麻，俯臥位，顱骨牽引，牽引重量為8 kg。

1.3 手術操作

從顱底至C3棘突，切開皮膚、皮下，行后正中縱形切口，沿棘突兩側剝離椎旁肌，骨膜下顯露枕骨、寰椎后弓、樞椎椎板。將C2神經根和靜脈叢挑起，顯露出樞椎椎弓根上內面，在樞椎下關節(jié)突中心點開口，開路，探查釘道，攻絲，擰入合適長度的椎弓根螺釘。將枕骨導板穩(wěn)定按壓貼敷于枕骨表面，使用2.0 mm克氏針電鉆從導板的釘道打孔開口（圖1d），取下導板，電刀在骨面標記枕內嵴在枕骨表面的投影線，緊貼枕骨粗隆下緣放置枕骨板，使板的中線與投影線重疊，置入3枚螺釘。將合適長度的連接棒折彎，下壓樞椎復位，連接樞椎弓根釘與枕骨板，螺釘鎖定。側位透視，見寰樞關節(jié)復位。磨鉆打磨枕骨、樞椎椎板和棘突。髂后取骨，制成顆粒狀，置于植骨床。放置引流管，縫合各層組織。

圖1 個性化3D打印導向器示意圖 1a:枕頸部3D打印模型，枕骨導向器及分離狀態(tài) 1b:體外兩者嵌合狀態(tài)的后面觀1c:嵌合狀態(tài)的側面觀 1d:手術時使用3D打印導向器的情況

1.4 術后處理

常規(guī)應用抗生素48 h，24 h引流量<50 ml時拔除引流管。術后佩戴頸托下地活動，佩戴頸托8周。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位患者21例，男12例，女11例，年齡平均（49.23±9.14）歲（35～69歲）。伴C2/3融合9例?；颊呔胁煌潭鹊念i部不適、活動受限、四肢麻木、無力。術前均行頸椎側位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。本研究獲河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結果

本組病例均順利完成手術，其中3例輔助經口前路寰樞關節(jié)松解手術，術中均未發(fā)生硬膜損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥。手術時間（138.51±25.34）min，術中出血量（198.22±63.17）ml；共置入枕骨螺釘63枚，平均長度（10.62±0.95）mm。術后隨訪時間6～24個月，平均（12.66±5.21）個月，復查影像顯示均獲得骨性融合，未發(fā)現螺釘松動、斷裂、移位現象。典型影像見圖2。

圖2 患者，女，59歲，寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)，行經口前路松解，使用3D打印導向器后路枕頸融合術 2a:術前CT顯示枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯減小 2b:術后CT矢狀位重建見枕骨螺釘位于枕內嵴，3枚螺釘均為12 mm，未突破內板，枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯擴大 2c:三維重建枕骨內面觀顯示枕骨板螺釘均未穿透枕內嵴 2d:術后X線片顯示內固定位置良好，枕骨板貼附，螺釘長度滿意

3 討論

在枕頸融合中枕骨的固定方式以螺釘為主。在枕骨的后表面使用雙皮質螺釘的拔出力較單皮質大50%［9］，枕骨板的固定螺釘都應該盡量使用雙皮質螺釘，但雙皮質固定螺釘易過長，侵犯顱內。Ahmed［10］報道8例枕頸融合翻修病例，有6例存在枕骨螺釘過長，導致頭疼。因此術者需了解枕骨的厚度分布特點。枕骨解剖學研究［6］顯示，通過枕骨粗隆的后正中線處骨質最厚，所以固定螺釘位于中線的“人”字形枕骨板較為常用。但枕骨后正中線缺乏明顯的定位標志，枕骨粗隆、枕外嵴都無法準確定位厚度最大的枕內嵴。枕內嵴與CT鼻中隔定位的中線并不完全對應［11］。如何準確定位枕內嵴，打入盡量長的固定螺釘是手術的關鍵。尤其在枕頸畸形患者中，枕骨鱗部的厚度較正常人更為薄，骨質厚度以枕骨粗隆為中心，向四周隨著距離遞減的更為明顯［6］。目前導板技術在上頸椎領域應用較為成熟，多用于寰樞椎螺釘的引導置入。術中基于CT的導航技術在上頸椎也有嘗試［12，13］，但也用于寰樞椎螺釘。

本研究在枕頸融合術中利用3D打印導向器輔助枕骨螺釘置入，不增加手術時間和創(chuàng)傷，因枕骨導板貼附區(qū)域約為2 cm×3 cm×2 cm的縱形區(qū)域，是枕骨板固定區(qū)域，無需額外顯露枕骨骨面；且導板上3個釘道長度為1.5 cm，易于把持臨時穩(wěn)定，操作較便捷，沒有過多增加手術步驟。枕骨螺釘平均長度（10.62±0.95）mm，說明使用導板可獲得滿意的螺釘長度。術后隨訪均獲得骨性融合，說明整體內固定強度能夠滿足融合的需要，可以獲得滿意的臨床效果。

綜上所述，本研究結果顯示，在枕頸融合術中使用3D打印導向器輔助枕骨螺釘置入，能獲得滿意的枕骨固定螺釘長度，提高置釘的準確性，有利于實現枕頸融合。但研究樣本量不夠大，尚未與其他導航技術進行對比，有待進一步研究評估其臨床應用價值。