基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析推拿治療乳腺增生癥腧穴配伍規(guī)律＊

張 玉，楊新春，張永嘉，孫文杰，趙瑞華

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 北京 100053）

乳腺增生癥是乳腺正常發(fā)育和退化過(guò)程失常導(dǎo)致的一種良性乳腺疾病[1]，主要表現(xiàn)為乳腺疼痛、結(jié)節(jié)或腫塊，可隨喜怒消長(zhǎng)，部分病人合并乳頭溢液，是臨床常見(jiàn)病，且病情易于反復(fù)。屬中醫(yī)“乳癖”范疇，人群患病率為22.38%，好發(fā)于20-50 歲的青中年女性[2]。隨著社會(huì)工作及生活壓力的增加，發(fā)病率逐年升高。乳腺增生癥長(zhǎng)期影響患者的生活質(zhì)量，部分囊性增生有癌變風(fēng)險(xiǎn)，惡變率為2%-5%[3]。西醫(yī)對(duì)于乳腺增生癥患者多采用心理疏導(dǎo)及改變生活習(xí)慣的治療方案，部分使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑或手術(shù)治療，但激素治療可導(dǎo)致患者月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)。且本病常有術(shù)后再發(fā)的特點(diǎn)，多處及反復(fù)手術(shù)給患者帶來(lái)軀體損傷和較大的心理影響。推拿治療乳腺增生癥可疏通經(jīng)絡(luò)、活血調(diào)氣、散瘀止痛、調(diào)和陰陽(yáng)，且無(wú)藥物之副作用、針刺之痛苦、手術(shù)之繁瑣，操作性強(qiáng)，在改善乳腺增生癥的臨床癥狀上有較顯著優(yōu)勢(shì)[4-5]。但推拿穴位及經(jīng)絡(luò)選擇不一、操作時(shí)間繁亂復(fù)雜。本研究通過(guò)進(jìn)行頻次分析、穴位關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治鲞M(jìn)而總結(jié)近年來(lái)推拿治療乳腺增生癥穴位配伍規(guī)律，以期為推拿治療乳腺增生癥提供診治思路，對(duì)臨床有所裨益。

1 資料與方法

1.1 建立推拿治療乳腺增生癥穴位配伍數(shù)據(jù)庫(kù)

1.1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed 庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)到目前發(fā)表的推拿治療乳腺增生癥的臨床文獻(xiàn)。

1.1.2 檢索方法

檢索主題詞，其中中文主題詞為“推拿”、“按摩”、“推揉”、“乳癖”、“乳腺增生”、“乳腺增生癥”、“乳腺囊性增生病”，英文檢索詞為“massage”、“knead”、“massage and knead”、“mammary gland of hyperplasia”、“cyclomastopathy”、“cystic hyperplasia of the breast”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：臨床研究為推拿治療乳腺增生??；②研究對(duì)象：乳腺增生病的中醫(yī)或西醫(yī)診斷明確；③干預(yù)手段：?jiǎn)为?dú)推拿或聯(lián)合其他治療方案，且推拿手法符合診療規(guī)定；④推拿選穴處方中腧穴選擇包括經(jīng)穴、奇穴、阿是穴；⑤療效指標(biāo)確切、數(shù)據(jù)真實(shí)、療效具體。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①理論研究、綜述、會(huì)議摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta 分析；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③個(gè)案經(jīng)驗(yàn)類(lèi)報(bào)道；④無(wú)推拿處方的文獻(xiàn)；⑤療效指標(biāo)不明確、數(shù)據(jù)無(wú)公開(kāi)的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6-7]改正文章中不統(tǒng)一的腧穴名稱(chēng)，例如一并將“壓痛點(diǎn)”改為“阿是穴”等，以便保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

兩名研究員協(xié)同提取推拿治療乳腺增生病的穴位數(shù)據(jù)，一名研究人員將文獻(xiàn)腧穴處方錄入“推拿治療乳腺增生癥的近端及遠(yuǎn)端腧穴配伍規(guī)律”數(shù)據(jù)庫(kù)中，另一名研究人員負(fù)責(zé)核驗(yàn)有無(wú)錯(cuò)誤。錄入數(shù)據(jù)庫(kù)的項(xiàng)目主要包括：文章題目、作者、雜志名稱(chēng)、雜志影響因子、醫(yī)治方案、近端選穴、遠(yuǎn)端選穴、療程療效等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

