分期手術(shù)治療脛骨慢性感染性骨缺損△

時培晟，張 瑜，樊曉海，鄧銀栓，薛 云，厲 孟，葉 爍，高秋明*

（1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州 730000；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東深圳 518000；4.甘肅省人民醫(yī)院骨5科，甘肅蘭州 730000）

Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)（induced membrane tech?nique,IMT），可有效解決骨髓炎及感染性骨缺損的治療［1-3］。但部分感染嚴(yán)重的患者雖經(jīng)Masquelet技術(shù)注入骨水泥控制感染，仍有患者出現(xiàn)竇道及少量膿性滲出［4-5］。按Masquelet技術(shù)的治療要求，應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)、更換骨水泥直至感染控制［6］，只有在無傷口、竇道及滲出的條件下，方能II期植骨修復(fù)重建骨缺損［7］，這無疑會延長治療周期，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Lu等［8］對慢性感染性骨缺損的臨床實(shí)踐認(rèn)為，采取“徹底清創(chuàng)后一期自體骨及同種異體骨移植”的技術(shù)（one-stage autologous granulated cancellous bone graft,OS-AGCBF），也能取得較好的臨床效果。對經(jīng)Masquelet技術(shù)I期控制感染不佳的患者，是否可不再等待創(chuàng)面閉合及感染完全控制后再行II期植骨修復(fù)，而直接采用OS-AGCBF技術(shù)對未閉合創(chuàng)面清創(chuàng)植骨修復(fù)重建，本文比較了兩種情況的臨床治療結(jié)果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院創(chuàng)傷外科病區(qū)2016年12月—2020年2月治療的21例脛骨骨感染患者，年齡16～55歲，男15例，女6例，骨缺損長度1.0～5.0 cm，所有患者入院時均有內(nèi)固定裝置并出現(xiàn)內(nèi)固定裝置外露，伴有不同程度的皮膚潰爛、竇道及軟組織缺損，普遍接受超過3次手術(shù)，平均（3.72±2.37）次，骨髓炎分型為Cierny-Mader II～I(xiàn)V B。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

I期治療：拆除內(nèi)固定鋼板，切除竇道、死骨及感染組織，更換外固定架穩(wěn)定骨折斷端。制備抗生素骨水泥，將骨水泥（德國，Heraeus-palacosrg），按照40.0 g/包，混合4.0 g萬古霉素（日本，Lilly S.A），注入經(jīng)清創(chuàng)后形成的骨缺損區(qū)，生理鹽水降溫避免固化時對周圍組織產(chǎn)生灼傷。對于軟組織缺損，9例患者采用皮瓣并植皮修復(fù)。術(shù)后留置負(fù)壓引流管，應(yīng)用敏感抗生素。至引流量<30 ml，持續(xù)超過3 d，拔除引流管。術(shù)后免負(fù)重下肢功能鍛煉，出院后口服敏感抗生素治療4周。

II期治療：于初次術(shù)后8～12周，21例患者WBC、CRP、ESR降至正常水平，6例出現(xiàn)局部竇道、滲液，其余創(chuàng)面愈合良好。閉合組15例軟組織愈合良好，無竇道及滲出，使用標(biāo)準(zhǔn)的Masquelet技術(shù)常規(guī)去除骨水泥并植骨重建；未閉合組6例去除骨水泥，采取OS-AGCBF技術(shù)對感染可疑病灶徹底清創(chuàng)后，取自體松質(zhì)骨制成骨顆粒植入骨缺損處，其中2例復(fù)行局部皮瓣閉合創(chuàng)面，另4例切除竇道后可直接縫合。所有手術(shù)病例待引流量<20 ml，持續(xù)超過3 d，拔除引流管。敏感抗生素靜脈應(yīng)用2周+口服4周。術(shù)后8周扶拐部分負(fù)重，待X線片顯示植骨區(qū)形成連續(xù)骨痂后可逐步負(fù)重鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用創(chuàng)面最終閉合時間、外固定并發(fā)癥、拆除外架時間、完全負(fù)重活動時間評價臨床效果。行影像檢查，以Samantha X線評分標(biāo)準(zhǔn)為參照［10］，評估雙側(cè)脛骨長度差、脛骨力線以及骨缺損骨性愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whit?ney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期結(jié)果

21例患者I期手術(shù)清創(chuàng)后，實(shí)際形成節(jié)段性骨缺損 2.0～5.7 cm，平均（4.43±1.23）cm。I期手術(shù)時，9例患者行局部帶蒂皮瓣修復(fù)軟組織缺損，閉合傷口。

初次術(shù)后8～12周（II期術(shù)前），21例患者中15例創(chuàng)面愈合良好，為閉合組；6例局部破潰，形成竇道及滲液，為未閉合組。

2.2 隨訪結(jié)果

全部患者隨訪24個月以上。兩組患者臨床結(jié)果見表1，閉合組創(chuàng)面最終閉合時間顯著早于未閉合組（P<0.05）；兩組外固定架并發(fā)癥，包括釘?shù)栏腥净蛩蓜拥牟町悷o統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組在拆除外固定架時間、完全負(fù)重活動時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組臨床結(jié)果比較

影像方面，末次隨訪時兩組均無嚴(yán)重脛骨畸形，在輕度脛骨短縮和脛骨成角方面兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均達(dá)到骨缺損的骨性愈合，在愈合時間上兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。未閉合組典型病例見圖1。

