寰樞椎脫位診斷與分型寰樞椎脫位系列講座（二）

楊進城

繼續(xù)教育

寰樞椎脫位診斷與分型寰樞椎脫位系列講座（二）

楊進城

寰椎關(guān)節(jié)；脫位；診斷；分型

寰樞椎脫位是指先天畸形、創(chuàng)傷、退變、腫瘤、感染炎癥和手術(shù)等因素造成寰椎與樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙和（或）頸脊髓壓迫的病理改變。寰樞椎解剖位置特殊，脫位常進行性加重，引起高位頸脊髓壓迫，造成延髓-頸髓損害，進而導(dǎo)致四肢癱瘓甚至危及生命。寰樞椎部位手術(shù)難度大、風險高，及時準確的診斷及合理的分型對于治療方案的選擇、治療效果及安全性具有重要意義。

1 寰樞椎脫位的分型

寰樞椎脫位的分類分型方法較多，概括起來主要根據(jù)病因、脫位方式、脫位時間等進行分型。

1.1 按病因分型［1］

根據(jù)病因可將寰樞椎脫位分為外傷性、先天畸形性及病理性寰樞椎脫位三大類，其中外傷性寰樞椎脫位最為常見，主要原因包括齒狀突骨折及寰椎橫韌帶斷裂、寰樞椎其他部位骨折等；先天性畸形寰樞椎脫位主要是由于樞椎齒狀突發(fā)育障礙、顱底凹陷癥、寰椎橫韌帶發(fā)育不全等枕頸交界區(qū)先天性畸形引起；病理性寰樞椎脫位臨床上相對少見，主要由寰樞椎結(jié)核、化膿性骨髓炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)或繼發(fā)性寰樞椎腫瘤等疾病破壞寰樞椎正常結(jié)構(gòu)所引起。

1.2 按脫位方式分型［1-3］

根據(jù)寰樞椎脫位方式的不同可分為前脫位、后脫位、旋轉(zhuǎn)脫位、垂直脫位和側(cè)方脫位等。前脫位最為常見，多因寰椎橫韌帶斷裂引起。后脫位則相對少見，往往合并齒狀突骨折。旋轉(zhuǎn)脫位根據(jù)脫位程度、脫位方向、是否合并側(cè)塊關(guān)節(jié)交鎖固定等可進一步細分為不同亞型（即Fielding分型［4-6］）：Ⅰ型，寰椎一側(cè)側(cè)塊向前部分移位，另一側(cè)為軸的側(cè)塊無移位，寰齒關(guān)系不變，寰齒前間隙（atlas-dens interval，ADI）＜3 mm；Ⅱ型，寰椎一側(cè)側(cè)塊向前移位，另一側(cè)為軸的側(cè)塊無移位，3 mm＜ADI＜5 mm；Ⅲ型，寰椎兩側(cè)側(cè)塊向前移位，ADI＞5 mm；Ⅳ型，寰椎向后移位。

1.3 按脫位時間分型

根據(jù)寰樞椎脫位時間的長短可分為新鮮脫位和陳舊性脫位。新鮮脫位一般是指3周以內(nèi)獲得確診的脫位，而脫位時間超過3周即可定義為陳舊性脫位。

1.4 其他分型

盡管前述分型從不同角度對寰樞椎脫位進行分類，但并不能很好地指導(dǎo)治療方案的選擇，故不少學(xué)者積極探索新的寰樞椎脫位臨床分型。最初人們根據(jù)動力位或顱骨牽引下的寰樞椎復(fù)位情況來進行分型，將寰樞椎脫位分為可復(fù)性、不可復(fù)性或固定性脫位［7］；之后研究者們在此基礎(chǔ)上根據(jù)復(fù)位的難易程度對寰樞椎分型進行細化［8］。尹慶水等［9-10］將寰樞椎脫位分為可復(fù)型、難復(fù)型和不可復(fù)型寰樞椎脫位。其中可復(fù)型寰樞椎脫位是指經(jīng)過牽引即可復(fù)位的寰樞椎脫位，其又可細分為頸椎后伸位可復(fù)易復(fù)型（圖1）和牽引后可復(fù)型（圖2）兩種類型；難復(fù)型是指雙向顱骨牽引無法復(fù)位、經(jīng)口前路寰樞椎松解手術(shù)后再做牽引可復(fù)位的寰樞椎脫位類型（圖3）；不可復(fù)型是指脫位的寰樞椎關(guān)節(jié)之間有大量骨痂形成，即使進行前路松解，也無法最終通過牽引實現(xiàn)復(fù)位的寰樞椎脫位類型（圖4）。譚明生等［3］根據(jù)病因、病程、影像學(xué)及復(fù)位情況，對寰樞椎脫位進行TOI分型，即分為牽引復(fù)位型（traction reduction type，T型）、手術(shù)復(fù)位型（operation reduction，O型）和不可復(fù)位型（irreducible type，I型）。Wang等［11］、Yang等［12］將寰樞椎脫位分為4型：寰樞椎脫位在頸椎過伸過屈側(cè)位片上可復(fù)位的為Ⅰ型；頸椎過伸過屈位側(cè)位片不能完全復(fù)位，CT掃描寰樞椎間無骨性融合，全麻后經(jīng)顱骨牽引可復(fù)位為Ⅱ型；CT掃描寰樞椎間無骨性融合，全麻后經(jīng)顱骨牽引不可復(fù)位為Ⅲ型；CT掃描寰樞椎間存在骨性融合為Ⅳ型。