1.5.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則是展現(xiàn)項(xiàng)集（項(xiàng)集：在關(guān)聯(lián)分析中，包含0 個(gè)或多個(gè)項(xiàng)的集合被稱(chēng)為項(xiàng)集）間關(guān)聯(lián)與相關(guān)性的規(guī)則[8]。關(guān)聯(lián)相關(guān)性的強(qiáng)度可以通過(guò)支持度和置信度來(lái)衡量。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析獲得前項(xiàng)及后項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)每個(gè)條目的支持度、置信度篩選推拿治療乳腺增生的關(guān)聯(lián)穴位。支持度為前、后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，支持度越高，說(shuō)明其應(yīng)用價(jià)值越大；置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，置信度越高，說(shuō)明其應(yīng)用可信程度越大。通過(guò)SPSS Modeler18.0 進(jìn)行關(guān)聯(lián)則分析，設(shè)置支持度≥20%，置信度≥10%，兩個(gè)或兩個(gè)以上腧穴之間的使用規(guī)律通過(guò)關(guān)聯(lián)分析可以歸納。

1.5.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)相對(duì)于數(shù)據(jù)挖掘的頻次與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其獨(dú)有的無(wú)標(biāo)度、小世界特征，更能動(dòng)態(tài)地反映核心穴位配伍[9]，目前研究疾病穴位配伍、穴癥相關(guān)等規(guī)律較為廣泛。將1篇文獻(xiàn)中提取出來(lái)的腧穴處方中的每一個(gè)腧穴作為1 個(gè)節(jié)點(diǎn)，2 個(gè)穴位同時(shí)關(guān)聯(lián)，形成1 個(gè)本條腧穴處方中各穴之間相連接的子網(wǎng)絡(luò)。最后將其全部相疊加接連后形成整體腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，最終構(gòu)成推拿治療乳腺增生癥的近端及遠(yuǎn)端腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型。通過(guò)Gephi 0.9.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，將“k-core 層次分析法”作為研究腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)構(gòu)造的方法，選用度值、介數(shù)中心性評(píng)估腧穴重要程度的重要指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入概況

共檢索文獻(xiàn)248 篇，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入91 篇，查重及排除文獻(xiàn)后剩余72篇，將每篇文獻(xiàn)所應(yīng)用的腧穴作為一條穴位處方，共計(jì)72條處方（見(jiàn)圖1）。

圖1 技術(shù)流程圖

2.2 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

在所有處方顯示的腧穴中，近端選穴、遠(yuǎn)端選穴分別以膻中、肝俞使用頻率最高，分別占總腧穴頻次的19.15%、9.80%（見(jiàn)表1）。

表1 近端、遠(yuǎn)端腧穴頻次統(tǒng)計(jì)前4位腧穴

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

2.3.1 近端選穴

將頻次位于前8 位的近端腧穴進(jìn)行歸經(jīng)分析，足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、手太陰肺經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等為主要取穴經(jīng)脈（見(jiàn)表2）。

表2 推拿治療乳腺增生癥近端腧穴歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)分析

2.3.2 遠(yuǎn)端選穴

將頻次位于前17位的腧穴進(jìn)行歸經(jīng)分析，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)是主要取穴經(jīng)脈。從腧穴處方數(shù)據(jù)來(lái)看，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴應(yīng)用頻次最高（119次，占總頻次的29.90%）（見(jiàn)表3）。

表3 推拿治療乳腺增生癥遠(yuǎn)端腧穴歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)分析

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4.1 近端穴位關(guān)聯(lián)