圖1 未閉合組患者，男，35歲，脛骨骨折術(shù)后感染，采取Masquelet技術(shù)清創(chuàng)后注入PMMA，術(shù)后局部感染未完全控制，II期直接采取清創(chuàng)后置入自體骨顆粒修復(fù)骨缺損 1a:術(shù)前外觀照見切口潰爛、流膿，部分皮膚壞死 1b,1c:清創(chuàng)外固定，Masquelet技術(shù)注入含萬古霉素的PMMA，I期術(shù)后正側(cè)位X線片示脛骨力線保持好，骨缺損區(qū)被骨水泥填充 1d:I期術(shù)后2個月外觀見小腿前側(cè)仍有竇道滲液 1e,1f:II期直接手術(shù)清創(chuàng)，取出PMMA，行OS-AGCBF，術(shù)后創(chuàng)面閉合，II期術(shù)后5個月復(fù)查脛骨正側(cè)位X線片顯示骨缺損區(qū)已初步骨性愈合 1g,1h:II期術(shù)后13個月正側(cè)位X線片示脛骨已完全骨性愈合

3 討論

感染性骨缺損治療的關(guān)鍵在于清除感染病灶，重建骨穩(wěn)定性及修復(fù)周圍軟組織創(chuàng)面。骨重建的前提條件是感染得到有效控制。目前包括自體或異體骨移植、開放植骨、Ilizarove技術(shù)骨搬運(yùn)，或帶血管蒂的活骨移植等方法均可應(yīng)用于骨感染的治療，上述方法各有優(yōu)勢和并發(fā)癥［11］。

Masquelet技術(shù)對早期感染控制，提供了良好的技術(shù)依托。通過徹底清創(chuàng)及骨水泥充填可有效控制感染，并形成“誘導(dǎo)膜”促進(jìn)成骨愈合。但部分病例經(jīng)單次Masquelet技術(shù)治療后仍存在竇道及滲出，但未檢出細(xì)菌，考慮系細(xì)菌培養(yǎng)“假陰性”因素［11］，原則上應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)更換骨水泥，待感染完全控制無竇道、滲出時，延期植骨重建修復(fù)骨缺損。否則骨感染炎性條件下，骨端及軟組織血供缺失及被破壞，其骨移植的血供來源成為難題［12-13］。但反復(fù)手術(shù)清創(chuàng)，造成后期手術(shù)處理困難。對于上述患者，經(jīng)Masquelet技術(shù)I期注入抗生素骨水泥控制感染后，多數(shù)患者骨髓炎分型已由原來的Cierny-Mader II～I(xiàn)V B，轉(zhuǎn)化為相對容易處理的Cierny-Mader I A，對于此時仍有竇道及滲出，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如正常，局部無明顯紅腫、疼痛時，可直接采用OS-AGCBF技術(shù)植骨修復(fù)骨缺損。本研究I期術(shù)后感染未完全控制的未閉合組患者，盡管仍有竇道滲出，但普遍較首次入院時感染明顯好轉(zhuǎn)，且竇道局限在皮瓣與周圍組織結(jié)合處，手術(shù)清創(chuàng)時可見骨水泥周圍已形成“誘導(dǎo)膜”，軟組織條件較之前已大為改善［14］，II期采用OS-AGCBF技術(shù)，直接清創(chuàng)植骨，此“組合術(shù)式”臨床療效良好。

長度4～6 cm以內(nèi)感染性骨缺損所采用的植骨治療主要是自體松質(zhì)骨，其可盡快完成血管化，從而具備一定的抗感染能力。廣泛徹底清創(chuàng)后再植骨，植骨顆粒將獲得良好的軟組織遮蔽條件，可早期依靠體液營養(yǎng)供應(yīng)，為松質(zhì)骨顆粒提供較好微環(huán)境，特別是新生的網(wǎng)狀毛細(xì)血管長入，使得植骨顆粒血供重建，提高抗感染能力。植入顆粒狀的松質(zhì)骨，容易與骨斷端及周圍軟組織形成較好貼合，增加與周圍組織的接觸面積，利于植入骨再血管化及爬行替代，加之松質(zhì)骨顆粒間可形成網(wǎng)狀通道為組織液滲入提供途徑，其顆粒骨表面的骨細(xì)胞可由此獲得營養(yǎng)而存活，從而構(gòu)成多點(diǎn)骨再生形式，相對于其他植骨方式愈合更具優(yōu)勢。報道發(fā)現(xiàn)OS-AGCBF技術(shù)存在術(shù)后感染復(fù)發(fā)情況［15］，但多數(shù)感染不嚴(yán)重的患者經(jīng)治療后未發(fā)生感染復(fù)發(fā)，而感染相對嚴(yán)重的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后感染復(fù)發(fā)。因此，“組合術(shù)式”I期利用Masquelet技術(shù)能較好控制感染的特點(diǎn)進(jìn)行控制感染治療，如在I期術(shù)后出現(xiàn)局部感染，不拘泥于標(biāo)準(zhǔn)的Masquelet技術(shù)模式，借鑒OS-AGCBF技術(shù)進(jìn)行II期治療，極大的縮短了療程，取得了較為理想的臨床療效。

綜上所述，Masquelet技術(shù)I期治療后感染未完全控制時，如無廣泛的軟組織缺損，且炎性檢驗(yàn)指標(biāo)已接近正常的情況下，采取Masquelet技術(shù)I期控制主要感染，聯(lián)合OS-AGCBF技術(shù)II期直接進(jìn)行植骨修復(fù)的“組合術(shù)式”，同樣可達(dá)到良好的愈合效果。本研究的局限性在于樣本量相對較小，缺乏大樣本、多中心及多部位的隨機(jī)對照研究，需進(jìn)一步研究優(yōu)化明確該治療術(shù)式，提高治愈率，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。