圖1 可復(fù)易復(fù)型寰樞椎脫位手術(shù)前后X線片1A術(shù)前側(cè)位片示寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位1B，1C術(shù)前過屈過伸側(cè)位片示過伸位寰樞椎脫位可復(fù)位1D術(shù)后側(cè)位片

圖2 牽引后可復(fù)型寰樞椎脫位手術(shù)前后影像學(xué)圖片2A，2B術(shù)前X線示寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位2C牽引后可基本復(fù)位2D～2F術(shù)前CT及實物模型示寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位2G～2J術(shù)后X線片及CT掃描

圖3 難復(fù)型寰樞椎脫位經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定鋼板（TARP）手術(shù)前后圖片3A術(shù)前X線側(cè)位片3B，3C術(shù)前矢狀位CT及三維重建3D術(shù)前MRI矢狀位3E術(shù)前重建模型3F術(shù)后X線側(cè)位片3G術(shù)后矢狀位CT 3H術(shù)后MRI矢狀位3I，3J術(shù)后X線過伸過屈側(cè)位片

圖4 不可復(fù)型寰樞椎脫位手術(shù)前后影像學(xué)圖片4A，4B術(shù)前過屈過伸位X線側(cè)位片4C，4D術(shù)前CT矢狀位示寰樞椎脫位及寰樞椎骨融合4E，4F術(shù)后X線側(cè)位片及CT矢狀位

2 寰樞椎脫位的診斷

根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果對寰樞椎脫位進行診斷并不困難，目前常用量化指標包括ADI、寰樞椎管儲備間隙（space available for the cord，SAC）、寰樞椎不穩(wěn)定指數(shù)（instability index，II）等。但在臨床工作中還需對寰樞椎脫位常見的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查方法進行深入了解，以免出現(xiàn)漏診和誤診。

2.1 寰樞椎脫位的臨床表現(xiàn)

2.1.1 外傷性寰樞椎脫位［1，12］一般有明確的外傷史，臨床癥狀主要表現(xiàn)包括：①枕頸部疼痛；②頭頸部歪斜及頸部運動受限，特別是頭部旋轉(zhuǎn)功能障礙，常需雙手托住下頜；③出現(xiàn)四肢無力、手持物不穩(wěn)，行走困難、容易跌倒，大小便無力，四肢肌肉萎縮等頸脊髓損害表現(xiàn)；嚴重者可出現(xiàn)呼吸功能障礙、高位截癱甚至危及生命；④病程長者可出現(xiàn)進行性四肢肌萎縮。

2.1.2 先天畸形性寰樞椎脫位［1，12-13］①無明顯誘因或輕微創(chuàng)傷引發(fā)緩慢加重四肢無力、行走不穩(wěn)、四肢麻木等癥狀，肢體麻木無力可出現(xiàn)在單個肢體或多肢體；②長時間反復(fù)枕頸部疼痛；③緩慢進行性肢體運動感覺障礙和椎體束征，多有下肢肌張力增高、腱反射亢進和病理反射；④常合并短頸畸形、后發(fā)際低、頭頸部活動受限、斜頸等體征，若合并arnold-chiari畸形，則可出現(xiàn)共濟失調(diào)等小腦損害癥狀。

