胸1硬膜外原始神經(jīng)外胚層腫瘤誤診為結(jié)核1例報(bào)道△

李勝堂，石學(xué)文，甄 平，李松凱*

（1蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州，730000；2中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅蘭州，730050；3寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川，750000）

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumours,PNETs）是一種起源于原始神經(jīng)管胚基細(xì)胞的未分化小圓細(xì)胞惡性腫瘤，由Hart等［1］于1973年首先描述其概念，PNETs主要發(fā)生于10～20歲的青少年，男性略多于女性。其可分為兩種類型：中樞型 PNETs（central nervous system PNETs,cPNETs）和周圍型 PNETs（peripheral PNETs，pPNETs）。周圍型原始神經(jīng)外胚層腫瘤臨床少見，發(fā)生于胸段椎管內(nèi)的更是少見，近期本院收治1例胸段椎管內(nèi)pPNETs，在外院及本院誤診為椎管內(nèi)結(jié)核感染，現(xiàn)將病史資料及診療過程報(bào)道如下，以提高對(duì)PNETs的認(rèn)識(shí)，減少誤診率，提高診斷及治療水平。

1 臨床資料

患者，男，21歲，因“頸痛1個(gè)月，加重伴雙下肢活動(dòng)障礙5 d”于2020年10月19日入院。患者于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部困痛，無四肢感覺及運(yùn)動(dòng)異常，無低熱、盜汗、乏力、大小便失禁等癥狀，未明確診治。5 d前自覺頸部疼痛不適加重，伴胸腹部及雙下肢麻木、雙下肢活動(dòng)障礙，不能站立，并出現(xiàn)乏力、盜汗、大小便障礙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行MRI檢查示：C6～T1節(jié)段椎管內(nèi)膿腫，硬膜受壓明顯，行留置導(dǎo)尿護(hù)理，并給予“四聯(lián)”抗結(jié)核藥物治療后效果不佳，患者為進(jìn)一步診治來本院，急診行頸部X線片檢查示：“椎體附件骨質(zhì)未見明顯異?！保珻T檢查示：C6～T1椎體層面椎管內(nèi)梭形異常密度影，T1椎體及其附件溶骨性骨質(zhì)破壞并棘突病理性骨折，考慮感染性病變，附件結(jié)核并椎管內(nèi)及椎周膿腫形成可能；左肺上葉前段厚壁空洞、結(jié)節(jié)灶及條索影，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核（圖1a,1b），MRI檢查示：C6～T1椎體層面椎管內(nèi)梭形異常信號(hào)影，T1椎體及其附件骨質(zhì)信號(hào)異常，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，考慮感染性病變，相應(yīng)節(jié)段脊髓明顯受壓變細(xì)（圖1c,1d）。入院查體：被動(dòng)仰臥位，表情痛苦，右腕部以遠(yuǎn)皮膚淺感覺減退，胸骨角平面以遠(yuǎn)胸腹部及會(huì)陰區(qū)、雙下肢淺感覺減退進(jìn)行性加重，右側(cè)為著；C6、C7、T1棘突、棘突旁及椎間隙壓痛、叩擊痛，頸椎前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，雙上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，四肢肌張力減弱；雙側(cè)腹壁反射、提睪反射、球海綿體反射、肛周反射未引出；雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、踝反射未引出，雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陰性；雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征、Kernig征陰性。術(shù)前診斷為頸胸椎椎管內(nèi)膿腫并脊髓壓迫癥（Frankel B）。