本次分析共48 個(gè)近端穴位處方，近端穴位類(lèi)型28 種，設(shè)置支持度≥20%，置信度≥10%，二階關(guān)聯(lián)規(guī)則共有4 個(gè)。其中近端腧穴組合支持度最高的為乳根-膻中，該組合支持度為64.58%，說(shuō)明在納入的所有處方中，同時(shí)選取了乳根和膻中的處方至少占64.58%；置信度為24%，說(shuō)明在所有包含乳根的推拿處方中，會(huì)同時(shí)選取膻中的處方至少占24%（見(jiàn)表4）。

表4 推拿治療乳腺增生癥遠(yuǎn)近端穴位關(guān)聯(lián)

2.4.2 遠(yuǎn)端穴位關(guān)聯(lián)

本次分析共63 個(gè)遠(yuǎn)端穴位處方，遠(yuǎn)端穴位類(lèi)型60 種，設(shè)置支持度≥20%，置信度≥10%，二階關(guān)聯(lián)規(guī)則共有3 個(gè)。其中遠(yuǎn)端腧穴組合支持度最高的為脾俞-肝俞，該組合支持度為30.16%，說(shuō)明所有處方中，同時(shí)納入了脾俞和肝俞的處方至少有30.16%；置信度為15.46%，表明在所有包含脾俞的穴位處方中，同時(shí)選擇肝俞的處方至少占15.46%（表5）。

表5 推拿治療乳腺增生癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)端穴位關(guān)聯(lián)

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)k-core層次分析

2.5.1 近端穴位k-core層次分析

將數(shù)據(jù)庫(kù)錄入Gephi 后，進(jìn)行拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)中的“kcore 層次分析”，在提取的48 條有效腧穴處方當(dāng)中，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失時(shí)k-core 濾波值為9，故該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為8-core，涉及近端核心穴位共9 個(gè)：膻中、乳根、期門(mén)、神封、氣戶(hù)、華蓋、庫(kù)房、大包、俞府（圖2）。

圖2 推拿治療乳腺增生癥近端選穴處方中k-core≥9的核心腧穴

2.5.2 遠(yuǎn)端穴位k-core層次分析

將數(shù)據(jù)庫(kù)轉(zhuǎn)入Gephi后，以拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)中的“k-core層次分析”，在選取的61條有效腧穴處方當(dāng)中，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失時(shí)k-core濾波值為18，因此該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為17-core，涉及遠(yuǎn)端核心穴位共18個(gè)：肝俞、肩井、足三里、三陰交、脾俞、內(nèi)關(guān)、太沖、風(fēng)池、胃俞、厥陰俞、腎俞、天宗、天樞、氣海、中脘、膈俞、合谷、曲池（圖3）。

圖3 推拿治療乳腺增生癥遠(yuǎn)端選穴處方中k-core≥18的核心腧穴

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的核心腧穴節(jié)點(diǎn)分析

節(jié)點(diǎn)的度值就是與其他穴位相連的穴位的個(gè)數(shù)。度值越大，表明與之相匹配的穴數(shù)越多，相配能力越強(qiáng)，在臨床治療中越值得推廣應(yīng)用。介數(shù)中心性反映了一個(gè)節(jié)點(diǎn)與其他節(jié)點(diǎn)之間的距離和重要性。介數(shù)中心性值越大，節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的影響力越大。

乳腺近端選穴中膻中和乳根度值最高，表明膻中、乳根與其他腧穴配伍最多，配伍能力最強(qiáng)，乳根的介數(shù)中心性最高，說(shuō)明其在所有穴位中影響力最大（圖4）。

圖4 推拿治療乳腺增生癥的近端穴位核心腧穴分析

遠(yuǎn)端選穴中肝俞度值最高，與其他腧穴配伍最多，配伍能力最強(qiáng)；肝俞介數(shù)中心性最高，在所有穴位中影響力最大（圖5）。

圖5 推拿治療乳腺增生癥的遠(yuǎn)端穴位前10位核心腧穴分析

3 討論

推拿是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，通過(guò)手法作用于體表，以持續(xù)滲透的力對(duì)其進(jìn)行刺激，以疏通經(jīng)脈、理筋整復(fù)、行氣活血、蠲邪扶正。西醫(yī)認(rèn)為乳腺增生癥是由于血液雌孕激素水平及其受體失常導(dǎo)致的內(nèi)分泌失調(diào)[10]。歷代醫(yī)家多認(rèn)為其病機(jī)為肝郁氣滯，脾腎虧虛，沖任氣血失調(diào)久而蘊(yùn)結(jié)為乳核，治宜疏肝理氣、補(bǔ)腎健脾、散結(jié)化瘀。通過(guò)推揉體表穴位、經(jīng)絡(luò)，松解乳房基底部與胸肌筋膜的粘連，使乳房組織疏松，血液循環(huán)改善，乳絡(luò)得通、疼痛得緩，進(jìn)而達(dá)到改善內(nèi)分泌紊亂等作用。