2.1.3 病理性寰樞椎脫位［14］寰樞椎結(jié)核破壞寰椎側(cè)塊后常引起寰樞椎失穩(wěn)和脫位。當一側(cè)寰椎側(cè)塊因結(jié)核桿菌破壞而塌陷時，寰樞椎可發(fā)生旋轉(zhuǎn)脫位，主要表現(xiàn)為頸椎疼痛、斜頸等。大部分因寰樞椎腫瘤導(dǎo)致的寰樞椎失穩(wěn)或脫位患者常出現(xiàn)枕部神經(jīng)痛、頸神經(jīng)根痛、枕頸部神經(jīng)痛等，頸部活動時疼痛加劇，常表現(xiàn)為夜間痛和持續(xù)性、進行性疼痛，可伴有斜頸及強迫體位；脊柱不穩(wěn)和脊髓受壓時還可引起受累節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)疼痛；當椎體塌陷時，還會因脊柱肌肉組織麻痹導(dǎo)致脊柱畸形和疼痛加劇。由于顱頸交界區(qū)脊柱椎管緩沖空間大，絕大多數(shù)患者不會出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙，僅個別髓外腫瘤患者會因脊髓和延髓壓迫而出現(xiàn)麻痹、屈伸障礙、膝反射亢進等。當腫瘤擴展至枕骨大孔時可累及齒狀突，出現(xiàn)上、下運動神經(jīng)元聯(lián)合損傷癥狀，包括因斜方肌肌力減弱而出現(xiàn)的斜頸、聽力喪失、眩暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。

2.1.4 自發(fā)性寰樞椎脫位［15］多見于小兒，常繼發(fā)于咽喉部感染，表現(xiàn)為持續(xù)性頸部疼痛、頭部歪斜及活動受限，早期經(jīng)牽引可復(fù)位，但易反復(fù)。

2.2 檢查方法

2.2.1 X線片檢查［16］通常拍攝頸椎張口位、頸椎側(cè)位及頸椎過伸過屈側(cè)位X線片。

2.2.1.1 頸椎張口位觀察齒狀突的形態(tài)及其與寰椎側(cè)塊的關(guān)系，以及是否存在寰樞椎骨折、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位。

2.2.1.2 頸椎側(cè)位主要觀察寰樞椎是否存在骨折、是否有前后脫位以及寰樞椎的前后位置關(guān)系。主要測量指標包括：①ADI，即寰椎前結(jié)節(jié)后緣與齒狀突前的間隙，正常成人ADI＜3 mm，過屈過伸時無變化；小兒＜4 mm，過屈過伸時差值＜1 mm，若ADI超過5 mm則考慮為寰樞椎脫位。②SAC，即樞椎齒狀突后緣與寰樞椎后弓前緣之間的距離，18 mm以上者不產(chǎn)生脊髓受壓癥狀，14～17 mm者有脊髓受壓的可能，13 mm以下可出現(xiàn)脊髓受壓癥狀。

2.2.1.3 頸椎過伸過屈側(cè)位觀察頸椎過伸過屈運動過程中寰樞椎位置變化情況，明確是否存在寰樞椎脫位，以及脫位是否可復(fù)位，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)；測量寰樞椎II，II=（A-B）/A× 100%，其中頸椎過伸側(cè)位測量樞椎椎體后緣至寰椎后弓前緣的距離為最大徑A，過屈側(cè)位測量上述距離為最小徑B，II＞30%有脊髓壓迫癥狀，＞40%時有手術(shù)指征。

2.2.2 CT掃描及三維重建［16-17］觀察寰樞椎結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，評估是否存在病理性病變、骨折、先天性骨組織解剖結(jié)構(gòu)異常，了解寰樞椎脫位方式和程度及脊髓受壓情況等，還可結(jié)合現(xiàn)代快速成型技術(shù)進行體外模擬手術(shù)。

2.2.3 MRI掃描［16-18］清晰觀察寰樞椎區(qū)域是否存在病理性變化，明確頸脊髓受壓形態(tài)、位置、程度、范圍及脊髓信號異常與否；測量脊髓受壓指數(shù)以判斷脊髓受壓情況；判斷術(shù)后脊髓壓迫解除的情況。其中脊髓受壓指數(shù)=（擬正常頸髓矢徑-最窄段頸髓矢徑）/擬正常頸髓矢徑，而擬正常頸髓矢徑=（受壓上端正常矢徑+受壓下端正常矢徑）/2。

3 寰樞椎脫位的治療

3.1 后路手術(shù)

3.1.1 后路鋼絲固定技術(shù)主要包括Gallie固定融合術(shù)和Brooks固定術(shù)［19-21］。前者可提供良好的屈伸穩(wěn)定性，但旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性非常有限，且術(shù)中要求鋼絲通過椎板下，操作過程中有損傷硬膜囊或脊髓的可能，寰樞椎后部結(jié)構(gòu)骨折、需行寰樞椎后路減壓以及存在明顯骨質(zhì)疏松的患者不能使用該方法。Brooks固定術(shù)是將兩塊獨立的自體髂骨植骨塊置于寰樞椎之間，較之Gallie固定術(shù)能提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，屈伸穩(wěn)定性相當，其不足之處在于鋼纜需要從兩側(cè)通過寰樞椎椎板下，增加了損傷硬膜囊或脊髓的可能性。目前上述兩種鋼絲固定術(shù)已很少單獨使用，通常是與其他方法聯(lián)合運用。