入院后腫瘤標(biāo)記物相關(guān)檢測(cè)未見明顯異常，結(jié)核、布魯氏桿菌病相關(guān)檢測(cè)陰性，血沉49 mm/h，C反應(yīng)蛋白3.11 mg/dl，余檢驗(yàn)未見明顯異常，遂繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療，由于患者脊髓壓迫癥狀明顯，于2020年10月23日在全麻下行頸胸部后正中入路椎管減壓病灶清除內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中所見：頸胸交界處椎管內(nèi)大量膿性肉芽形成，與黃韌帶緊密黏連，與硬膜無明顯黏連，椎板、棘突骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，松質(zhì)骨間填充較多干酪樣壞死組織，未見明顯膿液，脊髓受壓明顯，未見明顯波動(dòng)，保護(hù)脊髓及神經(jīng)根，徹底清除椎管內(nèi)肉芽，取出物呈干酪樣。徹底減壓脊髓及神經(jīng)根后，于C6/7、T2/3應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，充分止血后大量鹽水沖洗傷口，將混有利福平、異煙肼的藥物粉劑置入術(shù)區(qū)，置入引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后3 d皮膚淺感覺減退較前好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，大小便仍不能自主控制。術(shù)后1周復(fù)查X線片：頸胸椎病灶清除內(nèi)固定術(shù)后改變，C6～T3椎體內(nèi)固定器在位，相應(yīng)部分附件骨質(zhì)缺失（圖1e,1f）。術(shù)后病理：組織細(xì)胞呈片狀分布，排列緊密，核異形、深染（圖1g）。免疫組化：CKp（-），CD99（+），desmin（-），EMA（-），LCA（-），Myoglobin（-），S100（散在+），Vimentin（-），Ki67（index=50%），CgA（-），Syn（-），TFE-3（-），CD34血管（+），F(xiàn)li-1（-），MyoD1（-），CD56（-），TTF-1（-），CD20（-），CD3（-），CD30（-），MPO（-），Pgp9.5（+）。病理診斷：小圓細(xì)胞惡性腫瘤（C7T1椎體），結(jié)合形態(tài)學(xué)改變、免疫組化染色結(jié)果及外院會(huì)診，診斷為原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNETs）。病理診斷明確后，患者及家屬拒絕本院繼續(xù)治療，要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療并辦理出院。患者出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)行放療及化療等輔助治療3個(gè)月，效果較為滿意，現(xiàn)患者可自行下地行走活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸部MRI提示：C6～T3椎體、硬膜囊、C5～T3椎旁軟組織術(shù)后改變，內(nèi)固定在位；T1椎體及周圍軟組織、硬膜囊周圍異常信號(hào)、考慮腫瘤侵犯，較前體積縮?。▓D1h）。

圖1 患者，男，21歲，1a,1b:術(shù)前CT平掃示C6～T1椎體層面椎管內(nèi)見梭形等密度影，累及C7～T2雙側(cè)椎間孔及附件骨質(zhì)，T1棘突呈溶骨性骨質(zhì)破壞，T1椎體及其附件骨質(zhì)骨小梁稀疏、見多發(fā)囊狀透亮區(qū) 1c,1d:術(shù)前MRI平掃示C6～T1椎體層面椎管內(nèi)見梭形等T1稍高T2信號(hào)影，累及范圍約6.0 cm，累及C7～T2雙側(cè)椎間孔及附件骨質(zhì)，T1棘突呈溶骨性骨質(zhì)破壞，相應(yīng)節(jié)段脊髓明顯受壓變細(xì) 1e,1f:術(shù)后1周復(fù)查X線片示C6～T3椎體位于后路內(nèi)固定中，部分椎板及棘突缺如，余所見頸胸椎骨質(zhì)如常，椎間隙存在 1g:術(shù)后病理見組織細(xì)胞呈片狀分布，排列緊密，核異形、深染（HE×100） 1h:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI示，C6～T3椎體、硬膜囊、C5～T3椎旁軟組織術(shù)后改變，T1椎體及周圍軟組織、硬膜囊周圍異常信號(hào)、考慮腫瘤侵犯，較前體積縮小。

2 討論

PNETs是一種發(fā)生于骨骼和軟組織的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，既可起源于外周（pPNETs），亦可起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（cPNETs）；主要發(fā)生于青少年男性，平均發(fā)病年齡為13歲［2］，臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間短，多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)間不到1個(gè)月，且腫瘤在臨床表現(xiàn)與影像學(xué)上無特異性。有文獻(xiàn)報(bào)道，pPNETs可能起源于脊柱的各個(gè)節(jié)段［3］，腫瘤常位于下段脊柱，以腰骶部常見；可以發(fā)生于硬膜內(nèi)（髓內(nèi)［4］或髓外［5］），也可以發(fā)生于硬膜外［6］，其發(fā)生在胸椎硬膜外間隙的文獻(xiàn)報(bào)道很少。