從選穴頻次方面分析，推拿治療乳腺近端穴位中膻中、乳根、屋翳、期門(mén)為出現(xiàn)頻次前四位腧穴。膻中為宗氣聚會(huì)之處，八會(huì)穴之氣會(huì)，能開(kāi)胸間之結(jié)氣，活血通絡(luò)以止痛；乳房屬胃，乳根、屋翳屬多氣多血之足陽(yáng)明胃經(jīng)，可疏通乳絡(luò)、活血散癖。膻中、乳根、屋翳所在深部屬胸大肌，通過(guò)點(diǎn)揉穴位，松解胸大肌，可有效緩解疼痛。遠(yuǎn)端選穴中腧穴頻次前四位依次為肝俞、肩井、足三里、脾俞（足三里和脾俞頻次相等）。按揉肝俞、足三里、脾俞可疏肝健脾，益氣調(diào)血。《百癥賦》中言“肩井癰痛而極效”，點(diǎn)按肩井可疏肝利膽，散結(jié)止痛。經(jīng)絡(luò)之氣充盈，氣能行津，則乳絡(luò)通；若氣虛則推動(dòng)無(wú)力，氣滯則氣化受阻，進(jìn)而形成乳癖，故選取足三里健脾和胃，益氣養(yǎng)血以促進(jìn)乳絡(luò)通暢[11]。近端選穴所在經(jīng)絡(luò)以足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、手太陰肺經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等為主要取穴經(jīng)脈，遠(yuǎn)端穴位所在經(jīng)絡(luò)以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)為主要取穴經(jīng)脈。足陽(yáng)明胃經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，調(diào)暢陽(yáng)明經(jīng)脈的之氣血，氣血運(yùn)行通暢則乳絡(luò)得通氣血；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)屬一身之藩籬，可振奮陽(yáng)氣?！饵S帝外經(jīng)·考訂經(jīng)脈篇》云：“蓋膀胱為腎之表，故系連于腎，通腎中命門(mén)之氣?！蓖ㄟ^(guò)推拿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，亦可溫煦腎氣，調(diào)補(bǔ)沖任，使氣血相和，乳絡(luò)自通。女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆可耗傷陰血，使機(jī)體處于血不足而氣有余的狀態(tài)。而足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈相通，疏肝養(yǎng)血以調(diào)補(bǔ)沖任，以此調(diào)理乳房近端氣血，疏導(dǎo)乳絡(luò)[12]。手太陰肺經(jīng)經(jīng)過(guò)乳房?jī)?nèi)側(cè)緣，肺主一身之氣，為氣之主，可以通調(diào)全身及乳腺近端氣機(jī)，治療乳腺疾病[13]。乳房外屬足少陰膽經(jīng)，膽氣得疏，肝膽相表里，肝氣疏泄得當(dāng)，結(jié)者開(kāi)散、堅(jiān)者可軟。

通過(guò)對(duì)推拿治療乳腺增生癥的穴位進(jìn)行配伍關(guān)聯(lián)，得出近端、遠(yuǎn)端穴位二階關(guān)聯(lián)規(guī)則中配伍最強(qiáng)的腧穴為乳根-膻中、脾俞-肝俞。《針灸甲乙經(jīng)》：“胸乳下滿(mǎn)痛，膺腫，乳根主之?！彪校辖怪畾?，此為中央。此二穴正是“病癥所在，主治所及”，都有胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)的分支，推揉此穴可舒緩神經(jīng)，減輕乳房疼痛。肝俞為肝之背俞穴，肝氣郁結(jié)者此處推拿多有酸脹疼痛之感，而脾俞可健脾化痰，兩穴配合，調(diào)木解脾土之困，肝脾相和，故推拿肝俞、脾俞有疏肝理氣、化痰散結(jié)、疏通乳絡(luò)之功。肝俞、脾俞主要受胸8、9、10 的皮部神經(jīng)支配[14]，推拿可激發(fā)神經(jīng)調(diào)節(jié)，緩解脅肋疼痛。