3.1.2 寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)Magerl和Seeman［22］描述經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定治療齒狀突骨折的方法。后來各國學(xué)者不僅用該技術(shù)治療創(chuàng)傷性寰樞椎脫位，而且還用來處理包括炎癥、感染、腫瘤、先天畸形及手術(shù)造成的寰樞椎脫位。該技術(shù)的缺點是學(xué)習(xí)曲線陡峭，且存在置釘錯誤導(dǎo)致椎動脈損傷等嚴重并發(fā)癥的風險。

3.1.3 后路椎弓根（側(cè)塊）釘棒/板內(nèi)固定術(shù)1994年，Goel和Laheri［23］首次提出后路寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)，寰椎側(cè)塊螺釘經(jīng)寰椎后弓下緣與寰椎側(cè)塊后緣的移行處直接沿寰椎側(cè)塊矢狀軸置入，主要優(yōu)勢是內(nèi)固定之前不要求寰樞椎復(fù)合體解剖對位，可用于椎動脈解剖變異病例，較經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘固定也更加穩(wěn)定［24］。

近年來，寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)在臨床獲得廣泛應(yīng)用，其具有進釘角度小、可直視下進行、操作易于Magerl螺釘技術(shù)等優(yōu)點。由于進釘點位于后弓后緣表面，可采用樞椎側(cè)塊作為定位標志，因此無須顯露寰椎后弓下方、樞椎峽部上方及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)后方靜脈叢，因而使寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方神經(jīng)血管叢得以保留，避免了對樞椎神經(jīng)根和靜脈叢的分離和損傷；其釘?shù)篱L度也較后路寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)的釘?shù)篱L，螺釘與骨接觸界面較后者大，具有可靠的三維穩(wěn)定性，固定更加牢靠（圖1，2）［25-27］。

3.2 前路手術(shù)

3.2.1 經(jīng)口咽前路減壓技術(shù)傳統(tǒng)經(jīng)口齒狀突磨除術(shù)，即“前減壓”手術(shù)的目的在于解除局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及變性韌帶、纖維結(jié)構(gòu)對延髓和高頸段脊髓的壓迫。手術(shù)可對壓迫脊髓甚至延髓的齒狀突直接切除減壓，但此類手術(shù)是在一個污染的環(huán)境下完成的；術(shù)中鼻竇、內(nèi)耳道的分泌物會遷移至術(shù)區(qū)，手術(shù)風險較大；術(shù)后可能出現(xiàn)構(gòu)音障礙，嚴重者需氣管切開。同時，由于寰椎前弓或寰椎與樞椎間的固定軸被磨除，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差；對于脫位嚴重的患者而言，椎管內(nèi)空間相當狹小，若前路手術(shù)切除較大的致壓物，尤其是在游離齒狀突時，內(nèi)側(cè)韌帶與硬膜相連可能造成腦脊液漏，甚至有脊髓損傷的風險。

3.2.2 前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)突螺釘固定術(shù)前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)中可直接觀察寰樞椎的旋轉(zhuǎn)與移位，螺釘由內(nèi)向外的走行避免了穿入椎管、損傷脊髓的風險；前路減壓與重建一次性完成，可減少手術(shù)次數(shù)，避免術(shù)中翻身造成脊髓損傷的可能［28］；但需準確掌握螺釘進針點和進針角度，同時要求置釘前復(fù)位良好，如復(fù)位不佳則置釘困難。

3.2.3 經(jīng)口咽前路復(fù)位鋼板固定技術(shù)由于寰樞椎脫位常伴有寰樞椎間瘢痕或骨痂增生，即使予以足夠松解，復(fù)位也仍有一定困難。尹慶水等［29］發(fā)明經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）系統(tǒng)，該系統(tǒng)由中央設(shè)有開槽的蝶形鋼板、固定在樞椎椎體上的臨時復(fù)位螺釘以及特制的復(fù)位鉗構(gòu)成，三者配合使用即可實現(xiàn)寰椎的向上、向后復(fù)位。目前該鋼板已發(fā)展到第三代產(chǎn)品，其螺釘孔配有萬向鎖定設(shè)計，樞椎螺釘可采用逆向椎弓根螺釘技術(shù)，從而獲得與寰樞椎后路椎弓根釘棒系統(tǒng)大致相同的力學(xué)性能［6］。與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，TARP技術(shù)具有“一個切口、一個體位、一次性完成手術(shù)”的治療優(yōu)勢，對于難復(fù)型寰樞椎脫位療效顯著（圖3，4）。

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R684.7，R687.32

A

1674-666X（2015）02-118-06

2015-01-15；

2015-02-20）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.010

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