PNETs屬于小圓細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞呈小圓形，胞內(nèi)含細(xì)小顆粒，胞質(zhì)不明顯，胞核呈圓形，常規(guī)組織學(xué)檢查很難對(duì)該腫瘤進(jìn)行鑒別，組織病理學(xué)與免疫組化是診斷PNETs的金標(biāo)準(zhǔn)。pPNETs組織呈魚肉狀灰紅色，鏡下見小圓細(xì)胞大小一致、排列緊密，核質(zhì)比高、核深染、核分裂象多見，可呈巢狀排列，部分可見Homer-Wright（H-W）菊形團(tuán)。參考相關(guān)文獻(xiàn)，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［7］：（1）鏡下可見Homer-Wright（H-W）菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)；（2）免疫組化 CD99（+）；（3） 在神經(jīng)標(biāo)記物如 Syn、CgA、NSE、S100、Vi?mentin、NF等中，至少兩種及以上呈陽性。

椎管內(nèi)PNETs術(shù)前診斷較為困難，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，在未經(jīng)病理學(xué)明確診斷前臨床極易誤診［8］。本例患者發(fā)病初期臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)病25 d后癥狀加重，胸骨角平面以下皮膚出現(xiàn)麻木癥狀，伴雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙及大小便障礙；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初次就診，影像學(xué)檢查后結(jié)合患者低熱、盜汗等癥狀誤診為結(jié)核感染，按抗結(jié)核治療，這是第一次誤診誤治。于本院就診后再次行CT及MRI檢查，并行腫瘤相關(guān)標(biāo)記物及結(jié)核、布魯氏桿菌相關(guān)檢測(cè)，影像學(xué)檢查再次懷疑感染、結(jié)核可能性大；檢驗(yàn)結(jié)果除血沉及C反應(yīng)蛋白升高外，余未見明顯異常，故本院再次考慮椎管內(nèi)感染，遂繼續(xù)按抗結(jié)核方案治療3 d，由于患者脊髓壓迫癥狀明顯，遂行手術(shù)治療，以解除其對(duì)脊髓壓迫，為求明確診斷留取病理標(biāo)本；這是本院對(duì)此患者的再一次誤診誤治，經(jīng)本科醫(yī)師術(shù)后討論分析，若患者術(shù)前已明確診斷為pPNETs，本院仍會(huì)采取手術(shù)行椎管內(nèi)減壓治療。

在核磁影像學(xué)上，脊柱結(jié)核主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎間盤破壞、椎旁冷性膿腫、椎管受累等。結(jié)核主要累及椎體，附件結(jié)核較少見，骨質(zhì)破壞區(qū)在T1上呈低信號(hào)，T2上呈混雜高信號(hào)；受累椎間盤呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)；椎旁冷性膿腫在T1上呈低信號(hào)、T2呈混雜高信號(hào)；增強(qiáng)掃描膿腫壁可強(qiáng)化，受累椎體及椎間盤亦可見不均勻強(qiáng)化［9，10］。因目前報(bào)道病例較少，椎管內(nèi)pPNETs在核磁影像上尚無診斷指南，有學(xué)者研究表明，pPNETs在核磁上T1呈等或低信號(hào)、T2呈等或高信號(hào)；常浸潤(rùn)到周圍的骨、軟組織及硬腦膜［11］；本例患者腫瘤呈等T1稍高T2信號(hào)影，累及范圍長(zhǎng)約6.0 cm，這與其研究報(bào)道一致，另有學(xué)者研究表明，有不到10%的pPNETs會(huì)出現(xiàn)鈣化［12］。

目前還沒有治療pPNETs的具體指南，但學(xué)者們?nèi)哉J(rèn)為手術(shù)是治療的第一步。近年來，放化療對(duì)pPNETs的治療顯示出令人鼓舞的效果，在手術(shù)切除腫瘤前，化療可促進(jìn)腫瘤的縮小而利于手術(shù)切除，放療則常用于對(duì)術(shù)后殘存腫瘤的輔助治療。此例患者術(shù)后輔以放療及化療，效果較為滿意。由于該腫瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，預(yù)后仍然較差，相關(guān)研究報(bào)道此病7年的無病存活率約為45%［13］。

綜上，臨床醫(yī)生遇到類似的病例時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，完善影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)穿刺或手術(shù)切開取病理活檢，通過病理來明確診斷并減少誤診發(fā)生。