本研究通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析推拿治療乳腺增生癥，發(fā)現(xiàn)近端選穴核心穴位為膻中、乳根、期門(mén)、神封、氣戶(hù)、華蓋、庫(kù)房、大包、俞府共9 個(gè)。華蓋隸屬任脈，穴當(dāng)前胸，與肺相關(guān)，可寬胸理氣，消腫散結(jié)；乳頭屬肝，期門(mén)乃足厥陰肝經(jīng)之募穴，功擅疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)，化滯消腫；足陽(yáng)明胃經(jīng)之氣戶(hù)、庫(kù)房調(diào)節(jié)近端氣血；大包穴為脾之大絡(luò)，脾胃為后天之本，有寬胸利脅、通絡(luò)止痛、健脾益氣之用，俾升降復(fù)常，氣血條達(dá)，則疾自向愈；遠(yuǎn)端選穴處方中前10位核心腧穴為肝俞、肩井、脾俞、足三里、三陰交、太沖、腎俞、天宗、膈俞、胃俞。按揉背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之肝俞、脾俞、胃俞、腎俞使肝氣得疏，脾腎得養(yǎng)，氣旺而血行；膈俞乃八會(huì)穴之血會(huì)，以寬胸理氣降逆、活血通脈見(jiàn)長(zhǎng)，聯(lián)合腹部足陽(yáng)明胃經(jīng)之天樞、任脈之氣海、中脘等溫運(yùn)中焦、疏肝和胃，前后配穴，使肝脾調(diào)和、升降有序；天宗穴在肩胛岡下窩正中，屬胸大肌的拮抗肌-岡上肌，放松乳房胸大肌時(shí)需要兼顧其拮抗肌，雙向調(diào)節(jié)肌肉，有調(diào)氣通絡(luò)、活血舒筋止痛之力。肩井穴屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，位于大椎與肩峰端連線(xiàn)的中點(diǎn)之上，足少陽(yáng)經(jīng)循行“循胸，過(guò)季脅”，手足少陽(yáng)、足陽(yáng)明以及陽(yáng)維各經(jīng)交錯(cuò)于此，經(jīng)氣四通八達(dá)，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血[15]。近端、遠(yuǎn)端選穴涉及足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)，肝經(jīng)布胸脅繞乳頭而行、脾經(jīng)行乳外布胸脅，胃經(jīng)自缺盆行貫乳中，腎經(jīng)上貫肝膈而與乳聯(lián)，任脈為陰脈之海，以穴調(diào)經(jīng)，益氣行血，陰平而陽(yáng)秘，自然壅者易通、郁者暢達(dá)。通過(guò)點(diǎn)按穴位、推拿經(jīng)絡(luò)減輕患者胸悶、乳房脹痛等癥狀，調(diào)暢情志，促進(jìn)乳房血液循環(huán)，最終使增生的乳腺組織逐漸吸收與消散[16]。

綜上所述，推拿作為中醫(yī)特色適宜技術(shù)，在治療乳腺增生癥中通過(guò)按揉近端、遠(yuǎn)端腧穴，遠(yuǎn)近相配，可溝通肝膽脾胃諸經(jīng)，疏經(jīng)活絡(luò)、行氣運(yùn)血、調(diào)節(jié)情緒、緩解疼痛。本研究通過(guò)頻次分析、穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治隹偨Y(jié)近年來(lái)推拿治療乳腺增生癥近端及遠(yuǎn)端的核心腧穴和配伍規(guī)律，未來(lái)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、提高文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)一步細(xì)化分析，以期為推拿治療乳腺增生癥提供更有力的證據(jù)。